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    腹腔熱灌注化療在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移治療中的研究進(jìn)展

    2023-08-11 11:32:54李松夏阿東倪德生
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2023年21期
    關(guān)鍵詞:胃癌

    李松 夏阿東 倪德生

    [摘要]?胃癌是常見的惡性腫瘤之一,居世界癌癥死因第2位,在我國的發(fā)病率及死亡率也居前列,是嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病。目前胃癌患者治療效果不佳的最重要原因是腹膜種植轉(zhuǎn)移,因胃癌癥狀不典型,很多患者在就診時(shí)就已出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移。腹腔熱灌注化療(hyperthermic?intraperitoneal?chemotherapy,HIPEC)作為一種新的輔助療法,加強(qiáng)對其作用機(jī)制的研究,可有效降低胃癌患者局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率,本文就HIPEC在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

    [關(guān)鍵詞]?胃癌;腹腔熱灌注化療;腹膜轉(zhuǎn)移;精準(zhǔn)治療

    [中圖分類號]?R735.5??????[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.21.028

    胃癌(gastric?cancer,GC)源于胃的上皮惡性腫瘤,是我國最常見的惡性腫瘤之一,也是全世界范圍內(nèi)最常見的第五種惡性腫瘤,是與癌癥相關(guān)的第三大死因[1]。2015年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,GC占所有癌癥相關(guān)死亡總?cè)藬?shù)的7.7%[2]。目前GC的主要治療手段是根治手術(shù),很多晚期患者雖聯(lián)合放化療、靶向、免疫治療等綜合治療,但療效仍不佳。腹膜是GC轉(zhuǎn)移的常見部位,也是癌癥復(fù)發(fā)的常見部位[3]。Reutovich等[4]研究表明,GC腹膜轉(zhuǎn)移患者的中位生存期為3~6個(gè)月。目前在GC預(yù)防和早期診斷方面雖有所進(jìn)展,但我國GC腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)病率高、早期診斷困難、預(yù)后差,是影響我國GC患者生存率的一大主要原因。

    腹腔熱灌注化療(hyperthermic?intraperitoneal?chemotherapy,HIPEC)是結(jié)合腹腔解剖學(xué)特點(diǎn)將大量含化療藥物的灌注液持續(xù)、循環(huán)充盈于患者腹腔的一種診療手段,該技術(shù)可應(yīng)用較高的局部劑量,同時(shí)降低全身毒性,并通過熱療增強(qiáng)其細(xì)胞毒性作用[5]。隨著HIPEC在晚期GC治療中的應(yīng)用越來越多,國內(nèi)外學(xué)者對HIPEC在GC腹膜轉(zhuǎn)移防治方面開展更深入的研究,使HIPEC在理論、方法和臨床應(yīng)用方面進(jìn)一步完善,在腹膜轉(zhuǎn)移癌的治療中也得到廣泛應(yīng)用,為提高治療效果提供可能[6]。目前已證明HIPEC在許多腫瘤(如腹膜間皮瘤、腹膜假黏液瘤和卵巢癌)中取得良好的治療效果[7-10]。HIPEC有望提高GC腹膜轉(zhuǎn)移患者的治療效果,延長患者的生存期。加強(qiáng)對HIPEC的研究,有望達(dá)到更有效的治療效果。

    1??HIPEC概述

    HIPEC是指將大量灌洗液和化療藥物混合并加熱到規(guī)定的溫度,通過熱化療的協(xié)同增敏作用和大容量灌注液循環(huán)灌注沖刷作用,有效殺滅和清除體腔內(nèi)殘留癌細(xì)胞及微小病灶的一種新的輔助治療方法。在HIPEC過程中,一方面以450~600ml/min的速度持續(xù)將灌注液注入腹腔,保證灌注液有效時(shí)間的流動(dòng)性,通過灌注液的不斷流動(dòng),可對腹膜種植轉(zhuǎn)移部位和腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞起到一定的機(jī)械沖刷作用,增加HIPEC的效果;另一方面,腹腔內(nèi)化療藥物的濃度高于體循環(huán)濃度,可達(dá)數(shù)倍至上百倍,高濃度抗癌藥物可直接殺滅和消除腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞和殘存微小病灶,且由于腹膜–血漿屏障作用,腹腔內(nèi)的高濃度藥物不會迅速進(jìn)入全身循環(huán),這種藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢可增強(qiáng)局部治療效果,而全身毒性作用有限[11-12]。在熱療作用中,正常組織細(xì)胞能在47℃的高溫條件下耐受1h,而腫瘤細(xì)胞在43℃的條件下耐受1h。該1h可耐受的溫度被稱為細(xì)胞不可逆損害的臨界溫度[13]。由于正常組織和腫瘤組織耐受條件不一樣,因此HIPEC保持恒定腹腔溫度在(43.0±0.2)℃?1h以上,可使腹腔內(nèi)癌細(xì)胞受到不可逆損害的同時(shí)減少對正常細(xì)胞的損傷[14]。另外,溫度越高,癌細(xì)胞膜及腫瘤血管的通透性越高,有利于化療藥物的滲透和吸收。在42℃時(shí),熱療與化療的協(xié)同作用明顯增強(qiáng),可使化療藥物的滲透深度從約1mm增至5mm[15-18]。且熱療還能促進(jìn)化療藥物在腫瘤細(xì)胞內(nèi)蓄積,減少其排泄的同時(shí)抑制腫瘤細(xì)胞對化療藥物損傷的修復(fù),改變腫瘤組織周邊的血液循環(huán),使化療藥物易于進(jìn)入腫瘤組織。由于HIPEC在游離腹膜癌細(xì)胞、亞臨床病灶和微小癌結(jié)節(jié)治療中的成功應(yīng)用,且該技術(shù)不斷創(chuàng)新和改進(jìn),為晚期GC腹膜轉(zhuǎn)移患者帶來希望。

    2??GC腹膜種植轉(zhuǎn)移機(jī)制

    腹膜轉(zhuǎn)移作為GC全身性疾病的局部表現(xiàn),是一個(gè)多階段的復(fù)雜過程,其形成要求有特定的條件。首先是癌細(xì)胞由原發(fā)灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶增殖到一定程度后突破漿膜,而癌細(xì)胞間的黏附能力低下使其易于脫落、游離;另外,外科手術(shù)過程中引起腫瘤細(xì)胞脫落,癌周淋巴管和血管損傷,術(shù)后腹腔殘存的游離癌細(xì)胞(free?cancer?cells,F(xiàn)CC)和微小癌灶跟隨外滲淋巴液和血液進(jìn)入腹腔,形成種植轉(zhuǎn)移的“種子”,是否能形成轉(zhuǎn)移灶還與癌細(xì)胞侵襲能力、轉(zhuǎn)移活性有關(guān),腹腔FCC跟隨腹腔臟器及腹腔液的活動(dòng)而自由運(yùn)動(dòng),引起癌性腹膜炎,在趨化因子、黏附因子等炎癥因子作用下,更有利于其與腹膜間皮組織接觸、黏附、著床,在腹膜與癌細(xì)胞間的相互作用間皮下結(jié)締組織裸露、手術(shù)損傷腹膜漿膜面為GC腹膜轉(zhuǎn)移提供重要平臺,形成可供FCC種植轉(zhuǎn)移的“土壤”,即“種子–土壤”學(xué)說,是目前公認(rèn)的癌細(xì)胞腹膜種植轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)[19]。

    3??預(yù)防性HIPEC在GC中的相關(guān)應(yīng)用

    3.1??HIPEC在GC腹膜轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用研究

    盡管近年來GC的診斷和治療取得很大進(jìn)展,但由于早期GC臨床癥狀不明顯,很多患者在初診時(shí)就被診斷為晚期GC。晚期GC浸潤到黏膜下層,進(jìn)入肌層,并可能穿過肌層到達(dá)漿膜。晚期GC細(xì)胞浸潤肌層,甚至滲入漿膜層后,很容易擴(kuò)散,導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞局部播散,形成腹膜轉(zhuǎn)移。有研究顯示,20%~30%的GC患者在首次診斷時(shí)就出現(xiàn)腹膜種植轉(zhuǎn)移[20]。而腹膜轉(zhuǎn)移性GC是GC防治的難點(diǎn),盡管晚期GC的治療方法很多,包括手術(shù)、放療、化療、生物免疫治療等,但患者的預(yù)后并不理想[21]。全身化療后腹腔內(nèi)有效濃度的攝取受生理性腹膜屏障的限制,腹腔內(nèi)給藥后腹膜–血漿屏障也能阻止全身藥物攝取從而延長化療藥物在腹腔存留時(shí)間,以保證腹膜表面的藥物濃度高于血漿,增強(qiáng)腹腔內(nèi)給藥局部治療效果,且全身毒性不良反應(yīng)有限。基于此藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢,HIPEC在GC腹腔轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用得到廣泛認(rèn)可,目前已成為國際公認(rèn)和推薦的晚期GC治療方法,HIPEC的理論基礎(chǔ)和技術(shù)不斷取得突破[22]。2018年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道首個(gè)HIPEC治療晚期卵巢癌的多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)后,2018年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International?Federation?of?Gynecology?and?Obstetrics,F(xiàn)IGO)癌癥報(bào)告將HIPEC納入卵巢癌診療指南。2019年美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National?Comprehensive?Cancer?Network,NCCN)也將HIPEC納入卵巢癌治療指南。美國抗癌協(xié)會推薦HIPEC作為GC腹膜轉(zhuǎn)移的治療方法。Rausei等[23]報(bào)道在全身化療后接受重復(fù)腹腔鏡檢查的患者中,腹膜細(xì)胞學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰率為56%,與細(xì)胞學(xué)檢查持續(xù)陽性的患者相比,總生存期更好。全身化療和HIPEC治療腹膜疾病的潛在協(xié)同作用,未來可作為另一個(gè)重要研究領(lǐng)域。HIPEC可延長無轉(zhuǎn)移或腹膜細(xì)胞學(xué)陽性的晚期腫瘤患者的生存期并防止其腹膜轉(zhuǎn)移,GC患者術(shù)前預(yù)防性使用HIPEC可有效降低腫瘤復(fù)發(fā)、腹膜轉(zhuǎn)移可能,同時(shí)延長生存期[24]。由此可見,HIPEC在臨床診療過程中可有效預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā),提高患者的生存期。

    早期的臨床研究發(fā)現(xiàn),即使腹腔內(nèi)化療藥物濃度很高,化療對腹膜腫瘤組織的滲透也有限,滲透深度只有幾毫米,且腹膜轉(zhuǎn)移是晚期GC患者最主要的死亡原因,所以在腹腔化療前需要幾乎完全切除腹膜腫瘤組織,因此目前HIPEC主要的治療模式為減瘤術(shù)(cytoreductive?surgery,CRS)+HIPEC。CRS+HIPEC被越來越多的臨床醫(yī)生所接受并作為腹膜腫瘤的首選治療方法之一,其優(yōu)勢在于最大限度減滅腫瘤,降低腫瘤負(fù)荷,同時(shí)增加化療灌注液對患者腹腔內(nèi)癌結(jié)節(jié)的殺傷作用。多年來,CRS+HIPEC一直是一些國際治療指南的一部分。有研究顯示,對于有腹膜種植轉(zhuǎn)移或惡性腹水患者,仍有50%的患者傾向于行減瘤術(shù)[25]。尋找控制晚期GC腹膜轉(zhuǎn)移的方法是治療成功的關(guān)鍵,目前CRS+HIPEC在GC腹膜轉(zhuǎn)移中的有效性已得到越來越多的學(xué)者認(rèn)同,大部分研究結(jié)果均證實(shí)其療效。

    3.2??預(yù)防性HIPEC的安全性評價(jià)

    HIPEC主要利用熱療和化療的雙重作用治療癌癥。熱療主要通過兩種方式增強(qiáng)腹腔內(nèi)化療效果:①通過增加腫瘤細(xì)胞對化療藥物的敏感性。②通過直接發(fā)揮細(xì)胞毒作用,如破壞DNA修復(fù)機(jī)制、蛋白質(zhì)變性、抑制氧化機(jī)制,并增加溶酶體活性[26]。HIPEC的藥物選擇原則不僅要考慮原發(fā)病的類型、患者的敏感性,還要考慮藥物的特性,如藥物對腫瘤的滲透、腹膜吸收情況等[27]。盡管HIPEC效果在一定程度上得到肯定,但也有學(xué)者認(rèn)為HIPEC會給患者帶來高風(fēng)險(xiǎn),HIPEC的安全性得到關(guān)注。我國HIPEC還未形成標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范,對于灌注時(shí)間、灌注藥物、灌注次數(shù)及灌注時(shí)機(jī)等,不同的醫(yī)療中心遵循不同的準(zhǔn)則,且多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的HIPEC設(shè)備安全系數(shù)低、精度差,導(dǎo)致達(dá)不到HIPEC的最佳療效,易產(chǎn)生不良反應(yīng),降低對該技術(shù)的認(rèn)同度。目前臨床上已有多種藥物用于HIPEC,包括紫杉醇、多西他賽、奧沙利鉑、順鉑、5-氟尿嘧啶和表柔比星,HIPEC常見的毒性不良反應(yīng)主要有骨髓抑制、肝腎功能異常、惡心嘔吐、便秘等,常見的并發(fā)癥包括腸瘺、粘連性腸梗阻、腹腔感染等。有研究顯示,術(shù)前預(yù)防性聯(lián)合HIPEC與單純手術(shù)治療胰腺瘺發(fā)生率分別為20.0%~39.0%和7.5%~46.0%[28]。其他報(bào)道的并發(fā)癥有腎功能衰竭、腹腔內(nèi)膿腫、肝功能障礙、出血和膽瘺。Yoshida等[29]發(fā)現(xiàn)與單純手術(shù)相比,預(yù)防性HIPEC與骨髓抑制、吻合口漏、腸梗阻或腸穿孔的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。也有研究顯示,與常規(guī)治療相比,預(yù)防性HIPEC后呼吸衰竭的發(fā)生率也相對較高[30]。HIPEC主要利用局部高濃度的化療藥物和腫瘤細(xì)胞對熱療的敏感性直接殺死腫瘤細(xì)胞[31]。在HIPEC同時(shí)對患者進(jìn)行止吐、抗過敏、利尿和激素輔助治療,可顯著降低毒性不良反應(yīng),增加治療的耐受性,進(jìn)一步在臨床上改善患者的生存和生活質(zhì)量[32]。

    4??非編碼RNA在GC?HIPEC治療中的研究價(jià)值

    大量研究表明,在包括晚期GC在內(nèi)的多種癌癥中,非編碼RNA與腫瘤細(xì)胞和腫瘤微環(huán)境之間的耐藥性傳遞密切相關(guān)。GC腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生取決于癌細(xì)胞和腹膜的微環(huán)境。有研究表明HIPEC對GC的治療作用與非編碼RNA有關(guān)[33]。因此,有必要探索HIPEC治療后非編碼RNA水平的變化,這將為提高HIPEC治療效果提供重要基礎(chǔ)。HIPEC治療后晚期GC中非編碼RNA的變化,可能為晚期GC的分子流行病學(xué)和病因?qū)W研究提供參考價(jià)值,也有可能進(jìn)一步提高HIPEC的治療效果。

    綜上所述,HIPEC是一種研究性區(qū)域治療,已被應(yīng)用于腹膜轉(zhuǎn)移性疾病的治療中,并取得一定的應(yīng)用效果,隨著越來越多精密HIPEC設(shè)備的普及及非編碼RNA在GC?HIPEC治療中的深入研究,未來HIPEC的臨床應(yīng)用將越來越廣泛和規(guī)范。目前對HIPEC的臨床價(jià)值仍存在爭議,在評估晚期GC腹膜轉(zhuǎn)移治療價(jià)值時(shí)需要更進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)、多學(xué)科合作及更權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

    [參考文獻(xiàn)][1] SUNG?H,?FERLAY?J,?SIEGEL?R?L,?et?al.?Global?cancer?statistics?2020:?GLOBOCAN?estimates?of?incidence?and?mortality?worldwide?for?36?cancers?in?185?countries[J].?CA?Cancer?J?Clin,?2021,?71(3):?209–249.

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