不同麻醉方法在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用比較

［摘要］目的比較超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)（PEN）阻滯與常規(guī)腰叢神經(jīng)（LPN）阻滯在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）中的效果，為麻醉方法的選擇提供參考。方法選擇北京市大興區(qū)人民醫(yī)院2019年1月～2021年6月收治的82例行THA治療的老年患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為PEN組與LPN組，各41例。PEN組于超聲引導(dǎo)下行PEN阻滯，LPN組于超聲引導(dǎo)下行常規(guī)LPN阻滯，比較兩組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼總用量、不良反應(yīng)及術(shù)后2、8、12、24 h的疼痛數(shù)字評分量表（NRS）評分，調(diào)查患者對神經(jīng)阻滯操作的滿意度及舒適度。結(jié)果兩組神經(jīng)阻滯成功率均為100%。PEN組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間短于LPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼總用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后8、12、24 h的NRS評分均高于術(shù)后2 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但組間NRS評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PEN組患者對麻醉的滿意度和舒適度均高于LPN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組惡心嘔吐，血壓下降、心動過緩，呼吸抑制的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論老年THA患者于超聲引導(dǎo)下PEN和LPN阻滯聯(lián)合全麻均可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，但PEN阻滯操作時(shí)間短，患者舒適度和滿意度更高。

［關(guān)鍵詞］超聲；髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯；腰叢神經(jīng)阻滯；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.03.009

Comparison of Different Anesthesia Methods in Older PatientsUndergoing Total Hip Arthroplasty

Lian Meng1，Liu Gang1，Liu Xiangxue1，Zhang Yanan1，Zhang Min2

1Department of Anesthesiology，Daxing District People's Hospital，Beijing102600；2Department of Orthopedics，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing100035

［Abstract］ObjectiveTo compare the analgesic effect of ultrasound-guided hip pericapsular nerve（PEN） block and lumbar plexus nerve（LPN） block in older patients undergoing total hip arthroplasty（THA）.MethodsA total of 82 older patients with THA in Daxing District People's Hospital of Beijing from January 2019 to June 2021 were selected in this study.The patients were divided into a PEN group and a LPN group according to random number table，with 41 cases in each group.The PEN group was given PEN block under ultrasound guidance，and the LPN group was given conventional LPN block under ultrasound guidance.The following indicators were compared between the two groups，including the operation time of nerve block，duration of surgery，total dosage of Sufentanil within 24 hours after surgery，adverse reactions and scores of Numerical Rating Scale（NRS） at 2，8，12 and 24 hours after surgery.The satisfaction and comfort of patients with nerve block operation were investigated.ResultsThe success rate of nerve block was 100% in both groups.The operation time of nerve block in PEN group was shorter than that in LPN group，and the difference was statistically significant（Plt;0.05）.There were no significant differences in the duration of surgery，the first press time of postoperative analgesia pump，and the total dosage of Sufentanil within 24 hours after surgery between the two groups（Pgt;0.05）.NRS score at 8，12 and 24 hours after surgery was higher than that at 2 hours after surgery，and the difference was statistically significant（Plt;0.05），however，there was no significant difference in NRS score between the two groups（Pgt;0.05）.The degree of satisfaction and comfort with anesthesia in PEN group were higher than those in LPN group，and the differences were statistically significant（Plt;0.05）.There were no significant differences in the incidences of nausea and vomiting，decreased blood pressure，bradycardia and respiratory depression between the two groups（Pgt;0.05）.ConclusionIn older patients undergoing THA，both PEN and LPN block under ultrasound guidance can achieve satisfactory analgesic effect，but the PEN block operation time is shorter，and the degree of comfort and satisfaction of patients are higher.

［Key words］Ultrasound；Pericapsular nerve block；Lumbar plexus block；Total hip arthroplasty

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty，THA）是治療終末期髖關(guān)節(jié)病變及股骨頸骨折常用的手術(shù)方法，術(shù)后患者的癥狀可長期改善，所以近年來行THA的患者逐年增加［1］。外科術(shù)后最常見的并發(fā)癥是急性疼痛，而THA作為術(shù)后疼痛較劇烈的術(shù)式之一，患者術(shù)后的疼痛程度往往為中重度疼痛，如果控制不佳不僅會增加氧耗，影響相關(guān)系統(tǒng)功能，引發(fā)術(shù)后慢性疼痛、肺不張等并發(fā)癥，還會延遲早期功能鍛煉的時(shí)間，影響康復(fù)進(jìn)程［2-3］。由于行THA的患者多為老年人，機(jī)體功能衰退，對疼痛的耐受性較差，所以在行THA時(shí)防治術(shù)后急性疼痛尤其重要。近年來，多模式鎮(zhèn)痛理念逐漸應(yīng)用于臨床，且多項(xiàng)研究已證實(shí)多模式鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純?nèi)砺樽?。超聲引?dǎo)下腰叢神經(jīng)（Lumbar plexus nerve，LPN）阻滯能阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，滿足THA的鎮(zhèn)痛需求，是THA多模式鎮(zhèn)痛常用的阻滯麻醉方法［4］。而超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)（Pericapsular nerve，PEN）阻滯是一種新的筋膜間平面區(qū)域阻滯方法，主要是通過阻滯副閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)髖關(guān)節(jié)間分支來滿足THA的鎮(zhèn)痛需求［5］。本研究對超聲引導(dǎo)下PEN阻滯與常規(guī)LPN阻滯在老年THA中的效果進(jìn)行比較，為麻醉方法的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇大興區(qū)人民醫(yī)院2019年1月～2021年6月收治的82例行THA的老年患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各41例。PEN組平均年齡（69.83±5.69）歲；男20例，女21例；平均體質(zhì)量指數(shù)（26.02±1.14）kg/m2；THA位置左側(cè)18例，右側(cè)23例；美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ級15例，Ⅱ級21例，Ⅲ級5例。LPN組平均年齡（70.35±5.27）歲；男21例，女20例；平均體質(zhì)量指數(shù)（26.07±1.13）kg/m2；THA位置左側(cè)19例，右側(cè)22例；ASA分級Ⅰ級16例，Ⅱ級21例，Ⅲ級4例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，診斷為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，股骨頸骨折擬擇期行單側(cè)THA者；②ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，體質(zhì)量指數(shù)＜30 kg/m2；③凝血功能正常，無骨盆病變及畸形者；④知情同意研究方法，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有病理性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，有PEN、LPN阻滯禁忌證者；②髖部腫瘤、Paget氏病等嚴(yán)重髖部疾病者；③陳舊性股骨頸骨折；④穿刺部位感染者；⑤伴有認(rèn)知功能障礙，或精神障礙性疾病者；⑥長期服用阿片類藥物者。

1.2方法

1.2.1麻醉前準(zhǔn)備患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、血氧飽和度（Oxygen saturation，SpO2）、心電圖及脈搏等。在10 min內(nèi)靜脈輸注5 mL/kg乳酸鈉林格注射液（中國大冢制藥有限公司；生產(chǎn)批號：180709、190503、201108、210115），給予面罩吸氧，調(diào)節(jié)氧流量為4 L/min。

1.2.2麻醉誘導(dǎo)及神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯前靜滴5 μg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；生產(chǎn)批號：1811012、2016021、2108009）+1～2 mg咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；生產(chǎn)批號：1804016、1911004、2006008）緩解穿刺和擺體位過程中的緊張與不適。兩組患者超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯操作均由相同的具有5年以上區(qū)域阻滯經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成。PEN組患者取仰臥位，暴露腹股溝區(qū)域，常規(guī)消毒鋪巾。將2～5 MHz超聲低頻凸陣探頭水平置于腹股溝韌帶位置，一端指向髂前下棘之上，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)45°追蹤恥骨支，清晰顯示髂腰肌、髂恥隆起、恥骨肌、股動脈及肌腱；采用平面內(nèi)法穿刺針由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，超聲顯示穿刺針尖到達(dá)前方腰大肌肌腱下方和后方恥骨支之間的肌筋膜間隙時(shí)，注入少量生理鹽水，超聲提示液體擴(kuò)散在肌腱下方及恥骨表面后，緩慢注入10 mL 0.5%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；生產(chǎn)批號：1809005、2005012、2104007）。LPN組用“三叉戟”法在超聲引導(dǎo)和電刺激器協(xié)助下定位。患者取手術(shù)側(cè)肢體位于上方側(cè)臥位，將2～5 MHz超聲低頻凸陣探頭縱向置于與腰椎平行的第2、3腰椎水平，獲得腰椎椎旁區(qū)域的縱軸圖像；保持探頭方向不變，將探頭滑向頭端，可清晰顯示腰2、3、4橫突；將探頭以同樣方式滑向尾端可清晰顯示腰5橫突、骶骨。同時(shí)將神經(jīng)刺激針依次與神經(jīng)刺激儀連接，設(shè)置參數(shù)：頻率2 Hz，初始電流1.5 mA，持續(xù)時(shí)間50 s。采用平面內(nèi)法穿刺針經(jīng)腰2、3橫突間進(jìn)入腰大肌后方，引出股四頭肌抽動后調(diào)節(jié)神經(jīng)刺激儀電流至0.3～0.5 mA，確定仍有股四頭肌抽動并回抽無血后緩慢注入10 mL 0.5%羅哌卡因，操作完成后，改側(cè)臥位為平臥位。兩組患者均于神經(jīng)阻滯后5～10 min觀察效果，針刺皮膚無痛覺或痛覺減退為阻滯有效。然后行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，穿刺針于L3～4間隙穿刺成功后緩慢注射13 mg 0.5％布比卡因（湖南科倫制藥有限公司；生產(chǎn)批號：181011、190803、200709），控制麻醉平面在T8～T10。術(shù)畢接靜脈鎮(zhèn)痛泵，藥物配比為100 μg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；生產(chǎn)批號：1810024、2001016）加入生理鹽水緩釋為120 mL。疼痛數(shù)字評分量表（Numerical rating scale，NRS）評分≥4分時(shí)靜注曲馬多（辰欣藥業(yè)股份有限公司；生產(chǎn)批號：1809004、1912007、2010014）補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)后2、8、12、24 h采用NRS評價(jià)疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛（間歇疼痛，可耐受，不用鎮(zhèn)痛藥物，不影響睡眠），4～6分為中度疼痛（持續(xù)疼痛，影響睡眠，需用鎮(zhèn)痛藥物），7～9分為重度疼痛（持續(xù)劇烈疼痛，不能睡眠，需用鎮(zhèn)痛藥物）。采用自行設(shè)計(jì)的神經(jīng)阻滯操作的調(diào)查問卷調(diào)查患者對神經(jīng)阻滯操作的滿意度（分為滿意和不滿意）及舒適度（分為舒適和不舒適），該問卷的Cronbach α系數(shù)為0.85。記錄手術(shù)及麻醉相關(guān)指標(biāo)，包括神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼總用量。記錄兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐，血壓下降、心動過緩，呼吸抑制等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)NRS評分采用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組麻醉及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組均成功完成神經(jīng)阻滯操作，成功率均為100%。PEN組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間短于LPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵首次按壓時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼總用量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2兩組術(shù)后疼痛程度比較

兩組NRS評分的時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間、交互作用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，兩組術(shù)后8、12、24 h的NRS評分均高于術(shù)后2 h，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3兩組滿意度、舒適度及不良反應(yīng)比較

PEN組對麻醉的滿意度和舒適度均高于LPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組惡心嘔吐，血壓下降、心動過緩，呼吸抑制發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3討論

決定THA效果的因素較多，包括良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛、高質(zhì)量的手術(shù)操作及早期科學(xué)的康復(fù)鍛煉［6-8］。THA涉及的區(qū)域較廣，術(shù)后疼痛較劇烈，而導(dǎo)致術(shù)后疼痛的原因主要是手術(shù)區(qū)域的肌肉骨骼及炎癥等傷害性刺激經(jīng)中樞機(jī)制放大，引起的傷害感受器的敏化［9-11］。老年人對手術(shù)、麻醉和疼痛的耐受性差，如不能有效鎮(zhèn)痛會導(dǎo)致局部或全身炎癥反應(yīng)，增高血漿促炎因子水平致疼痛進(jìn)一步加劇。而早期有效鎮(zhèn)痛可避免傷害感受器的敏化，有利于促進(jìn)老年患者術(shù)后的康復(fù)。近年來多模式鎮(zhèn)痛理念逐漸在臨床推廣應(yīng)用，為老年THA患者帶來了福音，周圍神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻可提供有效的鎮(zhèn)痛，提高麻醉的安全性［12-13］。傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯依靠體表定位，對操作者的技術(shù)要求較高，穿刺時(shí)主要通過手感尋找異感，存在阻滯效果不全及損傷神經(jīng)等風(fēng)險(xiǎn)。隨著超聲引導(dǎo)下阻滯技術(shù)的發(fā)展，不僅能在超聲下清楚顯示穿刺部位的解剖結(jié)構(gòu)，確定需阻滯神經(jīng)的準(zhǔn)確位置，還可在麻醉藥物注射后顯示藥物的擴(kuò)散范圍，所以外周神經(jīng)阻滯技術(shù)已成為一種高效、操作簡單的鎮(zhèn)痛技術(shù)而得到推廣。

術(shù)后急性疼痛發(fā)生的原因之一是手術(shù)切口周圍組織傷害性刺激通過中樞機(jī)制的放大，以及炎癥引起的傷害感受器的敏化，這種現(xiàn)象被稱為中樞敏化。中樞敏化可加重THA患者的術(shù)后急性疼痛，而早期有效控制疼痛是避免中樞敏化的有效方法。有研究顯示，LPN阻滯在降低 THA后疼痛強(qiáng)度方面的效果與硬膜外鎮(zhèn)痛相近，且LPN阻滯能阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，滿足THA的鎮(zhèn)痛需求，所以近年來成為THA鎮(zhèn)痛的方法之一［14］。PEN阻滯是通過阻滯副閉孔神經(jīng)和股神經(jīng)髖關(guān)節(jié)間分支來滿足THA的鎮(zhèn)痛需求，是一種新的筋膜間平面區(qū)域阻滯方法［15-16］。本研究說明PEN阻滯與LPN阻滯均可為老年患者行THA圍術(shù)期提供滿意的鎮(zhèn)痛，PEN阻滯操作時(shí)間短，患者的舒適度和滿意度更高。PEN阻滯定位深度約為4～5 cm，較LPN阻滯定位淺，麻醉醫(yī)師在超聲引導(dǎo)下，無需電刺激器協(xié)助就可準(zhǔn)確定位，所以PEN阻滯操作時(shí)間明顯縮短，同時(shí)PEN阻滯操作過程中無疼痛刺激，患者的緊張感明顯減輕，而且仰臥位下操作較之側(cè)臥位對于患者而言更舒適。

惡心嘔吐、血壓下降、心動過緩、呼吸抑制等是麻醉常見的不良反應(yīng)［17-18］。Ahiskalioglu 等采用15 mL 0.5％布比卡因＋15 mL 2％利多卡因于超聲引導(dǎo)下PEN阻滯，結(jié)果顯示效果良好，患者閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)及股神經(jīng)均被阻滯，但該研究未報(bào)道不良反應(yīng)情況［19］。本研究采用10 mL 0.5%羅哌卡因于超聲引導(dǎo)下PEN阻滯，同樣取得了良好的效果，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示PEN阻滯與LPN阻滯均有較高的安全性，但PEN阻滯麻醉藥物的擴(kuò)散路徑尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，老年THA患者于超聲引導(dǎo)下PEN和LPN阻滯聯(lián)合全麻均可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，但PEN阻滯操作時(shí)間短，患者舒適度和滿意度更高。不過在行PEN阻滯時(shí)應(yīng)注意防范損傷輸尿管和膀胱。

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（2022-06-22收稿）