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    宮頸子宮內(nèi)膜異位癥2例臨床分析并文獻復習

    2023-08-11 11:32:54張淑清程兵付姚群付熙
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2023年21期
    關(guān)鍵詞:異常子宮出血子宮內(nèi)膜異位癥

    張淑清 程兵 付姚群 付熙

    [摘要]?子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMT)是常見的婦科良性疾病之一,子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮頸稱為宮頸EMT。EMT常見于盆腔,累及宮頸和陰道的情況罕見。宮頸EMT發(fā)病率極低,且發(fā)病機制尚不明確,同時缺乏典型臨床癥狀,故臨床診斷存在一定困難?,F(xiàn)報道2例因?qū)m頸EMT引起大量陰道出血的病例,總結(jié)其臨床表現(xiàn)、診斷、治療策略及隨訪情況,旨在為宮頸EMT的臨床診治提供新思路。

    [關(guān)鍵詞]?子宮內(nèi)膜異位癥;宮頸EMT;異常子宮出血

    [中圖分類號]?R711.71??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.031

    據(jù)報道,全球約有1.9億子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMT)患者[1]。而宮頸EMT是一種罕見的盆腔外EMT,發(fā)病率為0.11%~2.40%,相關(guān)病例報道也較少,臨床常漏診或誤診,多數(shù)病例是在術(shù)中或術(shù)后病理無意中發(fā)現(xiàn)[2]。本文通過對2例宮頸EMT患者的臨床資料進行分析,旨在探討該病的發(fā)病機制、預防、診斷及治療,現(xiàn)報道如下。

    1??病例資料

    病例1:女,41歲,因“突發(fā)陰道出血4d”就診,患者4d前于月經(jīng)間期無明顯誘因突發(fā)陰道出血,量約50ml,有凝血塊,伴下腹痛及肛門墜脹感。婦科查體:宮頸見火山樣改變,宮口可見明顯活動性出血?;颊?008年因“EMT”行腹腔鏡下部分直腸切除術(shù),2019年因“子宮腺肌癥”上曼月樂環(huán);平素月經(jīng)規(guī)則,量少,無痛經(jīng),孕2產(chǎn)1(順產(chǎn)1子,人流1次),現(xiàn)無生育需求。婦科B超檢查提示宮頸后方混合回聲團,大小約75mm×57mm;盆腔磁共振成像(magnetic?resonance?imaging,MRI)示:①宮頸后部異常信號影,未除外肌瘤伴變性出血;②子宮改變,考慮子宮腺肌癥并多發(fā)腺肌瘤可能;③子宮左側(cè)點狀異常信號影,考慮EMT,見圖1。予宮腔鏡檢查+分段診刮+宮頸活檢+取環(huán)術(shù),鉗夾宮頸病灶活檢病理示:游離宮頸組織黏膜慢性炎癥伴出血壞死(圖2)。與患者溝通后遂行宮頸后唇組織切除+宮頸錐切術(shù)+宮頸成形術(shù),術(shù)中見囊腔7點處有巧克力樣液體流出,術(shù)后病理示:①宮頸EMT;納氏囊腫;免疫組化:Ki-67?10%,P16(斑駁+)。②游離宮頸組織黏膜慢性炎癥(圖3)?;颊咝g(shù)后一般情況良好,無陰道出血,予口服地諾孕素藥物治療3個月后上曼月樂環(huán)。

    宮頸后部斑片狀異常信號影,信號不均勻,大小約18mm×?17mm×17mm,邊界尚清(藍色箭頭);子宮形態(tài)增大,大小約74mm×63mm×78mm,子宮肌層增厚、信號不均勻,以子宮后壁肌層增厚明顯,子宮肌層內(nèi)見多個類圓形異常信號影,大者位于子宮后壁肌層,大小約32mm×23mm×28mm,內(nèi)信號不均勻(橙色箭頭)

    病例2:女,30歲,因“陰道出血1d”就診,患者1d前于月經(jīng)干凈后無明顯誘因出現(xiàn)陰道出血,濕透2條成人紙尿褲,色鮮紅,伴下腹部隱痛,陰道塞紗止血后就診。婦科查體:宮頸下唇膨出,5~7點處可見一大小約1cm×1cm×0.5cm暗黑色結(jié)節(jié),伴糜爛樣改變,觸之無明顯活動性出血。患者2016年行腹腔鏡下闌尾切除+右側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù),2020年因“不孕癥”行宮腔鏡檢查,8月體外受精胚胎移植術(shù)(in?vitro?fertilization?and?embryo?transfer,IVF-ET)受孕失?。黄剿卦陆?jīng)規(guī)則,量中,伴痛經(jīng),患者曾有過同房后出血史,孕1產(chǎn)0(2017年孕14周難免流產(chǎn)一次),后續(xù)有生育需求。予直視下鉗夾宮頸贅生物送檢,病理檢查結(jié)果示宮頸黏膜見EMT伴炎癥壞死滲出(圖4)。活檢后患者陰道出血止,復查婦科B超:宮頸內(nèi)部未見異?;芈暎紤]宮頸子宮內(nèi)膜異位病灶破潰后改變,期待治療5個月后,再次突發(fā)陰道出血伴腹痛就診。婦科查體見宮頸5~7點處一大小約1.5cm×1.5cm×0.5cm的暗黑色結(jié)節(jié),破潰伴活動性出血;婦科B超檢查提示宮頸內(nèi)混合回聲區(qū),大小約29mm×27mm。結(jié)合病史,考慮宮頸子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂出血可能,壓迫止血后予注射醋酸亮丙瑞林保守治療6個月。

    兩例患者均密切隨訪至今,創(chuàng)面恢復良好,定期復查婦科B超宮頸未見明顯占位性病變,每3~6個月復查宮頸細胞學及人乳頭瘤病毒(human?papilloma?virus,HPV)檢查,未見明確復發(fā)或惡變征象。

    2??討論

    EMT是子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮以外的部位,并種植、生長、浸潤,導致反復出血,繼發(fā)疼痛、不孕及結(jié)節(jié)或包塊等,其在育齡期婦女中的發(fā)病率約為15%[3]。有研究顯示,EMT常見于盆腔,主要累及卵巢,約54.9%,其他常見部位:子宮闊韌帶后葉(35.2%)、膀胱子宮陷凹(34.6%)、子宮直腸陷凹(34.0%)和子宮骶韌帶(28.0%)[4]。盆腔外部位的EMT包括瘢痕EMT(腹壁切口及會陰切口)及其他少見的遠處EMT(如肺、胸膜等部位),宮頸EMT的發(fā)病率極低[2]。

    2.1??發(fā)病機制

    宮頸EMT的發(fā)病機制尚不明確,目前主要認為與其分型相關(guān),根據(jù)發(fā)病部位可分為淺表型和深部型[5]。淺表型是常見類型,即子宮內(nèi)膜組織異位到宮頸間質(zhì)淺層,病灶見于宮頸壁的內(nèi)側(cè)和中1/3處,偶僅累及宮頸黏膜。多數(shù)學者認為,該型是由于子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移種植于宮頸損傷處從而形成異位病灶,故部分患者既往有陰道分娩史、宮腔或?qū)m頸操作史[6-7];另外,還有非創(chuàng)傷性宮頸EMT的假設(shè),包括體腔上皮化生理論、誘導理論、淋巴或血管微栓塞理論、局部免疫刺激理論等[8]。若子宮內(nèi)膜組織異位到宮頸纖維、平滑肌實質(zhì)中,累及宮頸壁的外1/3,則稱為深部型,該型較為少見,多有直腸陰道隔或?qū)m頸漿膜表面受累。多數(shù)學者認為,此型是盆腔的異位灶經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移或直接蔓延至子宮頸[5-9]。

    2.2??臨床特點

    與盆腔EMT相似,宮頸EMT的病史較長,由于部分患者無臨床癥狀且缺乏特征性的臨床表現(xiàn),故該病多由術(shù)后病理結(jié)果回顧性發(fā)現(xiàn)。部分患者可出現(xiàn)異常陰道出血,且出血形式多樣,多以急性陰道出血為首發(fā)癥狀,本文2例患者均因突發(fā)陰道出血急診就診[5]。少數(shù)患者可能因異位包塊破裂導致大出血,甚至出現(xiàn)貧血、血壓下降等失血性休克體征,甚至危及生命,其原因可能與內(nèi)膜異位囊腫致宮頸間質(zhì)部血管破裂及宮頸平滑肌缺乏難以止血有關(guān)[9-11]。另外,由于該病患者常合并盆腔EMT,可同時出現(xiàn)痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、不孕等EMT的典型臨床表現(xiàn)。婦科查體可見宮頸腫大,表面藍紫色或鮮紅色小結(jié)節(jié),可破潰、伴或不伴活動性出血;也有少數(shù)表現(xiàn)為宮頸贅生物或?qū)m頸腫物;深部型病灶查體可無異常發(fā)現(xiàn)[12-13]。在病史方面,本文2例患者既往均有盆腔其他部位的EMT,且有人流、宮腔鏡、胚胎移植等宮腔操作史,結(jié)合國內(nèi)外病例報道,提示合并有其他部位的多發(fā)EMT是該病的特征病史,而宮頸、宮腔操作可能是其發(fā)病的危險因素,故盆腔EMT病史對該病的初步診斷具有提示作用,而該病預防的關(guān)鍵是減少和避免宮頸損傷,宮頸操作(如微波、冷凍、陰道鏡活檢等)盡量選擇在月經(jīng)干凈后的3~5d進行[7,14-15]。

    2.3??診斷與鑒別診斷

    宮頸EMT臨床癥狀不典型,應與異常子宮出血(abnormal?uterine?bleeding,AUB)及其他良惡性宮頸病變相鑒別。在與AUB鑒別中,婦科檢查起到不可忽視的作用,婦科檢查能快速又直接地明確出血部位,影像學檢查能協(xié)助診斷[16]。對宮頸子宮內(nèi)膜異位伴囊腫形成,彩超檢查可表現(xiàn)為宮頸內(nèi)的囊性低回聲病變,內(nèi)有點狀高回聲,且多無血流信號,病灶大小可隨月經(jīng)周期有所改變[3]。MRI表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性、囊性或息肉樣改變,T1和抑脂T1加權(quán)像上的高信號囊性出血區(qū)被T2加權(quán)像上的低信號宮頸間質(zhì)區(qū)包圍,少數(shù)情況也可有其他不同表現(xiàn),或僅呈現(xiàn)單純的囊性改變,在宮頸軸上進行T2加權(quán)的軸位和冠狀位序列可提高診斷率[8]。但僅依靠影像學檢查,如病例1可能被誤認為是宮頸肌瘤等,對診斷造成誤導,故需要病理檢查進一步明確診斷。為了排除宮頸腫瘤,本文兩例患者均行宮頸液基細胞學檢查加HPV病毒檢測,但由于子宮內(nèi)膜細胞的形態(tài)學特征會隨著女性激素的周期性變化而變化,有時出現(xiàn)腺細胞的擁擠、重疊,可能會被誤認為是非典型腺細胞或原位腺癌[14]。因此,無論宮頸細胞學涂片結(jié)果如何,一旦考慮宮頸EMT可能,均應行病灶活檢組織病理學檢查[17]。

    2.4??惡變

    一項Meta分析提示,EMT與較高的卵巢癌和甲狀腺癌風險相關(guān),與宮頸癌無顯著相關(guān)性或呈負相關(guān),可能是診斷為EMT的女性更易發(fā)現(xiàn)不典型增生且比普通女性更密切地接受婦科隨訪、宮頸癌的常規(guī)篩查、檢測和治療[1]。雖然目前尚無足夠的證據(jù)支持子宮內(nèi)膜異位病變是癌前病變的理論,但宮頸EMT被認為是宮頸惡性腫瘤的危險因素之一。有研究顯示,宮頸的EMT似乎更容易合并宮頸病變及惡性腫瘤,特別是更易感染HPV病毒,可能是存在EMT的宮頸更易受外界損傷、病原體侵襲等[18-19]。而在非人乳頭瘤病毒相關(guān)腺癌中,宮頸子宮內(nèi)膜樣腺癌的發(fā)生被認為與EMT密切相關(guān)[20]。

    2.5??治療策略

    宮頸EMT治療策略應以問題為導向,以年齡為分層,以患者為中心,進行個體化綜合治療。對育齡期無癥狀患者可擇期待治療。若存在痛經(jīng)、異常陰道出血但無大出血的淺表型患者,可選擇藥物保守治療,地諾孕素、促性腺激素釋放激素激動劑等藥物均能達到較好的治療效果;也可選擇保守手術(shù)治療,去除病灶;也有個別病例報道在陰道超聲引導下行穿刺囊腫抽液[21]。在宮頸EMT的治療中,為減少復發(fā)率,應強調(diào)藥物治療的重要性。

    綜上所述,在患者突發(fā)陰道大出血的情況下,臨床婦科急診醫(yī)生應考慮宮頸EMT的可能,重視癥狀嚴重的病例,不可忽視潛在惡變的可能,確認診斷并根據(jù)患者的具體情況及時給予合適的治療方案。

    [參考文獻][1] KVASKOFF?M,?MAHAMAT-SALEH?Y,?FARLAND?L?V,?et?al.?Endometriosis?and?cancer:?A?systematic?review?and?Meta-analysis[J].?Hum?Reprod?Update,?2021,?27(2):?393–420.

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