耳內(nèi)鏡下經(jīng)鼓室口行咽鼓管球囊擴(kuò)張治療伴有慢性化膿性中耳炎的延遲開放型咽鼓管功能障礙的臨床研究*

李誼，胡浩磊，邢培梅

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 耳鼻咽喉科，河南 鄭州 450042）

慢性化膿性中耳炎是指中耳黏膜的慢性化膿性炎癥[1]，鼓膜穿孔是其常見的并發(fā)癥，而咽鼓管功能不良是其發(fā)病的常見誘因，尤其是延遲開放型咽鼓管功能障礙（eustachian tube dysfunction，ETD）可導(dǎo)致慢性化膿性中耳炎的發(fā)生和鼓膜穿孔的形成，患者常表現(xiàn)為聽力下降、耳悶不適或耳鳴，臨床常采用中耳乳突手術(shù)治療，但術(shù)后慢性化膿性中耳炎及延遲開放型ETD復(fù)發(fā)率較高，究其原因，考慮為：ETD未得到及時(shí)改善所致。因此，在實(shí)施中耳乳突手術(shù)的同時(shí)，臨床上常采用經(jīng)咽鼓管咽口行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，但術(shù)后慢性化膿性中耳炎復(fù)發(fā)率仍較高。筆者在實(shí)施中耳乳突手術(shù)的同時(shí)，聯(lián)合耳內(nèi)鏡下經(jīng)咽鼓管鼓室口行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)，臨床效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月－2021年2月來本院就診的伴有慢性化膿性中耳炎的延遲開放型ETD患者50例，按隨機(jī)分配原則，隨機(jī)分為觀察組25例（25耳），對(duì)照組25例（25耳）。觀察組采用中耳乳突手術(shù)聯(lián)合耳內(nèi)鏡下咽鼓管鼓室口球囊擴(kuò)張術(shù)，對(duì)照組采用中耳乳突手術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下咽鼓管咽口球囊擴(kuò)張術(shù)。其中，30例左耳，20例右耳；年齡18～70歲，平均（40.50±14.34）歲；男29例（29耳），女21例（21耳），病程2～15年，平均（7.81±3.40）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查和批準(zhǔn)（No：988YY2021067LLSP），患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①依據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)耳科學(xué)組制定的中耳炎分類法[1]，診斷為慢性化膿性中耳炎；②年齡 ≥ 18周歲，發(fā)病時(shí)間 ≥ 6周，伴鼓膜穿孔者，男女不限，患者依從性好；③鼓室導(dǎo)抗圖示B型或C型曲線者，捏鼻吞咽法（Toynbee法）示咽鼓管功能不正常者；④咽鼓管功能障礙癥狀評(píng)分量表 （the seven-item Eustachian tube dysfunction questionnaire，ETDQ-7）超過18分；⑤在中耳滴入氯霉素滴眼液，吞咽動(dòng)作后，口內(nèi)無苦味者；⑥CT檢查顯示鼓室或后鼓室、乳突出現(xiàn)軟組織影，且咽鼓管出現(xiàn)阻塞者；⑦有手術(shù)指征者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，排除鼻竇炎及鼻咽部病變；②患有心、肝和腎功能障礙者；③不愿參與本研究者；④臨床資料不完整者。

1.4 術(shù)前情況

50例患者既往均有耳部反復(fù)流膿病史，經(jīng)治療后，干耳2周以上。電測(cè)聽：傳導(dǎo)性耳聾40例，混合性耳聾10例。耳聲發(fā)射均能引出。耳內(nèi)鏡下可見鼓膜緊張部穿孔21例，鼓膜邊緣部穿孔10例，松弛部穿孔10例，緊張部和松弛部均波及者9例；乳突軸位CT：見低密度軟組織影侵犯中耳或乳突腔，聽小骨尚完整。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 觀察組病變局限于上鼓室者行上鼓室切開+鼓室成形術(shù)。如有上鼓室及乳突病變者，可根據(jù)術(shù)中探查情況，盡可能行完璧式乳突切開+鼓室成形術(shù)。如有上鼓室、后鼓室、乳突病變者，行開放式乳突切開+鼓室成形術(shù)。手術(shù)具體步驟：患者均在全身麻醉下進(jìn)行，中耳乳突手術(shù)常規(guī)選耳后切口，耳后皮膚劃線，切開皮膚，分離皮下組織至骨膜，暴露道上棘、顳線及篩區(qū)；于顯微鏡下耳鉆輪廓化乳突，清除乳突腔肉芽增生組織；顯露鼓竇、鼓室及咽鼓管鼓室口；于0°耳內(nèi)鏡下先行鼓室口探查，如果發(fā)現(xiàn)有鼓室口狹窄或者阻塞者，先清除鼓室口及周圍增生的肉芽組織，并于鼓室口行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)：將未充盈的球囊經(jīng)引導(dǎo)管沿鼓室口推送入咽鼓管，球囊進(jìn)入長(zhǎng)度20 mm，鼓口距峽部距離為（13.89±2.29）mm[2]，注入亞甲藍(lán)標(biāo)記的生理鹽水，加壓至10 mmH2O，球囊充盈，連續(xù)擴(kuò)張2 min（圖1），用地塞米松明膠海綿填充鼓室，并取術(shù)區(qū)骨膜作為鼓膜補(bǔ)片，修補(bǔ)鼓膜，最后用明膠海綿填充加壓固定鼓膜補(bǔ)片，碘仿紗條填塞，縫合，并加壓包扎。

圖1 耳內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張咽鼓管鼓室口Fig.1 Balloon dilation of eustachian tube tympanic orifice under otoscope

1.5.2 對(duì)照組先行中耳乳突手術(shù)（同觀察組），然后于0°鼻內(nèi)鏡下行咽鼓管咽口球囊擴(kuò)張術(shù)：調(diào)整體位為頭高30°，鼻腔黏膜收縮3次，每次2 min，尋找咽鼓管咽口，球囊進(jìn)入20 mm，壓力為10 mmH2O，連續(xù)擴(kuò)張2 min（圖2），術(shù)畢。

圖2 鼻內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張咽鼓管咽口Fig.2 Balloon dilation of pharyngeal orifice of eustachian tube under nasal endoscope

1.6 隨訪

術(shù)后隨訪1年。主要觀察慢性化膿性中耳炎及延遲開放型ETD復(fù)發(fā)率和ETDQ-7評(píng)分等，以評(píng)估術(shù)后療效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α = 0.05。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ETDQ-7評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前ETDQ-7評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.083）；兩組患者術(shù)后1年ETDQ-7評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.046）；兩組患者組內(nèi)術(shù)前及術(shù)后1年ETDQ-7評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者ETDQ-7評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of ETDQ-7 score between the two groups （points，±s）

表2 兩組患者ETDQ-7評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of ETDQ-7 score between the two groups （points，±s）

組別觀察組（n = 25）對(duì)照組（n = 25）t值P值t值17.54 16.39術(shù)前35.79±7.16 36.13±7.21 0.24 0.083術(shù)后1年10.16±5.31 12.50±5.54 2.11 0.046 P值0.000 0.000

2.2 兩組患者慢性化膿性中耳炎復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪1年，觀察組1例患者因住山區(qū)信息不暢失聯(lián)，未取得聯(lián)系。其余患者均能定期復(fù)查。耳內(nèi)鏡和乳突CT示：觀察組1例因洗澡進(jìn)水感染，鼓膜修補(bǔ)未成功，中耳術(shù)腔有黏膜組織增生肥厚，定為復(fù)發(fā)，給予再次手術(shù)痊愈；對(duì)照組2例術(shù)后因洗澡進(jìn)水感染，5例面神經(jīng)嵴處及鼓室或鼓室口處仍見較厚軟組織影，定為復(fù)發(fā)，給予再次手術(shù)痊愈。兩組患者慢性化膿性中耳炎復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者慢性化膿性中耳炎復(fù)發(fā)率比較 例（%）Table 3 Comparison of recurrence rate of chronic suppurative otitis media between the two groups n （%）

2.3 兩組患者延遲開放型ETD復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后1年，觀察組臨床治愈率為95.83%，明顯高于對(duì)照組的72.00%，復(fù)發(fā)率為4.17%，明顯低于對(duì)照組的28.00%，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者延遲開放型ETD復(fù)發(fā)率比較 例（%）Table 4 Comparison of recurrence rate of delayed open ETD between the two groups n （%）

3 討論

3.1 中耳炎分類

我國(guó)中耳炎大致分為分泌性中耳炎、化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤和特殊類型中耳炎[1]，且中耳炎容易出現(xiàn)并發(fā)癥和后遺癥。其中，化膿性中耳炎分為急性化膿性中耳炎和慢性化膿性中耳炎（發(fā)病時(shí)間通常界定為6周）。故在臨床研究中，應(yīng)嚴(yán)格按2012年中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南[1]標(biāo)準(zhǔn)診斷。本研究選取了50例伴有慢性化膿性中耳炎的延遲開放型ETD病例，患者的典型表現(xiàn)是耳悶不適；捏鼻吞咽法（Toynbee法）示咽鼓管功能異常，即受檢查者用拇指及食指捏住雙側(cè)鼻翼，封閉鼻腔前庭，同時(shí)做吞咽動(dòng)作，未感覺到咽鼓管開放時(shí)的“咔噠”聲等；伴有間斷反復(fù)耳部流膿、聽力下降和鼓膜穿孔等較重并發(fā)癥。

3.2 咽鼓管疾病分類

咽鼓管功能障礙專家共識(shí)[2]指出，ETD是由多種原因引起的咽鼓管功能不良，并根據(jù)病程把ETD分為急性ETD（病程少于3個(gè)月）、慢性ETD（病程長(zhǎng)于3個(gè)月，分為3個(gè)亞型）、延遲開放型ETD、氣壓型ETD和咽鼓管異常開放。而延遲開放型ETD的治療主要推薦行咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)。

3.3 耳內(nèi)鏡下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

耳內(nèi)鏡操作比較靈活，左手持鏡即可；視野比較開闊，通過變換鏡子的角度，可以看到鼓室內(nèi)任何角落內(nèi)的結(jié)構(gòu)和病變組織，利于徹底清除病變。利用耳內(nèi)鏡可以清楚地看到鼓室內(nèi)鼓口的走向，以及鼓口阻塞程度和有無肉芽增生等。

3.4 慢性化膿性中耳炎的復(fù)發(fā)率

本研究中，觀察組患者術(shù)后聽力恢復(fù)良好，術(shù)后乳突腔引流通暢，除個(gè)別感染外，其余未出現(xiàn)膿性滲出液。兩組患者組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后1年ETDQ-7評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），術(shù)后1年ETDQ-7評(píng)分均降低，表明：兩種方法均有效。本研究中，觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)率為4.17%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的12.0%[3]。慢性化膿性中耳炎是耳科常見疾病，傳統(tǒng)治療方法是控制炎癥后單純行中耳乳突手術(shù)，但其復(fù)發(fā)率比較高，究其原因是：部分慢性化膿性中耳炎伴有延遲開放型ETD，中耳乳突手術(shù)僅僅清除了中耳及乳突腔內(nèi)的病變組織或炎性肉芽組織，沒有考慮到術(shù)后中耳及乳突腔內(nèi)的滲出性分泌物不能及時(shí)排出和引流，亦沒有考慮到咽鼓管功能不良的治療和有效疏通，以致于炎性分泌物過多積聚，導(dǎo)致慢性化膿性中耳炎的復(fù)發(fā)。因此，確保咽鼓管鼓室口周圍無肉芽及膿性分泌物等病變組織的殘留及咽鼓管引流的通暢，就有利于加快慢性化膿性中耳炎術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)降低復(fù)發(fā)率。本研究患者術(shù)后隨訪1年，觀察組耳內(nèi)鏡和乳突CT示中耳乳突腔上皮化良好，乳突腔引流通暢，均未出現(xiàn)膿性滲出液，鼓膜修復(fù)良好，慢性化膿性中耳炎的復(fù)發(fā)率僅為4.17%，而對(duì)照組復(fù)發(fā)率為28.00%，兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.049）。說明：通過鼓室口擴(kuò)張咽鼓管，復(fù)發(fā)率更低、效果更好。

3.5 延遲開放型ETD復(fù)發(fā)率

術(shù)后隨訪1年，觀察組延遲開放型ETD復(fù)發(fā)率為4.17%，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為28.00%，兩組患者延遲開放型ETD復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.049）。說明：通過鼓室口擴(kuò)張咽鼓管，復(fù)發(fā)率更低，效果更好。眾所周知，從解剖學(xué)角度分析，咽鼓管是從鼓室通向鼻腔后方鼻咽的一條管道，長(zhǎng)35～40 mm，分為骨部、峽部和軟骨部，外1/3為骨部，內(nèi)2/3為軟骨部，骨部與軟骨部交接處的較窄小處稱為峽部，咽鼓管兩端分別為內(nèi)側(cè)的咽口和外側(cè)的鼓室口[2]，有研究[4-5]報(bào)道，骨部鼓口面積為（18.63±5.48）mm2，骨-軟骨結(jié)合部鼓側(cè)緣面積為（3.35±2.04）mm2，咽 側(cè) 緣 面 積 為（1.69±0.92）mm2，軟骨部最狹窄部面積約為（0.65±0.19）mm2，軟骨部咽口面積為（7.37±5.56）mm2。軟骨部最狹窄部位不在骨-軟骨結(jié)合部，而在結(jié)合部的咽側(cè)緣，距結(jié)合部約5 mm以內(nèi)。咽鼓管長(zhǎng)35～40 mm，其骨部長(zhǎng)度（鼓口距峽部距離）約（13.89±2.29）mm，而球囊長(zhǎng)度為20.0 mm。因此，在耳內(nèi)鏡下，從鼓室口行咽鼓管球囊擴(kuò)張時(shí)，此球囊剛好能越過軟骨部最狹窄部位，并對(duì)狹窄部位進(jìn)行有效擴(kuò)張，而軟骨部長(zhǎng)度為21～26 mm，從咽口進(jìn)入球囊，很難到達(dá)軟骨部最狹窄部位，這也充分說明：在耳內(nèi)鏡下球囊可順利通過鼓室口擴(kuò)張咽鼓管，復(fù)發(fā)率更低，效果更好。

3.6 咽鼓管球囊擴(kuò)張技術(shù)與疾病的關(guān)系

咽鼓管球囊擴(kuò)張技術(shù)是治療延遲開放型ETD的新技術(shù)[6]，具有微創(chuàng)、安全性好[7]、遠(yuǎn)期療效佳、術(shù)后恢復(fù)快和并發(fā)癥少等5大優(yōu)勢(shì)，其常規(guī)入路是經(jīng)咽鼓管咽口擴(kuò)張咽鼓管入路[8]。而慢性化膿性中耳炎的病變位置主要在鼓室，病情比較重，經(jīng)咽口擴(kuò)張也達(dá)不到擴(kuò)張鼓室口的目的，以至于鼓室的炎性滲出物不能正常引流至鼻咽部，使疾病不能得到有效的控制。譚頌華等[9]通過對(duì)慢性中耳炎的研究發(fā)現(xiàn)，近2/3的中耳炎患者咽鼓管鼓室口受到炎癥侵犯。有研究[10-19]發(fā)現(xiàn)，咽鼓管球囊擴(kuò)張術(shù)是治療頑固性難治性分泌性中耳炎的有效方法，而頑固性難治性分泌性中耳炎一般都合并有延遲開放型ETD。如果該疾病得不到有效治療，加上繼發(fā)細(xì)菌感染，就很容易導(dǎo)致慢性化膿性中耳炎的發(fā)生，甚至合并鼓膜穿孔。因此，對(duì)伴有慢性化膿性中耳炎的延遲開放型ETD患者，在實(shí)施中耳乳突手術(shù)的基礎(chǔ)上，同時(shí)行耳內(nèi)鏡下咽鼓管鼓室口球囊擴(kuò)張術(shù)，是一種有效的治療方法。

3.7 筆者的體會(huì)

筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)伴有慢性化膿性中耳炎的延遲開放型ETD患者，若慢性化膿性中耳炎波及范圍不廣，僅波及鼓室或鼓竇入口，而未波及乳突腔（或乳突氣房）時(shí)，采用耳內(nèi)鏡下手術(shù)則更能突出微創(chuàng)效果，可縮短手術(shù)時(shí)間，且術(shù)后病情恢復(fù)快，患者痛苦少，治療周期短。若慢性化膿性中耳炎合并有鼓膜穿孔，在耳內(nèi)鏡直視下，經(jīng)穿孔的鼓膜行咽鼓管鼓室口球囊擴(kuò)張術(shù)，直觀可控，能減少疾病的復(fù)發(fā)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對(duì)于伴有慢性化膿性中耳炎的延遲開放型ETD患者，在實(shí)施中耳乳突手術(shù)的基礎(chǔ)上，行耳內(nèi)鏡咽鼓管鼓室口球囊擴(kuò)張術(shù)，較鼻內(nèi)鏡下咽鼓管咽口球囊擴(kuò)張術(shù)，更能增加安全系數(shù)，且術(shù)后慢性化膿性中耳炎及延遲開放型ETD復(fù)發(fā)率更低，術(shù)后效果更好。故在可能的情況下，對(duì)伴有慢性化膿性中耳炎的延遲開放型ETD患者實(shí)施中耳乳突手術(shù)聯(lián)合耳內(nèi)鏡下咽鼓管鼓室口球囊擴(kuò)張術(shù)，治療效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。