全耳內(nèi)鏡下耳屏軟骨膜-薄軟骨復(fù)合體在Ⅰ型鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用效果分析

蔣勁松，黃輝，周明朗，何苗，柴偉

[安徽醫(yī)科大學(xué)附屬亳州醫(yī)院（安徽省亳州市人民醫(yī)院） 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 亳州 236804]

鼓室成形術(shù)是現(xiàn)代耳顯微外科的基本術(shù)式，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，耳內(nèi)鏡鼓室成形術(shù)也呈現(xiàn)出蓬勃發(fā)展的趨勢(shì)[1]。通過(guò)鼓膜修補(bǔ)，達(dá)到重建再生鼓膜和恢復(fù)聽(tīng)力的目的。因此，對(duì)鼓膜修補(bǔ)材料要求較高。常用自體修復(fù)材料[2]包括：顳肌筋膜、軟骨膜、軟骨和脂肪等，生物修復(fù)材料主要有脫細(xì)胞異體真皮[3]、人工腦（或羊）膜等，但國(guó)內(nèi)外以選擇自體材料為主。耳內(nèi)鏡鼓室成形術(shù)具有出血量少、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短、術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）低等優(yōu)勢(shì)[4-6]，但最佳鼓膜修補(bǔ)材料的選擇仍未形成統(tǒng)一意見(jiàn)。本科于2019年1月－2020年12月分別采用耳屏軟骨膜和耳屏軟骨膜-薄軟骨復(fù)合體作為鼓膜移植物，實(shí)施耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)，并觀察術(shù)后療效，以探討兩種修復(fù)材料的優(yōu)劣?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月－2020年12月70例（70耳）在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬亳州醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科因慢性中耳炎靜止期行Ⅰ型鼓室成形術(shù)的患者作為研究對(duì)象。其中，男32例，女38例；年齡12～66歲，平均（39.25±24.50）歲。所有患者根據(jù)隨機(jī)化原則分為對(duì)照組和觀察組。觀察組（耳屏軟骨膜-薄軟骨復(fù)合體組）（n= 35）中，男16例，女19例，年齡12～63歲，平均（38.71±25.50）歲，0.5、1.0、2.0和4.0 kHz平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾為（36.29±2.26）dB HL，平均氣骨導(dǎo)差為（21.07±2.52）dB HL；對(duì)照組（耳屏軟骨膜組）（n= 35）中，男16例，女19例，年齡16～66歲，平均（39.80±22.50）歲，0.5、1.0、2.0和4.0 kHz平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾為（36.04±2.51）dB HL，平均氣骨導(dǎo)差為（21.14±2.78）dB HL。兩組患者性別、年齡、鼓膜穿孔大小、術(shù)前平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾（0.5、1.0、2.0和4.0 kHz）和氣骨導(dǎo)差等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)符合“中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012）”[7]；鼓膜穿孔至少6個(gè)月，干耳2個(gè)月以上[8]；顳骨CT示聽(tīng)骨鏈尚完整，排除乳突、鼓竇及鼓室病變；耳內(nèi)鏡示鼓室內(nèi)干燥，無(wú)明顯膿性分泌物。排除標(biāo)準(zhǔn)：咽鼓管功能障礙者；有耳硬化癥者；感覺(jué)神經(jīng)性耳聾者；鼓膜小-中穿孔者；術(shù)前CT顯示病變累及鼓竇和乳突腔者；有其他中耳特異性感染者。本研究經(jīng)亳州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 制備移植物在術(shù)側(cè)耳屏耳道側(cè)距耳屏尖下3 mm處做一橫切口（保留外側(cè)耳屏尖軟骨，避免術(shù)后耳屏萎縮及變形），暴露耳屏軟骨及軟骨膜（前與后）。耳屏軟骨膜：保持前方軟骨膜及軟骨不動(dòng)，僅取后方軟骨膜約1.0 cm2，鋪平自然晾干，出于對(duì)組織活性角度考慮不脫水，晾干后軟骨膜面積一般小于1.0 cm2。耳屏軟骨膜-薄軟骨復(fù)合體：將后方軟骨膜連同軟骨與前方軟骨膜予以鈍性分離，直至軟骨底部，依據(jù)不同大小的鼓膜穿孔，留取后方軟骨膜與軟骨，并將其做適當(dāng)裁剪，同時(shí)將軟骨修薄至厚度約0.25～0.50 mm，周圍有2.00 mm的軟骨膜裙邊，剔除中間少許軟骨，制作楔形缺口，便于置于錘骨柄上。

1.2.2 全耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)所有手術(shù)均由同一組耳科醫(yī)師完成。對(duì)照組選用耳屏軟骨膜，觀察組選用耳屏軟骨膜-薄軟骨復(fù)合體。采用德國(guó)STORZ內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)和0°耳內(nèi)鏡（直徑2.70 mm），行外耳道入路Ⅰ型鼓室成形術(shù)。取鉤針沿鼓膜穿孔殘緣環(huán)形切除周圍上皮組織，制作穿孔邊緣的新鮮移植床，于外耳道距鼓環(huán)外側(cè)約0.5～1.0 cm處做一自6點(diǎn)鐘至12點(diǎn)鐘方向的環(huán)形切口，掀起外耳道皮瓣直達(dá)鼓環(huán)。將鼓環(huán)掀開(kāi)，充分顯露鼓室，將殘余鼓膜順錘骨柄逐步松解分離。內(nèi)鏡下探查鼓室腔并確認(rèn)無(wú)殘留上皮。對(duì)照組鼓室內(nèi)填充球狀明膠海綿內(nèi)撐移植物；觀察組不做填充。兩組均將備好的移植物置于殘余鼓膜與錘骨柄之間，完成內(nèi)置并修補(bǔ)穿孔，讓移植物邊緣與復(fù)位外耳道鼓膜瓣相貼合，術(shù)后耳道填塞抗生素紗條。

1.3 隨訪時(shí)間

術(shù)后隨訪6個(gè)月以上。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后鼓膜愈合情況、聽(tīng)力變化以及是否有并發(fā)癥。術(shù)后1、3和6個(gè)月門診復(fù)查耳內(nèi)鏡及純音篩選測(cè)聽(tīng)（0.5、1.0、2.0和4.0 kHz），取最后一次結(jié)果計(jì)算。記錄術(shù)后6個(gè)月穿孔愈合率、手術(shù)前后平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差，詢問(wèn)其術(shù)后有無(wú)耳悶及流水，自覺(jué)聽(tīng)力是否提高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后一般情況

耳道內(nèi)抗生素紗條術(shù)后1周抽除，定期隨訪。觀察組患者術(shù)后均無(wú)耳悶現(xiàn)象，自覺(jué)聽(tīng)力提高滿意；對(duì)照組中，30例自訴術(shù)后耳悶，5例術(shù)后無(wú)耳悶癥狀，均自覺(jué)聽(tīng)力提高尚可。

2.2 兩組患者鼓膜愈合情況比較

所有患者均隨訪6個(gè)月，無(wú)失訪者。對(duì)照組35例中，鼓膜愈合30例（85.7%），再穿孔5例（14.3%），5例均為邊緣性穿孔。其中，1例術(shù)后鼓膜感染，給予抗感染治療后遺留裂隙穿孔；4例出現(xiàn)鼓膜移位及回縮，需二次手術(shù)修補(bǔ)愈合。觀察組中，鼓膜愈合35例（100.0%），未出現(xiàn)穿孔（0.0%），移植物無(wú)移位及內(nèi)陷。其中，1例術(shù)后感染，感染控制后，穿孔部位逐漸自愈。6個(gè)月后再生鼓膜上可見(jiàn)自穿孔邊緣向心性生長(zhǎng)的新生血管，移植鼓膜成活后逐漸塑形變薄，接近正常且光滑平整。兩組患者穿孔愈合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 5.39，P= 0.020）。

2.3 兩組患者聽(tīng)力變化情況

兩組患者組內(nèi)手術(shù)前與手術(shù)后6個(gè)月平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；兩組患者組間術(shù)后平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后聽(tīng)力變化比較 （dB HL，±s）Table 2 Comparison of hearing changes before and after surgery between the two groups （dB HL，±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后聽(tīng)力變化比較 （dB HL，±s）Table 2 Comparison of hearing changes before and after surgery between the two groups （dB HL，±s）

平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾平均氣骨導(dǎo)差組別術(shù)前36.29±2.26 36.04±2.51 0.44 0.663觀察組（n = 35）對(duì)照組（n = 35）t值P值t值28.62 27.26 P值0.000 0.000 t值21.17 19.17 P值0.000 0.000術(shù)后6個(gè)月22.03±1.89 22.71±1.44 1.71 0.093////術(shù)前21.07±2.52 21.14±2.78 0.11 0.911術(shù)后6個(gè)月9.67±1.94 9.93±2.05 0.54 0.593////

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)后隨訪6個(gè)月以上，均無(wú)取材區(qū)耳屏軟骨炎、耳屏軟骨壞死以及耳屏變形等，無(wú)眩暈和面癱等其他顱內(nèi)外嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 鼓室成形術(shù)在慢性中耳炎治療中的應(yīng)用

鼓室成形術(shù)是治療慢性中耳炎的有效措施，主要用于修補(bǔ)穿孔鼓膜及重建中耳傳音結(jié)構(gòu)，對(duì)于維護(hù)中耳微環(huán)境和改善聽(tīng)力，避免慢性中耳炎反復(fù)發(fā)作和聽(tīng)力下降加重，預(yù)防繼發(fā)中耳膽脂瘤至關(guān)重要[7]。近年來(lái)，耳內(nèi)鏡外科迅速發(fā)展[9]，LEE等[10]和JAMES[11]分別利用定量Meta分析方法，探討顯微鏡和耳內(nèi)鏡下鼓室成形術(shù)的臨床應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩者在鼓膜愈合率和聽(tīng)力改善方面無(wú)差別，但耳內(nèi)鏡鼓室成形術(shù)在微創(chuàng)性、手術(shù)時(shí)間、美容滿意度和切口并發(fā)癥等方面占有優(yōu)勢(shì)。本研究中，70例Ⅰ型鼓室成形術(shù)患者均在耳內(nèi)鏡下完成手術(shù)，術(shù)中僅取耳道內(nèi)切口，無(wú)需耳后切口、外耳道成形及過(guò)多切除鼓室盾板。此外，術(shù)中無(wú)需變換體位，不僅微創(chuàng)，還提高了聽(tīng)力，也確保了術(shù)后外耳道及鼓膜形態(tài)的穩(wěn)定性，從而提高了一期鼓膜愈合率。

3.2 鼓室成形術(shù)中鼓膜修補(bǔ)需借助的移植物

鼓室成形術(shù)中鼓膜修補(bǔ)需借助移植物來(lái)完成，選擇合適的移植物對(duì)手術(shù)成功率及術(shù)后聽(tīng)力提高都有著舉足輕重的作用。最佳移植物需具備較好的組織相容性、傳導(dǎo)性和拉伸性，可防止鼓膜再穿孔及移植物回縮[12]。國(guó)內(nèi)外研究[3，13-14]顯示，自體修復(fù)材料為最佳鼓膜移植物，但對(duì)于自體修補(bǔ)材料的選擇各有不同。本研究患者為中耳病變，主要比較采用耳屏軟骨膜和耳屏軟骨膜-薄軟骨復(fù)合體行Ⅰ型鼓室成形術(shù)時(shí)的鼓膜愈合率及聽(tīng)力恢復(fù)情況，結(jié)果顯示：觀察組鼓膜一期愈合率達(dá)到100.0%，明顯高于對(duì)照組的85.7%。筆者制作耳屏軟骨膜-薄軟骨復(fù)合體作為移植物時(shí)，在其復(fù)合體上剔除部分軟骨，做一個(gè)楔形缺口置于錘骨柄上，不僅能保持移植物穩(wěn)定，還有利于維持術(shù)后鼓膜形態(tài)。放置移植物時(shí)，軟骨組織硬度適中，易于鋪設(shè)。加上軟骨膜張力性作用，致使移植物呈現(xiàn)曲面效應(yīng)，將凸面一側(cè)軟骨面朝向鼓室，能保持或擴(kuò)大鼓室空間，可避免與鼓岬粘連；凹面一側(cè)帶軟骨膜朝向外耳道，可增加移植物抗感染能力，且曲面形態(tài)接近正常鼓膜。移植物中保留一面軟骨膜及周圍2.00 mm軟骨膜裙帶，不僅能通過(guò)滲透吸收方式滋養(yǎng)軟骨，使復(fù)合物不易缺血壞死而長(zhǎng)期存活，還可以讓外耳道皮瓣與軟骨膜及其裙帶充分重疊，促進(jìn)其與殘余鼓膜愈合，增強(qiáng)了移植物的穩(wěn)定性，具有抵抗回縮和吸收的效果，可避免外耳道鼓膜皮瓣形成內(nèi)陷囊袋而繼發(fā)膽脂瘤[15]。本研究中，觀察組鼓室均無(wú)需明膠海綿填充，便可獲得較大含氣的鼓室，利于聲傳遞，既避免了因填塞物造成黏膜下新骨形成和纖維增生的可能，也避免了患者術(shù)后耳悶及聽(tīng)力改善差等情況，這與高瀅等[16]報(bào)道的空鼓室技術(shù)的臨床效果一致。耳屏軟骨膜雖有薄且軟的優(yōu)勢(shì)，取材便利，但遇血液后易變形回縮，不利于術(shù)中軟骨膜放置及固定，且鼓室內(nèi)必須用明膠海綿填充內(nèi)撐，反而影響術(shù)后鼓膜愈合及聽(tīng)力恢復(fù)，術(shù)后還易發(fā)生鼓膜移位、回縮、鼓室粘連或變形，導(dǎo)致再穿孔，特別是邊緣性穿孔的可能性大。本研究中，通過(guò)對(duì)比耳屏軟骨膜與耳屏軟骨膜-薄軟骨復(fù)合體在鼓室成形術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，證實(shí)：耳屏軟骨膜-薄軟骨復(fù)合體在鼓膜愈合率方面優(yōu)于耳屏軟骨膜，術(shù)后能夠獲得良好的解剖學(xué)效果。

3.3 不同移植材料對(duì)患者手術(shù)后聽(tīng)力的影響

與軟骨膜相比，耳屏軟骨因本身厚度和硬度關(guān)系，在機(jī)械穩(wěn)定性方面具有優(yōu)勢(shì)，但是否會(huì)影響修復(fù)后鼓膜和聽(tīng)骨鏈的振動(dòng)尚存在爭(zhēng)議。邵永良等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)，耳屏軟骨厚度有男女性別差異（P＜ 0.05），分別為0.86～1.16（1.04±0.09）mm和0.85～1.02（0.93±0.06）mm。ZAHNERT等[18]采取激光多普勒研究，結(jié)果顯示：軟骨厚度在0.50 mm及以下時(shí)，能很好地協(xié)調(diào)機(jī)械穩(wěn)定性和聲傳輸損耗之間的平衡。張文偉等[19]利用有限元模型研究不同移植材料修補(bǔ)不同面積中央性鼓膜穿孔對(duì)術(shù)后聽(tīng)力的影響，發(fā)現(xiàn)：隨著穿孔面積的增大，0.25 mm厚耳屏軟骨效果最佳。選取鼓膜修補(bǔ)材料時(shí)，應(yīng)充分考慮到移植物的機(jī)械穩(wěn)定性和聲傳導(dǎo)性能。為此，本研究中將獲取的耳屏軟骨膜-軟骨復(fù)合體的軟骨厚度修薄至0.25～0.50 mm，既保留了移植物機(jī)械穩(wěn)定性和支撐性的優(yōu)勢(shì)，又有利于聲音傳導(dǎo)和提高聽(tīng)力，結(jié)果顯示：Ⅰ型鼓室成形術(shù)中修補(bǔ)穿孔鼓膜有助于聽(tīng)力提高（P＜ 0.05），但是耳屏軟骨膜與耳屏軟骨膜-薄軟骨復(fù)合體在聽(tīng)力改善方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），表明：耳屏軟骨膜與耳屏軟骨膜-薄軟骨復(fù)合體應(yīng)用在Ⅰ型鼓室成形術(shù)中，都能提高手術(shù)后聽(tīng)力，且兩者的聽(tīng)力提高情況基本接近。

綜上所述，全耳內(nèi)鏡下Ⅰ型鼓室成形術(shù)符合現(xiàn)代精準(zhǔn)微創(chuàng)治療理念，耳屏軟骨膜-薄軟骨復(fù)合體是鼓膜修補(bǔ)中可靠的自體修復(fù)材料，其取材方便，創(chuàng)傷小，術(shù)中軟骨厚薄適中，可按需塑形，軟骨膜裙帶可與鼓膜穿孔殘緣上皮有效貼合，利于新生上皮遷移，修復(fù)后的鼓膜更接近原鼓膜的生理狀態(tài)；術(shù)后可獲得更高的鼓膜愈合率和良好的聽(tīng)力效果，具有一定優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣和應(yīng)用，但其遠(yuǎn)期療效還需進(jìn)一步研究證實(shí)。