B超引導(dǎo)后路頸內(nèi)穿刺在輸液港置入中的應(yīng)用

倪小鋒 張明 丁耘峰 吳萬(wàn)波 王戰(zhàn)偉

[摘要]?目的?探討B(tài)超引導(dǎo)下經(jīng)后路頸內(nèi)靜脈穿刺置管行輸液港置入手術(shù)在臨床中的應(yīng)用與效果。方法?選取2020年3月至2021年12月在湖州市中心醫(yī)院擬行完全植入式靜脈輸液港（totally?implantable?venous?access?port，TIVAP）手術(shù)的患者84例，隨機(jī)分為三組：A組（n=28）在B超引導(dǎo)下經(jīng)后路頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP；B組（n=28）同A組但改行中路頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP；C組（n=28）采用盲穿法行中路頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP。所有患者的操作均由同一醫(yī)療組技術(shù)熟練經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生完成。記錄頸內(nèi)靜脈一次性穿刺成功率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)操作時(shí)間等指標(biāo)。結(jié)果?頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP手術(shù)操作過(guò)程中采用B超引導(dǎo)較盲穿法一次性穿刺成功率高，手術(shù)時(shí)間短，且手術(shù)并發(fā)癥少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；后路較中路手術(shù)用時(shí)短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論?B超引導(dǎo)下后路頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP具有操作簡(jiǎn)便、安全性高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，且易于初學(xué)者學(xué)習(xí)掌握，是一種有效且實(shí)用的頸內(nèi)置管方法。

[關(guān)鍵詞]?頸內(nèi)穿刺；輸液港；后路穿刺；超聲引導(dǎo)

[中圖分類號(hào)]?R653；R737??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.013

Application?of?B-ultrasound-guided?posterior?internal?jugular?vein?catheterization?in?infusion?port

NI?Xiaofeng，?ZHANG?Ming，?DING?Yunfeng，?WU?Wanbo，?WANG?Zhanwei

Department?of?Breast?Surgery，?Huzhou?Central?Hospital，?Huzhou?313000，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?clinical?application?and?effect?of?B-ultrasound-guided?posterior?internal?jugular?vein?catheterization?in?infusion?port.?Methods?A?total?of?84?patients?with?totally?implantable?venous?access?port?（TIVAP）?in?Huzhou?Central?Hospital?were?randomly?divided?into?three?groups?from?March?2020?to?December?2021.?Group?A?（n=28）?was?placed?in?the?infusion?port?through?posterior?internal?jugular?vein?puncture?under?the?guidance?of?B-ultrasound，?while?group?B?（n=28）?was?the?same?as?group?A，?but?changed?to?middle?internal?jugular?vein?puncture?and?port?placement，?In?group?C?（n=28），?the?middle?internal?jugular?vein?puncture?was?performed?by?blind?puncture.?All?patients?were?completed?by?experienced?surgeons?in?the?same?medical?group.?The?success?rate?of?one-time?internal?jugular?vein?puncture，?the?incidence?of?surgical?complications?and?the?operation?time?were?recorded.?Results?Compared?with?blind?puncture，?the?one-time?puncture?success?rate?of?internal?jugular?vein?puncture?under?the?guidance?of?B-ultrasound?was?higher，?the?operation?time?was?shorter，?and?the?complications?were?less，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P<0.05）.?The?operation?time?of?posterior?approach?was?shorter?than?that?of?middle?approach，?and?the?difference?was?statistically?significant?（P

[Key?words]?Internal?jugular?vein?catheterization;?Infusion?port;?Posterior?puncture;?Ultrasound?guidance

完全植入式靜脈輸液港（totally?implantable?venous?access?port，TIVAP）因完全植入皮膚下，具有可長(zhǎng)期留置于患者體內(nèi)的優(yōu)點(diǎn)，在腫瘤化療中的應(yīng)用廣泛。近年來(lái)，隨著超聲可視化技術(shù)的普及，B超引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP也越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的認(rèn)可[1-3]。如何提高一次性穿刺成功率，減少穿刺并發(fā)癥是值得關(guān)注的問(wèn)題，目前多數(shù)臨床醫(yī)生行輸液港置入操作時(shí)采用中路穿刺置管，少有研究報(bào)道經(jīng)后路平面內(nèi)穿刺置港。筆者結(jié)合湖州市中心醫(yī)院84例行靜脈輸液港置入術(shù)患者的臨床資料，通過(guò)比較分析B超引導(dǎo)的優(yōu)勢(shì)及手術(shù)操作路徑的差異，探討B(tài)超引導(dǎo)下經(jīng)后路平面內(nèi)穿刺置港手術(shù)在臨床中的實(shí)際應(yīng)用效果。

1??資料與方法

1.1??一般資料

選取2020年3月至2021年12月在湖州市中心醫(yī)院乳腺外科擬行TIVAP的患者84例，隨機(jī)分成三組：A組在B超引導(dǎo)下經(jīng)后路頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP；B組在B超引導(dǎo)下經(jīng)中路頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP；C組為盲穿經(jīng)驗(yàn)法行中路頸內(nèi)靜脈穿刺置入TIVAP?；颊吣挲g28～69歲，均為女性。三組患者的年齡（F=0.65，P=0.52）、體質(zhì)量（F=1.88，P=0.16）、身高（F=0.12，P=0.89）、體質(zhì)量指數(shù)（body?mass?index，BMI）（F=1.20，P=0.31）等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。術(shù)前排除嚴(yán)重凝血功能異常者、血栓形成患者、右側(cè)頸部腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大或占位者、左側(cè)穿刺患者、穿刺部位感染或局部放療后患者。本研究經(jīng)湖州市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20210671），患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

1.2??方法

1.2.1??設(shè)備和材料??采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的巴德耐高壓輸液港型中心靜脈導(dǎo)管及附件（包含14G穿刺針、輸液港座、導(dǎo)管、導(dǎo)絲、2枚導(dǎo)管鎖、隧道針、10ml注射器、2個(gè)無(wú)損傷針頭及無(wú)損傷蝶翼針）；索諾聲（SonoSite）彩色多普勒超聲診斷儀；德國(guó)西門(mén)子公司Cios?Fusion?C型臂X線機(jī)。

1.2.2??操作方法??操作醫(yī)生為湖州市中心醫(yī)院乳腺外科5名有輸液港置入資質(zhì)的外科醫(yī)生。①術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能、胸部CT、頸內(nèi)B超等檢查，排除血栓、血管畸形情況。②術(shù)中常規(guī)行心電監(jiān)測(cè)、氧合監(jiān)測(cè)。③患者去枕平臥，頭低腳高（頭低10°～15°，Trendelenburg體位），面部偏向左側(cè)；手術(shù)操作由同一組技術(shù)熟練經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生完成。④術(shù)前體表定位胸鎖乳突肌內(nèi)、外緣及三角間隙，操作者位于患者頭部右側(cè)。⑤A組患者經(jīng)三角間隙頂點(diǎn)與胸鎖乳突肌外緣做水平連線，以二者交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，避開(kāi)頸外側(cè)淺靜脈。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因10ml行穿刺部位、導(dǎo)管隧道及輸液港囊袋位置麻醉。無(wú)菌保護(hù)套套置后，將超聲探頭垂直頸內(nèi)血管走行調(diào)整至穿刺適宜位置，經(jīng)定位穿刺點(diǎn)行超聲引導(dǎo)平面內(nèi)穿刺；B組患者以三角間隙頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備同A組，B超探頭中點(diǎn)定位于頸內(nèi)靜脈，針管垂直探頭，沿頸內(nèi)靜脈走行，與冠狀面呈30°進(jìn)針；C組以頸內(nèi)動(dòng)脈外緣側(cè)約1cm平行甲狀軟骨交點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，針與皮膚表面呈30°，針尖指向右側(cè)乳頭，保持負(fù)壓，盲穿進(jìn)針。⑥三組穿刺回抽暗紅色血液順暢后，置入導(dǎo)絲，引導(dǎo)鞘管后，置入輸液港導(dǎo)管。⑦C臂機(jī)術(shù)中攝片，確定導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界中下1/3[4]。⑧制作囊袋，建立皮下隧道，連接導(dǎo)管與港座并置入囊袋。⑨間斷皮下，連續(xù)皮內(nèi)縫合包扎。⑩無(wú)損傷蝶形針經(jīng)胸壁皮膚穿刺留置，回抽及注射通暢，正壓封管。

1.3??觀察指標(biāo)

由另一名醫(yī)生觀察并記錄三組患者的一次性穿刺成功率、一次性導(dǎo)絲置入成功率、手術(shù)操作時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及發(fā)生率等。

1.4??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS?19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2??結(jié)果

2.1??三組患者的一般資料及觀察指標(biāo)比較

兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。與C組比較，A、B組的一次性穿刺成功率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為χ2=6.49，P=0.011；χ2=4.38，P=0.036），A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.35，P=0.553）。三組的一次性導(dǎo)絲置入成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.17，P=0.198）。手術(shù)時(shí)間A、B組較C組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為z=5.82，P=0.000；z=4.93，P=0.000），且A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z=2.57，P=0.010），見(jiàn)表2。

2.2??三組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較

A組術(shù)后局部感染1例，保守治療無(wú)效取出港體，術(shù)后導(dǎo)管附壁血栓1例；B組術(shù)中出現(xiàn)1例誤穿動(dòng)脈，局部加壓后好轉(zhuǎn)，術(shù)后出現(xiàn)1例導(dǎo)管附壁血栓；C組術(shù)中出現(xiàn)4例誤穿動(dòng)脈，術(shù)后出現(xiàn)2例穿刺點(diǎn)局部血腫，1例導(dǎo)管附壁血栓，1例港體局部外露，細(xì)菌培養(yǎng)陰性后，予以局部清創(chuàng)縫合后成功保留。A、B組并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P=1.000），A、B組與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別為χ2=4.38，P=0.036；χ2=4.38，P=0.036），見(jiàn)表2。

3??討論

輸液港是一種完全植入式輸液裝置，有并發(fā)癥少、患者舒適度高等優(yōu)點(diǎn)[5-6]，國(guó)外多中心研究報(bào)道也證實(shí)輸液港在癌癥化療中的安全性更高[7]。目前TIVAP主要通過(guò)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、上臂靜脈通路置入，與后兩種路徑相比，右側(cè)頸內(nèi)靜脈因其走行較直，導(dǎo)管錯(cuò)位率低，是筆者所在中心常用的置管通路。但頸內(nèi)穿刺路徑有多種方式，常見(jiàn)的以右側(cè)頸內(nèi)靜脈中路穿刺為主。近年來(lái)，隨著超聲引導(dǎo)的使用，穿刺成功率明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率降低[8]。但中路穿刺僅能看見(jiàn)針尖，不能很好地顯示針道及進(jìn)針?lè)较蛏系念i部血管，對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)較難[9]。筆者中心通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在輸液港置入術(shù)中經(jīng)胸鎖乳突肌外緣（后路）做平面內(nèi)穿刺置管行輸液港置入方法可行，操作過(guò)程不僅可全程顯示穿刺進(jìn)針針道，且頸內(nèi)動(dòng)靜脈解剖位置也十分清晰，便于初學(xué)者學(xué)習(xí)掌握，且此方法不增加患者術(shù)后并發(fā)癥（圖1）。

本研究對(duì)比分析三種輸液港置入術(shù)頸內(nèi)置管的方式，結(jié)果在一次性穿刺成功率、平均手術(shù)時(shí)間、穿刺并發(fā)癥方面，經(jīng)B超引導(dǎo)下穿刺明顯優(yōu)于盲穿，進(jìn)一步證實(shí)超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。在可視化超聲引導(dǎo)下，操作者能準(zhǔn)確定位頸內(nèi)靜脈位置、進(jìn)針深淺，提高穿刺成功率，減少穿刺時(shí)間，并明顯降低誤穿等并發(fā)癥的發(fā)生率[10-12]。盲穿法根據(jù)人體體表標(biāo)志穿刺，因患者體形差異，導(dǎo)致術(shù)中誤穿、血腫等并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，手術(shù)時(shí)間也明顯延長(zhǎng)[13]。經(jīng)后路平面內(nèi)穿刺較中路穿刺在一次性成功率和術(shù)后并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)時(shí)間縮短，分析可能原因：①平面內(nèi)穿刺能完整顯示穿刺針與頸內(nèi)靜脈及其旁頸內(nèi)動(dòng)脈，包括穿刺的深度及進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的角度，操作更加簡(jiǎn)便，操作時(shí)術(shù)者更有信心。②本研究中B組1例誤穿動(dòng)脈，該患者頸內(nèi)直徑小，約3mm，而中路穿刺在頸內(nèi)靜脈偏細(xì)的患者中，因進(jìn)針角度與動(dòng)靜脈關(guān)系模糊，極易發(fā)生誤穿動(dòng)脈或首次穿刺失敗的可能。中路為平面外穿刺，操作者不能完整看到針道與動(dòng)靜脈位置關(guān)系，進(jìn)針精確度不夠，與相關(guān)研究報(bào)道一致[14-15]。③中路進(jìn)針以胸鎖乳突肌上小三角頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，相對(duì)于因部分患者頸部瘦長(zhǎng)、穿刺點(diǎn)需避開(kāi)頸外靜脈、頸內(nèi)動(dòng)靜脈

位置走行等因素[16-17]，后路穿刺點(diǎn)可適當(dāng)下調(diào)，且后路穿刺點(diǎn)更靠外側(cè)，這在建立皮下隧道時(shí)更加便于術(shù)者操作。此外，后路穿刺導(dǎo)管連接輸液港后在頸部導(dǎo)管走行更加自然，不易引起導(dǎo)管折疊，術(shù)后患者頸部活動(dòng)舒適感更佳，但本研究樣本較少，需增加樣本量，進(jìn)一步研究。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)穿刺植入TIVAP結(jié)果明顯優(yōu)于盲穿，而后路平面內(nèi)穿刺對(duì)比中路穿刺，兩者在穿刺成功率、術(shù)后并發(fā)癥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在手術(shù)時(shí)間方面，后路平面內(nèi)穿刺較快，因其能在同一平面顯示穿刺針道及頸內(nèi)動(dòng)靜脈解剖關(guān)系，易于初學(xué)者掌握，是一種實(shí)用且值得推廣的技術(shù)。

[參考文獻(xiàn)][1] 王湘川，?李燕，?甘參，?等.?超聲引導(dǎo)在頸內(nèi)靜脈置管中的應(yīng)用價(jià)值[J].?醫(yī)學(xué)臨床研究，?2016，?33（2）：?268–270.

[6] RYAN?C，?HESSELGREAVES?H，?WU?O，?et?al.?Patient?acceptability?of?three?different?central?venous?access?devices?for?the?delivery?of?systemic?anticancer?therapy：?A?qualitative?study[J].?BMJ?Open，?2019，?9（7）：?e026077.

[14] MIAO?S，?WANG?X，?ZOU?L，?et?al.?Safety?and?efficacy?of?the?oblique-axis?plane?in?ultrasound-guided?internal?jugular?vein?puncture：?A?Meta-analysis[J].?Journal?of?International?Medical?Research，?2018，?46（7）：?2587–2594.