纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查對(duì)腦卒中吞咽障礙患者攝食訓(xùn)練的指導(dǎo)價(jià)值*

潘維花，胡薇薇，宋裕如

（1.北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100163；2. 北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，北京 100076）

在腦缺血、缺氧損傷后，會(huì)出現(xiàn)多種神經(jīng)系統(tǒng)損傷的癥狀和體征，進(jìn)而導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，誘發(fā)吞咽困難，嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù)、日常生活和身心健康，甚至誘發(fā)急性呼吸道阻塞（如吸入性肺炎），造成窒息死亡[1-2]。因此，迫切需要早期診斷吞咽障礙，以減少誤吸、肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。目前，臨床上對(duì)誤吸的篩查尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常用的篩查方法，如：標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（standardized swallowing function assessment，SSA），容易受主觀因素影響，在小樣本情況下特異性較低[4]。而纖維鼻咽喉鏡吞咽功能檢查（fiber optic endoscopic examination of swallowing，F(xiàn)EES）可以檢查任何食物和液體的進(jìn)食安全性和有效性，并準(zhǔn)確評(píng)估[5]，且可以在床旁檢測(cè)，無(wú)放射性，能多次使用[6]，還可以對(duì)氣管插管和鼻胃管喂養(yǎng)的患者進(jìn)行檢查，對(duì)何時(shí)拔管做出準(zhǔn)確客觀的影像學(xué)評(píng)估，幫助醫(yī)患溝通和提供喂養(yǎng)指導(dǎo)[7]。本研究比較了SSA和FEES在腦卒中吞咽困難患者攝食訓(xùn)練中的指導(dǎo)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月－2021年1月北京市大興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和北京市豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院收治的腦卒中吞咽障礙患者120例，采用隨機(jī)信封法將患者分為觀察組（n= 60）和對(duì)照組（n= 60）。對(duì)照組采用SSA，在陰性后進(jìn)行攝食訓(xùn)練，觀察組采用FEES，在陰性后進(jìn)行攝食訓(xùn)練，最終觀察組納入55例，對(duì)照組納入54例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病，年齡40～70歲，經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中；②存在腦卒中吞咽障礙；③病程1～6個(gè)月；④意識(shí)清楚；⑤生命體征平穩(wěn)；⑥簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表≥21分；⑦無(wú)感覺(jué)性失語(yǔ)；⑧無(wú)口腔、咽腔、喉部和/或食管器質(zhì)性病變；⑨患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；②既往有其他頭頸部結(jié)構(gòu)性病變；③無(wú)法配合檢查者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)（No：20200811）。

1.2 檢查方法

1.2.1 對(duì)照組SSA后行攝食訓(xùn)練。對(duì)患者進(jìn)行檢查：①是否有意識(shí)，是否對(duì)語(yǔ)言刺激有反應(yīng)；②是否能控制體位，保持頭位；③自主咳嗽能力；④有無(wú)流涎；⑤舌活動(dòng)范圍；⑥是否有呼吸困難；⑦是否有構(gòu)音障礙、濕性啰音；⑧果綠染色試驗(yàn)陰性。若上述正常，則行吞咽水試驗(yàn)，觀察出口是否有水溢出，繼續(xù)觀察是否有吞咽不足、咳嗽、嗆咳、呼吸急促、呼吸困難、飲水后發(fā)音異常和果綠染色試驗(yàn)呈陽(yáng)性等情況。如果患者在上述檢查中出現(xiàn)任何異常，檢查將終止，SSA篩查將被視為陽(yáng)性，表明可能存在誤吸。若上述正常，則為SSA篩查陰性，無(wú)誤吸則可行攝食訓(xùn)練。所有患者均由同一位康復(fù)醫(yī)師行SSA篩查。

1.2.2 觀察組FEES后行攝食訓(xùn)練。對(duì)患者進(jìn)行檢查：①患者直立坐在椅子上或床邊，保持進(jìn)食時(shí)的姿勢(shì)，并接受局部麻醉；將纖維鼻咽喉鏡由鼻孔插入，引導(dǎo)患者吞咽，評(píng)價(jià)軟腭封閉功能；②用纖維鼻咽喉鏡觀察會(huì)厭谷和梨狀竇分泌物滯留情況，觀察咽部結(jié)構(gòu)、炎癥及會(huì)厭情況；③纖維鼻咽喉鏡繼續(xù)向下進(jìn)入喉部，檢查喉腔是否異常，喉前庭分泌物是否滯留；④纖維鼻咽喉鏡停留在聲門上方，要求患者行吞咽、屏息、咳嗽和發(fā)聲活動(dòng)，觀察聲帶活動(dòng)度；⑤進(jìn)行食物攝入測(cè)試，觀察并記錄食物殘留、食物吸入和滲漏情況，在檢查過(guò)程中盡量減少和避免不必要的誤吸，并錄制視頻。FEES過(guò)程中觀察以下情況：①口腔內(nèi)有大量唾液積聚，唾液隱性滲漏/誤吸；②自主吞咽 ＜ 1次/min；③無(wú)有效咳嗽；④濃漿樣整個(gè)食團(tuán)隱性誤吸；⑤液體隱性誤吸，且無(wú)誘發(fā)吞咽發(fā)射；⑥聲門下有大量唾液積聚，整個(gè)食團(tuán)隱性誤吸。如果出現(xiàn)上述情況之一，患者的FEES檢查被認(rèn)為是陽(yáng)性，表明存在誤吸。如果不存在上述任何一種情況，則認(rèn)為患者的FEES為陽(yáng)性，沒(méi)有誤吸，可以拔出氣切套管，開(kāi)始直接攝食訓(xùn)練。所有患者均由同一位康復(fù)醫(yī)師行FEES。

1.3 治療方案

1.3.1 SSA陰性患者行常規(guī)治療。包括：吞咽康復(fù)訓(xùn)練（口周肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）、感覺(jué)訓(xùn)練、呼吸控制訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、門德?tīng)査赏萄视?xùn)練和神經(jīng)肌肉電刺激等。上述治療由專業(yè)治療師進(jìn)行，治療頻率：30 min/次，2次/d，5 d/周，共4周。針灸治療由專業(yè)針灸師進(jìn)行，治療頻率：1次/d，5 d/周，共4周。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行直接喂養(yǎng)訓(xùn)練，訓(xùn)練頻率：30 min/次，2次/d，5 d/周，共4周。若SSA陽(yáng)性，則為吸入性肺炎，無(wú)進(jìn)食訓(xùn)練，無(wú)FEES。

1.3.2 FEES陰性患者常規(guī)治療同SSA陰性患者。FEES陽(yáng)性患者視為吸入性肺炎，不進(jìn)行攝食訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪褂醚獨(dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度（oxygen saturation in arterial blood，SaO2）。

1.4.2 并發(fā)癥包括：誤吸、腹脹和肺部感染。

1.4.3 Rosenbek誤吸程度分級(jí)按照食物是否進(jìn)入氣道、聲道及是否能被清除分為8個(gè)等級(jí)，等級(jí)越高，說(shuō)明誤吸越嚴(yán)重。

1.4.4 吞咽功能評(píng)級(jí)采用SSA評(píng)估。包括3個(gè)部分：①臨床檢查，總分8～23分；②吞咽5 mL水3次，觀察吞咽情況，總分5～11分；③如上述無(wú)異常，吞咽60 mL水，觀察是否需要時(shí)間，有無(wú)咳嗽，總分5～13分。量表總分為18～47分，分?jǐn)?shù)越高，提示吞咽功能越差。

1.4.5 安全性包括：體溫、脈搏、收縮壓、舒張壓和呼吸頻率。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)以上，并經(jīng)吞咽造影確診[8]。

1.5.2 吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)肺炎相關(guān)臨床癥狀，且肺CT或X線胸片提示雙肺有散在不規(guī)則片狀陰影，邊緣模糊[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間和組內(nèi)比較行成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較行秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α = 0.05，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r比較

治療后，兩組患者PaCO2水平較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組；治療后，兩組患者PaO2和SaO2水平較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r比較 （±s）Table 2 Comparison of arterial blood gas analysis between the two groups before and after treatment （±s）

表2 兩組患者治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治銮闆r比較 （±s）Table 2 Comparison of arterial blood gas analysis between the two groups before and after treatment （±s）

組別觀察組（n = 55）治療前治療后t值P值對(duì)照組（n = 54）治療前治療后t值P值組間比較PaCO2/mmHg PaO2/mmHg SaO2/%53.15±5.46 32.95±3.69 17.30 0.000 67.86±3.45 89.76±11.87 12.96 0.000 89.76±3.24 96.11±3.18 6.77 0.000 54.76±6.67 41.01±3.41 15.19 0.000 68.17±2.96 79.95±10.86 22.48 0.000 88.88±3.78 91.46±3.34 7.15 0.000 t值兩組間治療前比較P值兩組間治療前比較t值兩組間治療后比較P值兩組間治療后比較1.38 0.170 11.84 0.000 0.50 0.616 4.50 0.000 1.31 0.194 7.45 0.000

2.2 兩組患者治療前后并發(fā)癥發(fā)生率比較

治療后，兩組患者誤吸和腹脹發(fā)生率較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組；觀察組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 3 Comparison of complications between the two groups before and after treatment n（%）

2.3 兩組患者治療前后誤吸情況比較

治療后，兩組患者誤吸程度較治療前減輕，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后誤吸程度比較 例Table 4 Comparison of aspiration degree between the two groups before and after treatment n

2.4 兩組患者治療前后吞咽功能比較

治療后，兩組患者吞咽功能（SSA評(píng)估）較治療前改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后吞咽功能比較 例Table 5 Comparison of swallowing function between the two groups before and after treatment n

2.5 兩組患者安全性相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者治療前后體溫、脈搏、收縮壓、舒張壓和呼吸頻率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者安全性相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 6 Comparison of safety related indexes between the two groups （±s）

表6 兩組患者安全性相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 6 Comparison of safety related indexes between the two groups （±s）

組別觀察組（n = 55）治療前治療后t值P值對(duì)照組（n = 54）治療前治療后t值P值組間比較體溫/℃脈搏/（次/min）收縮壓/mmHg 舒張壓/mmHg 呼吸頻率/（次/min）35.12±2.33 35.44±2.19 2.08 0.420 68.16±3.26 69.13±4.26 0.86 0.394 121.05±12.36 122.44±13.69 1.32 0.192 79.56±2.63 80.16±3.21 0.63 0.534 16.32±2.16 16.54±2.01 0.40 0.688 35.30±2.16 35.62±2.37 0.76 0.450 68.84±4.36 68.91±5.06 0.10 0.922 120.48±10.56 121.47±16.54 0.40 0.689 78.21±4.36 81.12±4.62 2.62 0.110 16.54±2.63 16.05±2.44 1.93 0.059 t值兩組間治療前比較P值兩組間治療前比較t值兩組間治療后比較P值兩組間治療后比較0.42 0.677 0.41 0.681 0.92 0.358 0.25 0.806 0.26 0.796 0.33 0.739 1.96 0.052 1.26 0.210 0.48 0.634 1.15 0.255

3 討論

3.1 腦卒中吞咽障礙的篩查

吞咽障礙在腦卒中治療領(lǐng)域受到廣泛關(guān)注，多數(shù)學(xué)者支持腦卒中患者在入院時(shí)需要評(píng)估吞咽功能[10-11]。目前，我國(guó)對(duì)吞咽功能的評(píng)價(jià)主要采用吞咽篩查，如重復(fù)唾液吞咽嘗試和飲水實(shí)驗(yàn)等，吞咽鋇劑的視頻透視檢查在一些單位進(jìn)行。但關(guān)于FEES應(yīng)用的報(bào)道較少[12]。

3.2 FEES在吞咽困難診斷中的應(yīng)用

FEES是早期診斷吞咽困難的一種新方法，可在直視下觀察吞咽相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)和運(yùn)動(dòng)，分析吞咽困難的發(fā)生機(jī)制，指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食和姿勢(shì)調(diào)整等[13]。在進(jìn)食試驗(yàn)中，患者被要求吞下固體食物和布丁，并用纖維鼻咽喉鏡觀察吞咽過(guò)程中滲漏、穿透、吸入和潴留跡象。據(jù)文獻(xiàn)[14-15]報(bào)道，在診斷食品穿透和潴留方面，F(xiàn)EES和電視透視吞咽檢查（video fluoroscopy swallowing study，VFSS）一致率為80.00%～90.00%，但對(duì)于食物滲漏的診斷，F(xiàn)EES和VFSS的符合率僅為60.00%～70.00%，考慮原因?yàn)椋和蝗嗽诓煌耐萄蔬^(guò)程中滲漏情況有變化，從而干擾了兩者符合率的判斷。這顯示了FEES的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)，即：可檢查任何食品和液體的安全性和有效性，并使評(píng)估更加準(zhǔn)確[16]。FEES可在床頭進(jìn)行，無(wú)放射性，并可反復(fù)評(píng)估氣管插管和鼻飼管患者的拔管時(shí)間，協(xié)助醫(yī)患溝通，提供喂養(yǎng)指導(dǎo)[17]。FEES還可在床邊監(jiān)測(cè)行氣管切開(kāi)的氣道嚴(yán)重阻塞的患者，能指導(dǎo)患者飲食，盡快建立吞咽、咳嗽等生理反應(yīng)，對(duì)早期恢復(fù)拔管指征具有指導(dǎo)意義[18]。吳婷等[19]報(bào)道，F(xiàn)EES與氣管內(nèi)瘺內(nèi)鏡檢查的符合率為100.00%，能準(zhǔn)確顯示氣管切開(kāi)術(shù)患者是否有誤吸。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者PaCO2水平、誤吸和腹脹發(fā)生率均較治療前降低，且觀察組較對(duì)照組低；觀察組肺部感染發(fā)生率低于對(duì)照組；治療后，兩組患者PaO2和SaO2水平均較治療前升高，且觀察組較對(duì)照組高；治療后，兩組患者誤吸程度均較治療前減輕，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組；治療后，兩組患者吞咽功能評(píng)級(jí)均較治療前改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

3.3 FEES的注意事項(xiàng)

在FEES過(guò)程中，應(yīng)將內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔插入下咽部觀察，并注意患者的安全性和耐受性。特別是對(duì)于急性腦卒中患者，由于患者年齡相對(duì)較大，常伴有多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情變化迅速。因此，安全性問(wèn)題更值得重視。在常規(guī)纖維鼻咽喉鏡檢查中，常出現(xiàn)鼻出血、氣道痙攣、心率和血壓波動(dòng)等并發(fā)癥[20]。本研究中，兩組患者治療前和治療后的體溫、脈搏、收縮壓、舒張壓和呼吸頻率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。提示：FEES具有較高的安全性。

綜上所述，腦卒中吞咽障礙患者采用FEES，在陰性后攝食訓(xùn)練，能夠有效改善動(dòng)脈血?dú)鉅顟B(tài)和吞咽功能，減輕誤吸程度，降低誤吸、肺炎和腹脹的發(fā)生率，且安全性較高。