老年及體弱老年人群睡眠呼吸障礙的治療選擇

［摘要］睡眠呼吸障礙（SDB）的發(fā)病率隨著年齡增加而增加，人口老齡化使得臨床醫(yī)生面臨更多的老年SDB患者。有關(guān)SDB治療策略的推薦對(duì)象主要是中青年患者，但這些策略是否適用于老年，尤其是體弱老年患者的相關(guān)研究并不多。本文介紹了老年及體弱老年SDB的治療推薦，旨在為此類特殊人群的治療提供參考。

［關(guān)鍵詞］睡眠呼吸障礙；阻塞性睡眠呼吸暫停；治療

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.03.026

The Treatment Options of Sleep-disordered Breathing in the Elderly and Frail Elderly

Yang Haizhen，Yue Fang，Hu Ke*

Department of Respiratory and Critical Care Medicine，Renmin Hospital of Wuhan University，Wuhan430060

*Corresponding author：Hu Ke，email：hukejx@163.com

［Abstract］Sleep-disordered breathing（SDB） has an increasing prevalence with age.Physicians have to confront with a growing number of elderly SDB patients due to aging.Current treatment strategies for SDB patients are based on the evidence from middle-aged and younger patients.It remains unclearly whether those strategies should be applied to elderly and frail elderly patients.This paper introduces and provides SDB treatment guidance based on available evidences for elderly and frail elderly SDB patients.

［Key words］Sleep disordered breathing;Obstructive sleep apnea;Treatment

當(dāng)今社會(huì)正面臨日益嚴(yán)重的人口老齡化。世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)至2050年全球 ≥65歲人口將近15億，其中發(fā)展中國(guó)家增幅最大［1］。以睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù) （Apnea-hypopnea index，AHI） ≥10次/h為標(biāo)準(zhǔn)，≥65歲人群睡眠呼吸障礙（Sleep-disordered breathing，SDB） 患病率達(dá)20％，體弱老年人患病率高達(dá)60％［2］。老年SDB患者在諸多方面不同于中青年患者，部分老年人器官功能良好，日常生活正常;部分存在一種或多種疾病，身體虛弱。SDB與老年多種疾病密切相關(guān)，如卒中、高血壓、心血管疾病、青光眼等，并降低疼痛耐受性，降低生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費(fèi)用和死亡風(fēng)險(xiǎn)［3］。SDB的老年人發(fā)生衰弱的風(fēng)險(xiǎn)更高［4］。SDB作為影響老年人生存質(zhì)量的重要影響因素，應(yīng)當(dāng)予以重視，選擇針對(duì)性的干預(yù)措施改善老年人的睡眠質(zhì)量［4］。當(dāng)前有關(guān)SDB治療和管理的建議主要針對(duì)中青年人群［3，5］。對(duì)老年SDB的研究相對(duì)較少，且結(jié)果不一致。本文首先介紹當(dāng)前成年阻塞性睡眠呼吸暫停（Obstructive sleep apnea，OSA）非氣道正壓治療策略，再介紹老年及體弱老年這一特殊群體SDB的治療選擇。

1成年OSA非氣道正壓治療策略

氣道正壓（Positive airway pressure，PAP）是當(dāng)前中重度OSA患者的一線治療方法［6］?？捎行齇SA，但治療依從性不高，且OSA病理生理機(jī)制復(fù)雜多樣，如上氣道解剖狹窄、神經(jīng)肌肉反應(yīng)性減弱、覺(jué)醒閾值降低以及呼吸驅(qū)動(dòng)損害等［7］。因此，臨床上積極探討并應(yīng)用替代PAP的治療方法，如舌下神經(jīng)刺激、下頜前移裝置、體位療法、藥物治療等非PAP治療策略。2021年歐洲呼吸學(xué)會(huì)更新了成年OSA非PAP治療，推薦并形成新的臨床指南［8］。主要內(nèi)容包括：①減重手術(shù)；②雙側(cè)下頜前移裝置（Mandibular advancement device，MAD）；③舌下神經(jīng)電刺激（Hypoglossal nerve stimulation，HNS）；④肌肉功能鍛煉；⑤上下頜骨截骨術(shù)（Maxillo-mandibular osteotomy，MMO）；⑥碳酰酐酶抑制劑；⑦體位治療；⑧對(duì)于輕度體位性O(shè)SA患者，推薦使用振動(dòng)裝置體位療法或MAD，兩者療效相近。

2老年及體弱老年SDB的治療選擇

2.1PAP治療

PAP對(duì)成年OSA治療效良好果，但針對(duì)老年或體弱老年SDB的研究并不多，樣本量不大，且多為觀察性研究，少有隨機(jī)對(duì)照性臨床試驗(yàn)（Randomized controlled trial，RCT）。同時(shí)，大部分評(píng)價(jià)的是存在合并疾病，如癡呆癥、帕金森病、腦卒中、心力衰竭和慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）的老年SDB［9］。多數(shù)研究結(jié)果顯示，PAP能使老年OSA及某些合并疾病獲益，改善睡眠結(jié)構(gòu)和白天嗜睡，穩(wěn)定情緒甚至認(rèn)知功能，提高生活質(zhì)量，降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)［10］。老年OSA患者使用PAP的依從性隨年齡增加而降低［11］。但阿爾茨海默病或帕金森病的老年患者使用PAP的依從性良好，可減輕白天嗜睡，降低AHI并增加深睡眠時(shí)間［3］。

2016年國(guó)際老年睡眠醫(yī)學(xué)工作組有關(guān)老年及體弱老年SDB治療共識(shí)對(duì)PAP治療的推薦包括以下4個(gè)方面［3］。①PAP應(yīng)常規(guī)用于老年和體弱老年SDB的治療，尤其是患有腦卒中但無(wú)嚴(yán)重心力衰竭，且左室射血分?jǐn)?shù)≥45％的老年人；②對(duì)于阿爾茨海默病或帕金森病的老年SDB患者以及其他體弱老年SDB患者，只要能夠耐受PAP，則應(yīng)選擇其進(jìn)行治療，但需要更多的RCT研究以評(píng)價(jià)其效果；③PAP可以顯著改善存在SDB的慢阻肺（即重疊綜合征）患者的氧合，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于老年及體弱老年重疊綜合征患者。氧療可進(jìn)一步改善機(jī)體氧合水平，必要時(shí)可同時(shí)使用；④鑒于大型RCT，即自適應(yīng)伺服通氣治療收縮期心力衰竭中樞性睡眠呼吸暫停（Adaptive servo-ventilation for central sleep apnea in systolic heart failure，SERVE-HF）研究結(jié)果以及主要呼吸協(xié)會(huì)及睡眠協(xié)會(huì)的當(dāng)前推薦，均建議自適應(yīng)伺服通氣禁用于左室射血分?jǐn)?shù)≤45％的心力衰竭患者。因此，對(duì)于左室射血分?jǐn)?shù)≤45％的老年心力衰竭患者，不推薦使用PAP治療［12］。將來(lái)需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)PAP治療對(duì)老年心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響。

2.2口腔治療方法

針對(duì)老年OSA的口腔治療方法包括口腔矯治器和夜間佩戴義齒（假牙）?？谇怀C治器已被推薦作為成人單純鼾癥和輕中度OSA的主要治療方案，以及嚴(yán)重OSA患者不接受或不耐受PAP的替代治療［13］。包括下頜前移夾板（Mandibular advancement splint，MAS）、MAD以及舌固位裝置（Tongue-retaining devices，TRDs）。相對(duì)于持續(xù)氣道正壓通氣（Continuos positive airway pressure，CPAP），口腔矯治器的依從性更好，總體有效率并不低（50%～60％使用者可將AHI降至正常水平）［3，14］。不過(guò)患者年齡越大，治療成功率越低。另一種口腔治療裝置是在夜間睡眠過(guò)程中佩戴義齒。隨著年齡增加，依靠義齒的老年人逐漸增多。由于存在持續(xù)磨損和增加口腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議佩戴者在睡眠時(shí)取出義齒。不過(guò)，無(wú)牙頜是OSA高風(fēng)險(xiǎn)因素，睡前取出義齒明顯增加SDB的發(fā)生，而佩戴義齒可降低AHI［15］。但對(duì)仰臥位睡眠事件的作用不佳［16］。

2.3心臟起搏治療、上氣道手術(shù)及外科減重治療

相對(duì)于中青年人，實(shí)施起搏治療的老年人更多。慢性心力衰竭、心房顫動(dòng)和中樞性睡眠呼吸暫停的老年患者在植入超速起搏器后，可以明顯減少中樞性睡眠呼吸暫停次數(shù)和周期性呼吸事件［17］。因此，國(guó)外的專家共識(shí)推薦此類患者植入起搏裝置［3］。同時(shí)也指出，尚不能對(duì)起搏器類型進(jìn)行推薦，需要通過(guò)大樣本、隨機(jī)和交叉對(duì)照性研究做出評(píng)價(jià)。

耳鼻咽喉手術(shù)較多應(yīng)用于成人OSA治療，針對(duì)老年及體弱老年人的報(bào)道極少，因?yàn)樵撊巳盒g(shù)中術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)更高、病情更復(fù)雜。因此目前并不清楚上呼吸道手術(shù)治療老年及體弱老年SDB的成功率、手術(shù)方式及遠(yuǎn)期效果。舌下神經(jīng)電刺激是上呼吸道刺激治療OSA的方法之一，選擇對(duì)象為非向心性腭咽塌陷、相對(duì)年輕（＜65歲）、非極度肥胖（體質(zhì)量指數(shù)lt;35 kg/m2）的患者［18］。符合這些標(biāo)準(zhǔn)的治療成功率高?？傊?，基于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高及成功率低，目前不推薦耳鼻咽喉手術(shù)以及舌下神經(jīng)電刺激作為老年和體弱老年OSA患者的治療方式。

目前對(duì)于減重手術(shù)的推薦：嚴(yán)重肥胖（體質(zhì)量指數(shù)gt; 40 kg/m2）的60～70歲老年SDB患者，如拒絕使用PAP或治療不耐受，在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估后，可以選擇經(jīng)腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)這一創(chuàng)傷性較小的手術(shù)進(jìn)行減重［19］。但術(shù)后需嚴(yán)密觀察病情變化，不推薦胃束扎減重術(shù)。同時(shí)，有關(guān)控制飲食來(lái)達(dá)到減重和治療肥胖老年SDB的研究均不夠嚴(yán)謹(jǐn)，目前不作推薦。

2.4體位治療

睡姿是SDB嚴(yán)重程度的一個(gè)重要原因?；颊咴诜且蕾圀w位時(shí)只有輕度或無(wú)OSA，而在OSA依賴性仰臥體位，睡眠呼吸事件可增加2倍以上。體位治療的目的是防止患者在睡眠時(shí)處于仰臥位，有多種方法如睡眠枕、背心、網(wǎng)球和體位報(bào)警器等。美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)研究會(huì)成年OSA臨床治療指南將體位治療確定為二級(jí)治療或?qū)SA初級(jí)治療的補(bǔ)充［20］。但體位治療的一個(gè)重要問(wèn)題是長(zhǎng)期依從性不佳，繼而影響總治療效果［21］。但老年SDB在夜間的變化與體位關(guān)系不大，目前的研究未獲得一致性結(jié)果，但發(fā)現(xiàn)年齡越大效果越差，甚至無(wú)作用?；诖?，當(dāng)前的建議是，由于資料相對(duì)不足，不推薦體位治療作為老年OSA的治療策略［3］。

2.5藥物治療

總體而言，目前尚沒(méi)有用于治療成年SDB的推薦藥物。在基于證據(jù)的指南中，對(duì)于中樞性睡眠呼吸暫停，在對(duì)患者優(yōu)化藥物治療后或患者不耐受PAP治療的情況下，可以選擇乙酰唑胺或茶堿，但支持性證據(jù)有限［22］。對(duì)于并發(fā)鼻炎的OSA患者，指南認(rèn)為鼻用皮質(zhì)類固醇是初級(jí)療法的有效輔助手段，但不建議使用短效鼻血管收縮藥。對(duì)于有效PAP治療后的殘余白天過(guò)度嗜睡且無(wú)其他可識(shí)別原因，可使用莫達(dá)非尼治療。

有關(guān)藥物治療SDB方面，基于專家共識(shí)的推薦：①目前尚沒(méi)有治療性藥物推薦應(yīng)用于老年SDB。需要開展更多更深入的研究以評(píng)價(jià)藥物治療對(duì)老年SDB的作用，尤其是長(zhǎng)期療效；②乙酰唑胺可以減輕老年心力衰竭患者Cheynes-Stokes呼吸，但需要進(jìn)一步開展RCT研究以評(píng)價(jià)長(zhǎng)期治療后的副作用；③一些用于治療癡呆、抗抑郁癥的藥物，雖然可以減輕SDB及臨床癥狀，但目前并不推薦用來(lái)治療老年SDB；④臨床醫(yī)生應(yīng)該知曉可能導(dǎo)致或加重SDB的藥物［3］。

2.6氧療

間歇低氧是SDB的常見病理生理特征，且與認(rèn)知功能障礙有關(guān)［23］。一項(xiàng)為期4年的大型流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，間歇低氧，而不是呼吸暫停次數(shù)，可使社區(qū)老年居民發(fā)生癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍［24］。而且，間歇低氧與老年功能障礙的發(fā)生呈量效相關(guān)，增加交感神經(jīng)興奮性和并發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)性。盡管不能直接消除氣道阻塞，但氧療可有效改善OSA癥狀和合并疾病。一項(xiàng)包括14項(xiàng)RCT，359例成年OSA患者的薈萃分析探討了單純氧療對(duì)成年OSA的效果，結(jié)果顯示，單純氧療可顯著提高夜間血氧飽和度和改善抑郁癥狀及日間嗜睡，小幅降低AHI［25］。但部分研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氧療可延長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間，同時(shí)在降低血壓和改善日間嗜睡方面，單純氧療的效果不如PAP治療。

考慮到老年SDB患者數(shù)量眾多和PAP治療高不耐受率［11］。對(duì)于存在SDB且不耐受PAP或拒絕PAP治療的老年患者，進(jìn)行氧療是合理的，可以糾正夜間低氧血癥，并在一定程度上減少呼吸暫停次數(shù)，但應(yīng)當(dāng)注意氧療后呼吸暫停時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)機(jī)體帶來(lái)的負(fù)性影響，包括可能導(dǎo)致的代謝性酸中毒和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增強(qiáng)。對(duì)于氧療在老年SDB中的作用，基于專家共識(shí)的推薦是：①不常規(guī)推薦單純氧療用于老年OSA的治療；②對(duì)于拒絕使用或不耐受PAP治療的老年、體弱老年或癡呆SDB患者，可考慮單純氧療，但應(yīng)定期進(jìn)行血?dú)夥治鲆耘懦x性酸中毒；③將來(lái)需要開展對(duì)老年OSA患者的RCT，以對(duì)機(jī)體功能影響作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，為今后更新指南提供參考。

3小結(jié)

盡管老年人SDB患病率高，但針對(duì)老年SDB治療策略的研究，尤其是大型RCT并不多，有關(guān)體弱老年SDB的研究則更少。當(dāng)前對(duì)老年及體弱老年SDB治療方法的推薦主要來(lái)自成年OSA的研究結(jié)果。由于老年人群體質(zhì)的特殊性，對(duì)其治療應(yīng)以風(fēng)險(xiǎn)小，非侵入性方法為主，謹(jǐn)慎選擇甚至不選擇風(fēng)險(xiǎn)高和創(chuàng)傷性大的治療方式。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分評(píng)價(jià)不同治療策略對(duì)存在SDB老年及體弱老年人的機(jī)體功能，合并疾病以及生活質(zhì)量的影響。

參考文獻(xiàn)

［1］Beard JR，Officer A，de Carvalho I A，et al.TheWorld report on ageing and health：a policy framework for healthy ageing［J］.Lancet，2016，387（10033）：2145-2154.

［2］Osorio RS，Martínez-García M，Rapoport DM.Sleep apnoea in the elderly：a great challenge for the future［J］.Eur Respir J，2022，59（4）.doi：10.1183/13993003.

［3］Chair NNC，Co-Chair AS，Bliwise DL，et al.Principles of practice parameters for the treatment of sleep disordered breathing in the elderly and frail elderly：the consensus of the International Geriatric Sleep Medicine Task Force［J］.Eur Respir J，2016，48（4）：992-1018.

［4］汪晨晨，謝暉，魏嬌嬌，等.抑郁情緒在社區(qū)老年人睡眠障礙和衰弱之間的中介作用［J］.國(guó)際老年醫(yī)學(xué)雜志，2022，43（2）：136-140.

［5］Chen B，Drager LF，Peker Y，et al.Effect of continuous positive airway pressure on weight and local adiposity in adults with obstructive sleep apnea：a meta-analysis［J］.Ann Am Thorac Soc，2021，18（10）：1717-1727.

［6］Labarca G，Saavedra D，Dreyse J，et al.Efficacy of CPAP for improvements in sleepiness，cognition，mood，and quality of life in elderly patients with OSA：systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Chest，2020，158（2）：751-764.

［7］Schütz SG，Dunn A，Braley TJ，et al.New frontiers in pharmacologic obstructive sleep apnea treatment：a narrative review［J］.Sleep Med Rev，2021，57：101473.

［8］Randerath W，Verbraecken J，de Raaff C，et al.European respiratory society guideline on non-CPAP therapies for obstructive sleep apnoea［J］.Eur Respir Rev，2021，30（162）.doi：10.1183/16000617.0200-2021.

［9］Mc Carthy CE.Sleep disturbance，sleep disorders and co-morbidities in the care of the older person［J］.Med Sci（Basel），2021;9（2）：31.

［10］Posadas T，Oscullo G，Zaldívar E，et al.Treatment with CPAP in elderly patients with obstructive sleep apnoea［J］.J Clin Med，2020，9（2）.doi：10.3390/jcm9020546.

［11］Martinez-Garcia MA，Valero-Sánchez I，Reyes-Nuez N，et al.Continuous positive airway pressure adherence declines with age in elderly obstructive sleep apnoea patients［J］.ERJ Open Res，2019，5（1）.doi：10.1183/23120541.00178-2018.

［12］Murphie P，Little S，Paton R，et al.Defining the core components of a clinical review of people using continuous positive airway pressure therapy to treat obstructive sleep apnea： an international e-Delphi study［J］.J Clin Sleep Med，2018，14（10）：1679-1687.

［13］Lobbezoo F，Lavigne GJ，Kato T，et al.The face of Dental Sleep Medicine in the 21st century［J］.J Oral Rehabil，2020，47（12）：1579-1589.

［14］Bernhardt O，Giannakopoulos NN，Heise M，et al.Mandibular advancement device：prescription in adult dental sleep medicine-guideline of the German Society of Dental Sleep Medicine［J］.Sleep Breath，2022.doi：10.1007/s11325-022-02601-6.

［15］Emami E，Lavigne G，F(xiàn)eine JS，et al.Effects of nocturnal wearing of dentures on the quality of sleep and oral-health-related quality in edentate elders with untreated sleep apnea： a randomized cross-over trial［J］.Sleep，2021，44（10）.doi：10.1093/sleep/zsab101.

［16］Almeida FR，F(xiàn)uruyama RJ，Chaccur DC，et al.Complete denture wear during sleep in elderly sleep apnea patients-a preliminary study［J］.Sleep Breath，2012，16（3）：855-863.

［17］Anastasopoulos DL，Chalkias A，Iakovidou N，et al.Effect of cardiac pacing on sleep-related breathing disorders：a systematic review［J］.Heart Fail Rev，2016，21（5）：579-590.

［18］Wang D，Modik O，Sturm JJ，et al.Neurophysiological profiles of responders and nonresponders to hypoglossal nerve stimulation：a single-institution study［J］.J Clin Sleep Med，2022，18（5）：1327-1333.

［19］Giordano S，Victorzon M.Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass in elderly patients（60 Years or older）：a meta-analysis of comparative studies ［J］.Scand J Surg，2018，107（1）：6-13.

［20］Patil SP，Ayappa I A，Caples SM，et al.Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure：an american academy of sleep medicine systematic review，meta-analysis，and GRADE assessment［J］.J Clin Sleep Med，2019，15（2）：301-334.

［21］Omobomi O，Quan SF.Positional therapy in the management of positional obstructive sleep apnea-a review of the current literature［J］.Sleep Breath，2018，22（2）：297-304.

［22］Aurora RN，Chowdhuri S，Ramar K，et al.The treatment of central sleep apnea syndromes in adults：practice parameters with an evidence-based literature review and meta-analyses［J］.Sleep，2012，35（1）：17-40.

［23］Kawada T.Obstructive sleep apnea and cognitive decline in older adults［J］.Am J Respir Crit Care Med，2019，199（9）：1168-1169.

［24］Yaffe K，Laffan AM，Harrison SL，et al.Sleep-disordered breathing，hypoxia， and risk of mild cognitive impairment and dementia in older women［J］.JAMA，2011，306（6）：613-619.

［25］Mehta V，Vasu TS，Phillips B，et al.Obstructive sleep apnea and oxygen therapy：a systematic review of the literature and meta-analysis［J］.J Clin Sleep Med，2013，9（3）：271-279.

（2022-07-15收稿）