含漱利多卡因復合小劑量咪達唑侖在肥胖患者無痛胃鏡中的應用

秦鵬，趙鵬，劉新霞，蔡星三

（長葛市人民醫(yī)院 麻醉科，河南 長葛 461500）

胃鏡檢查作為消化內(nèi)科醫(yī)師診斷和治療消化道疾病的常用手段，在明確診斷和腫瘤篩查等方面起著重要作用。但在常規(guī)胃鏡檢查過程中，大多數(shù)患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐和嗆咳等咽喉部刺激不適感，往往會影響診斷的效率和質(zhì)量，同時給患者帶來較差的醫(yī)療體驗和一定程度的精神創(chuàng)傷。隨著人們對舒適化醫(yī)療需求的增加，無痛胃鏡的出現(xiàn)，消除了患者在胃鏡檢查過程中的不適感，在門診中的應用越來越廣泛。然而，在無痛胃鏡的具體實施過程中，常用麻醉藥物對患者的呼吸和循環(huán)功能有一定的抑制作用，使不少患者短時間內(nèi)出現(xiàn)低氧血癥和低血壓，給患者的生命安全帶來隱患。肥胖患者由于自身氣道解剖因素改變和身體各組織構(gòu)成差異較大，麻醉用藥劑量與正?；颊卟町愝^大，導致無痛胃鏡檢查過程中舌后墜、上呼吸道梗阻、嚴重呼吸抑制、低氧血癥和低血壓的發(fā)生率較正?；颊吒遊1-2]。但是，針對這類人群在無痛胃鏡檢查中麻醉管理的臨床研究較少。因此，對于肥胖人群來說，無痛胃鏡檢查選用何種麻醉管理方案，以減少檢查過程中的嗆咳和體動，維持循環(huán)和呼吸穩(wěn)定，值得探討。利多卡因作為一種酰胺類局部麻醉藥，在咽喉部局部應用，能起到表面麻醉作用，可抑制咽喉部自主神經(jīng)反射，減輕患者的應激反應，有利于維持血流動力學的穩(wěn)定[3-4]。咪達唑侖作為一種苯二氮?類藥物，起效迅速，具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，與丙泊酚聯(lián)合使用，可縮短丙泊酚起效時間，減少其使用劑量，同時具有順行性遺忘、對呼吸和循環(huán)影響小的特點[5-6]。本研究旨在探討含漱利多卡因復合小劑量咪達唑侖在肥胖人群無痛胃鏡檢查中的麻醉效果及安全性，以期為肥胖人群的無痛胃鏡麻醉提供更好的麻醉選擇參考方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月－2021年10月本院行無痛胃鏡檢查的120例肥胖患者作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為常規(guī)組、對照組和觀察組，每組40例。3組患者性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級、體重指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

納入標準：ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級；年齡18～65歲；BMI≥28 kg/m2；認知及溝通能力正常；無胃鏡檢查禁忌證；同意參與本研究。排除標準：已知對試驗藥物過敏，長期使用鎮(zhèn)靜藥物，過去兩周有上呼吸道感染，有精神疾病、支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準同意（No：2020-CG-012）。

1.2 方法

所有患者麻醉前禁食8 h，禁飲4 h，準備好各項檢查工作。先后建立上肢靜脈通道，患者取左側(cè)臥位，上心電監(jiān)護，用鼻導管吸氧（2 L/min）。常規(guī)組先緩慢靜注0.05 μg/kg舒芬太尼，1 min后緩慢靜脈給予1.0～2.5 mg/kg丙泊酚；對照組先緩慢靜注1 mg咪達唑侖和0.05 μg/kg舒芬太尼，1 min后緩慢靜注1.0～2.5 mg/kg丙泊酚；觀察組先給予2%利多卡因5 mL口腔含漱3 min，而后緩慢靜注1 mg咪達唑侖和0.05 μg/kg舒芬太尼，1 min后再緩慢靜注1.0～2.5 mg/kg丙泊酚。所有患者首次靜脈給予丙泊酚的量，以患者入睡、呼之不應、睫毛反射消失和全身肌肉松弛為標準，給藥后1 min改良警覺/鎮(zhèn)靜評分 ≤ 2分，即可開始進鏡檢查。檢查過程中如有吞咽、嗆咳和體動等反應或改良警覺/鎮(zhèn)靜評分 ＞ 2分，可追加丙泊酚20～30 mg/次，以保證患者在胃鏡檢查過程中的鎮(zhèn)靜深度。若出現(xiàn)呼吸抑制[經(jīng)皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2） ＜ 92%]，予以抬起下頜，打開氣道，用面罩或簡易呼吸囊輔助呼吸；若出現(xiàn)低血壓[平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP） ＜ 60 mmHg]，予以麻黃堿糾正；若出現(xiàn)心動過緩[心率（heart rate，HR） ＜ 50次/min]，予以阿托品糾正。所有患者的麻醉用藥與胃鏡檢查均由相同的麻醉醫(yī)師和胃鏡檢查醫(yī)師完成。

1.3 藥品

鹽酸利多卡因注射液（規(guī)格：5 mL∶0.1 g，批準文號：國藥準字H20057816，生產(chǎn)廠家：湖南科倫制藥有限公司），咪達唑侖注射液（規(guī)格：2 mL∶10 mg，批準文號：國藥準字H20067041，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司），枸櫞酸舒芬太尼注射液（規(guī)格：1 mL∶50 μg，批準文號：國藥準字H20054171，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司），丙泊酚注射液（規(guī)格：20 mL∶0.2 g，批準文號：國藥準字J20171055，生產(chǎn)廠家：北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）。

1.4 觀察指標

1.4.1 生命體征記錄每名患者麻醉給藥前（T0）、開始檢查時（T1）、胃鏡過咽喉部時（T2）、檢查結(jié)束時（T3）和蘇醒時（T4）的HR、MAP、SpO2和呼吸頻率（respiratory rate，RR），同時記錄丙泊酚總用量、蘇醒時間（末次給藥至呼之睜眼）、麻醉效果及不良反應的發(fā)生情況。

1.4.2 麻醉效果分為優(yōu)、良和差3類。優(yōu)：檢查期間無嗆咳、惡心、嘔吐和體動等應激反應；良：檢查期間有輕微的嗆咳、惡心、嘔吐和體動等應激反應，但不影響操作；差：檢查期間有較重的嗆咳、惡心、嘔吐和體動等應激反應，影響操作。不良反應包括：呼吸抑制（SpO2＜ 92%）、低血壓（MAP ＜ 60 mmHg）、心動過緩（HR ＜ 50次/min）和惡心嘔吐。

1.5 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 21.0軟件完成統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本方差分析，兩兩比較采用LSD-t或Tamhane’s T2檢驗，組內(nèi)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用Kruskal-Wallis檢驗。檢驗水準α = 0.05，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計圖通過GraphPad Prism 8.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 3組患者不同時點生命體征比較

3組患者不同時點生命體征比較見表2和圖1。

圖1 3組患者不同時點生命體征比較的折線圖Fig.1 Line plots of the comparison of vital signs at different time points among the three groups

表2 3組患者不同時點生命體征比較 （±s）Table 2 Comparison of vital signs at different time points among the three groups （±s）

表2 3組患者不同時點生命體征比較 （±s）Table 2 Comparison of vital signs at different time points among the three groups （±s）

注：1）與觀察組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；2）與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；3）與T0時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；4）與T1時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）；5）與T2時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）

組別HR/（次/min）T0 T1 T2 T3 T4常規(guī)組（n = 40）對照組（n = 40）觀察組（n = 40）F值P值MAP/mmHg常規(guī)組（n = 40）對照組（n = 40）觀察組（n = 40）F值P值SpO2/%常規(guī)組（n = 40）對照組（n = 40）觀察組（n = 40）F值P值RR/（次/min）常規(guī)組（n = 40）對照組（n = 40）觀察組（n = 40）F值P值76.88±6.60 77.48±5.51 75.58±6.84 0.93 0.394 65.88±4.383）65.48±3.393）63.63±5.443）2.25 0.112 69.95±4.371）4）68.33±4.321）4）64.00±5.58 16.47 0.001 68.95±3.991）5）67.60±4.091）5）63.78±4.82 15.49 0.001 76.35±6.15 77.00±5.37 75.08±6.47 1.06 0.350 96.50±5.55 95.95±4.65 97.03±4.58 0.47 0.624 83.60±4.183）87.90±4.372）3）88.53±3.802）3）16.91 0.001 87.15±5.164）91.10±5.082）4）89.25±4.36 6.55 0.002 86.23±5.515）90.25±5.172）5）88.70±4.602）6.31 0.002 95.33±4.80 94.78±4.94 96.10±4.71 0.76 0.468 98.00±1.30 97.93±1.39 98.33±1.12 1.11 0.331 97.50±1.68 97.45±1.74 98.05±1.22 2.22 0.115 93.83±1.601）3）94.58±1.261）2）3）95.25±1.133）11.26 0.001 95.15±1.103）5）96.60±0.872）3）5）96.98±1.192）3）5）33.01 0.001 97.85±0.92 97.60±0.67 97.98±0.95 1.99 0.141 14.70±1.913）5）14.55±1.873）5）15.10±2.133）5）0.83 0.440 21.33±4.65 22.30±4.05 21.15±3.85 0.87 0.420 8.33±1.861）3）10.33±2.672）3）11.33±2.213）22.62 0.001 7.85±1.421）3）9.88±1.361）2）3）11.05±1.953）40.05 0.001 11.30±1.571）3）5）13.93±1.392）3）5）14.10±1.373）5）47.04 0.001

2.1.1 T1時點3組患者HR和MAP較T0時點明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），常規(guī)組MAP較對照組和觀察組明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；3組患者SpO2較T0時點有一定程度降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；3組患者RR較T0時點明顯下降，常規(guī)組RR較對照組和觀察組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

2.1.2 T2時點常規(guī)組和對照組HR和MAP較T1時點明顯升高，觀察組HR與常規(guī)組和對照組比較，對照組MAP與常規(guī)組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；3組患者SpO2較T0時點明顯降低，常規(guī)組SpO2較對照組和觀察組明顯降低，對照組SpO2較觀察組明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；3組患者RR較T0時點明顯降低，常規(guī)組RR較對照組和觀察組明顯降低，對照組RR較觀察組明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

2.1.3 T3時點常規(guī)組和對照組HR和MAP較T2時點明顯降低，觀察組HR與常規(guī)組和對照組比較，常規(guī)組MAP與對照組和觀察組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；3組患者SpO2較T0時點明顯降低，較T2時點明顯增加，常規(guī)組SpO2較對照組和觀察組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）；3組患者RR較T2時點明顯升高，常規(guī)組RR較對照組和觀察組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。

2.2 3組患者麻醉相關(guān)情況比較

觀察組和對照組丙泊酚用量較常規(guī)組明顯減少，且觀察組明顯少于對照組，觀察組和對照組蘇醒時間較常規(guī)組明顯縮短，且觀察組明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。觀察組優(yōu)良率明顯高于常規(guī)組和對照組，3組患者麻醉效果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3和圖2。

圖2 3組患者麻醉相關(guān)情況比較的箱線圖Fig.2 Box plots of comparison of propofol dosage and awakening times among the three groups

表3 3組患者麻醉相關(guān)情況比較Table 3 Comparison of anesthesia related information among the three groups

2.3 3組患者麻醉過程中不良反應發(fā)生率比較

3組患者在檢查過程中，均發(fā)生呼吸抑制、低血壓和心動過緩等不良反應。其中，觀察組呼吸抑制和低血壓發(fā)生率最低，3組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），3組患者心動過緩和惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 3組患者不良反應發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the adverse reactions during anesthesia among the three groups n（%）

3 討論

3.1 消化內(nèi)鏡檢查的臨床應用

消化內(nèi)鏡檢查作為常用的上消化道檢查方法之一，是診斷和治療消化道疾病的重要方法。隨著消化內(nèi)鏡在臨床上的應用越來越廣泛及患者對舒適醫(yī)療的要求越來越高，無痛消化內(nèi)鏡檢查已有取代普通內(nèi)鏡檢查的趨勢，但無痛消化內(nèi)鏡檢查過程中，常伴有一些諸如低氧血癥和低血壓等麻醉相關(guān)的不良反應，特別是低氧血癥在無痛胃鏡檢查中最常見，其發(fā)生與靜脈麻醉藥物引起的呼吸抑制、呼吸道阻塞和胸壁順應性降低密切相關(guān)。肥胖作為世界性的公共健康問題，其發(fā)生率在逐年上升，且超過三分之一的人群受到肥胖的影響[7]。有研究[8-9]表明，肥胖患者行胃鏡檢查時，深鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)下低氧血癥的發(fā)生率遠高于非肥胖患者。因此，選擇無痛胃鏡檢查的肥胖患者越來越多，如何選擇合適的麻醉管理方案，降低低氧血癥的發(fā)生率，確保麻醉安全，提高這類人群無痛胃鏡檢查時的麻醉效果，有著重要的臨床指導意義。

3.2 無痛胃鏡檢查中常用的麻醉藥物

3.2.1 丙泊酚和舒芬太尼丙泊酚作為一種鎮(zhèn)靜類麻醉藥，具有起效快、鎮(zhèn)靜作用強、半衰期短、恢復快和無藥物蓄積等特點，其聯(lián)合芬太尼類藥物在無痛胃鏡的麻醉中占有主流地位，臨床適用人群廣泛。舒芬太尼是芬太尼的合成衍生物，屬強效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，其效力大約是芬太尼的5～10倍，有高度親脂性，對呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)抑制程度輕，被廣泛應用于手術(shù)麻醉和無痛胃鏡麻醉中[10-12]。但是丙泊酚和舒芬太尼劑量與給藥速度相關(guān)的呼吸和循環(huán)抑制作用，使部分行無痛胃鏡檢查的患者出現(xiàn)低血壓和低氧血癥，特別是肥胖患者。肥胖患者的功能殘氣量和氧儲備減少，舌體和懸雍垂肥大，上呼吸道周圍軟組織脂肪沉積，因上述自身解剖改變的因素，以及與常人不同的藥物代謝等特點，使得這類人群行無痛胃鏡檢查時，更易出現(xiàn)嚴重的低血壓和低氧血癥，從而引起心、腦等重要臟器血流灌注不足，導致心腦血管意外的發(fā)生率較正常人高，麻醉醫(yī)生面臨的麻醉風險壓力更大[13]。

3.2.2 咪達唑侖咪達唑侖通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸，增加氯離子流入神經(jīng)元并抑制去極化，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，因其具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、起效快、作用持續(xù)時間短和順行性遺忘等特點，在臨床中被廣泛使用[14-15]。高翔等[16]研究表明，咪達唑侖應用于無痛胃鏡中，能有效減輕患者的應激反應，維持血流動力學的穩(wěn)定。本研究結(jié)果表明，使用咪達唑侖的對照組和觀察組，與常規(guī)組相比，丙泊酚的使用劑量明顯減少，胃鏡檢查過程中的HR和血壓的波動較小，且低氧血癥和低血壓的發(fā)生率較低。這可能與咪達唑侖的鎮(zhèn)靜催眠作用有關(guān)，其與丙泊酚合用，可加強丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用，減少丙泊酚的使用劑量，從而減小了丙泊酚劑量相關(guān)的呼吸和心血管抑制作用。

3.2.3 利多卡因利多卡因作為一種酰胺類局部麻醉藥，通過作用于鈉離子通道抑制神經(jīng)動作電位的產(chǎn)生和傳導，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[17]。利多卡因咽部麻醉作為靜脈鎮(zhèn)靜的常見輔助手段，可以減弱胃鏡檢查時的嘔吐和嗆咳反射，利于胃鏡進入食管。本研究結(jié)果表明，觀察組與常規(guī)組和對照組比較，在胃鏡檢查過程中，特別是胃鏡經(jīng)過咽喉部時，對血流動力學的影響更小，丙泊酚的使用劑量更少，蘇醒時間更短，且患者的體動和嗆咳發(fā)生率更低，麻醉效果更好，呼吸抑制發(fā)生率和低血壓發(fā)生率更低。本研究結(jié)果與文獻[18-20]結(jié)果一致，在上消化道內(nèi)鏡檢查前行咽部麻醉，聯(lián)合咪達唑侖或地西泮等靜脈鎮(zhèn)靜藥物，可提高患者的耐受性和內(nèi)鏡檢查的便利性，且在丙泊酚中度至深度鎮(zhèn)靜下，咽部麻醉不會加大患者對胃鏡插管時的不適反應，利于血流動力學的穩(wěn)定。

3.3 肥胖患者靜脈麻醉藥的應用

肥胖患者生理、呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的變化，致使其易發(fā)生肺通氣功能障礙。呼吸系統(tǒng)的變化包括：肺容量、RR、氧消耗和二氧化碳產(chǎn)生的變化。肥胖患者的功能殘氣量、呼氣儲備量和總肺活量均減少，在自主呼吸通氣期間，小氣道和肺泡可能保持關(guān)閉狀態(tài)，肺通氣血流灌注比例失調(diào)和從右向左分流，導致氣體交換障礙，呼吸暫停期間出現(xiàn)氧需求增加，去飽和時間縮短，甚至出現(xiàn)輕度缺氧，這種變化在仰臥位時更加明顯[21]。體重的增加和肺順應性的降低導致肥胖患者發(fā)生阻塞性睡眠呼吸暫停的風險增加，有調(diào)查[22]顯示，50%～70%的超重和肥胖患者合并有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。肥胖患者的頸部皮下、氣道周圍和咽部均有脂肪沉積，因而上氣道變窄，氣道順應性降低，增加了肺通氣功能障礙的發(fā)生率，且患有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的肥胖患者，在靜脈麻醉時更容易發(fā)生低氧血癥。此外，肥胖還可引起心輸出量和循環(huán)血容量增加，全身血管阻力降低，使容量超負荷。因此，肥胖患者不能完全參照非肥胖患者的藥代動力學給藥標準予以靜脈麻醉藥，否則可能導致麻醉過深或麻醉偏淺[23]。

3.4 本研究的局限性

本研究也有一些不足，如含漱利多卡因時，患者會感到苦味和咽喉部的麻木刺激感，延長了胃鏡檢查的等待時間，降低了患者的周轉(zhuǎn)效率；另外，本研究是單中心研究，可能會使結(jié)果缺乏普遍性，未來尚需更大樣本、多中心、前瞻性的研究，進一步評估該方案的有效性和安全性。

綜上所述，含漱利多卡因復合小劑量咪達唑侖等靜脈麻醉藥物的麻醉方案安全、有效，具有呼吸抑制輕、血流動力學穩(wěn)定和麻醉效果好等優(yōu)點，大大降低了肥胖患者在無痛胃鏡檢查過程中的麻醉風險，值得臨床推廣應用。