經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡下手術(shù)對(duì)早期甲狀腺腫瘤患者免疫功能及美容效果的影響

黃衛(wèi)榮，陳曉東，李恩惠

（浙江省建德中醫(yī)院 普通外科，浙江 建德 311600）

甲狀腺腫瘤是較為常見的內(nèi)分泌疾病，多見于40歲以上的女性，其發(fā)病率是男性患者的5至6倍，且近年來呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[1-2]。手術(shù)是醫(yī)治甲狀腺癌的首選方法，特別是早期患者。隨著影像技術(shù)的發(fā)展，人們健康意識(shí)的提高，更多的甲狀腺癌在早期被發(fā)現(xiàn)[3-4]。與此同時(shí)，腔鏡技術(shù)在不斷發(fā)展，設(shè)備也更加先進(jìn)，腔鏡手術(shù)技術(shù)逐漸嫻熟，從而提高了治療效果和美容效果。有研究[5-6]顯示，與開放性手術(shù)相比，患者更容易接受經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡手術(shù)方式，但是關(guān)于其手術(shù)效果和美容效果尚存在一定的爭(zhēng)議。為了尋找更適合患者的手術(shù)方式，本院對(duì)早期甲狀腺腫瘤患者分別實(shí)施了開放式傳統(tǒng)手術(shù)和經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡手術(shù)，并分析了兩者的治療效果、免疫功能、并發(fā)癥及美容效果等。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月－2021年6月本院收治的98例早期甲狀腺腫瘤患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組（n= 49）和對(duì)照組（n= 49），觀察組給予經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡手術(shù)，對(duì)照組給予開放性甲狀腺腫瘤切除術(shù)。觀察組中，男13例，女36例；年齡23～68歲，平均（36.45±5.63）歲；腫瘤直徑（6.38±1.44）mm；腫瘤位置：上極11例，中極29例，下極9例。對(duì)照組中，男12例，女37例；年齡25～66歲，平均（36.12±5.47）歲；腫瘤直徑（6.27±1.38）mm；腫瘤位置：上極12例，中極27例，下極10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)和超聲檢查確定腫瘤最大直徑 ＜ 1 cm，且確診為甲狀腺腫瘤者；無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；患者同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有頸、胸部手術(shù)史者；合并其他部位腫瘤者；合并其他嚴(yán)重臟器疾病者；精神障礙者；長(zhǎng)期或近期內(nèi)使用免疫抑制藥物者。本研究經(jīng)浙江省建德中醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

1.2.1 觀察組患者取仰臥位，給予全身麻醉后，于患側(cè)腋窩做一約4 cm的切口，再分離胸大肌表面皮瓣，分層游離肌肉組織，使甲狀腺充分暴露。然后構(gòu)建術(shù)腔，從腋窩切口部位直接將操作機(jī)械置入，無需充入CO2，使用超聲刀將甲狀腺上下兩極部位的血管離斷，包括：動(dòng)脈、靜脈及其周圍的小血管，接著解剖喉返神經(jīng)，切除甲狀腺，并保留甲狀旁腺，最后將術(shù)腔清洗干凈，引流管置入頸前，逐層腋下縫合切口。

1.2.2 對(duì)照組病理確診后，按照常規(guī)開放性手術(shù)方法進(jìn)行切除，術(shù)畢放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

以手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、淋巴結(jié)清除效果、免疫功能、并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后3個(gè)月美容效果為觀察指標(biāo)。

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量和淋巴結(jié)清除效果。

1.3.2 免疫功能分別在術(shù)前和術(shù)后1周，采集兩組患者空腹靜脈血液，收集于抗凝真空管內(nèi)，使用流式細(xì)胞儀檢測(cè)血液中CD3+、CD4+及CD8+含量。

1.3.3 并發(fā)癥包括聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難和手足麻木等。

1.3.4 美容效果采用本科室自制量表對(duì)患者術(shù)后7 d美容效果進(jìn)行評(píng)估。包括3個(gè)等級(jí)：滿意、一般和不滿意，滿意度包含滿意和一般。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 26.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；美容滿意度和腫瘤部位等計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn),T ＜ 5時(shí)采用Fisher確切概率法。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量為（12.27±4.53）mL，術(shù)后引流量為（78.25±19.36）mL，明顯少于對(duì)照組的（23.71±6.86）和（136.24±45.28）mL（均P＜ 0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間為（110.16±11.57）min，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的（61.34±6.27）min（P＜ 0.05）。觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（2.02±1.03）枚，與對(duì)照組的（1.98±1.05）枚比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical-related indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of surgical-related indexes between the two groups （±s）

組別觀察組（n = 49）對(duì)照組（n = 49）t值P值術(shù)中出血量/mL 12.27±4.53 23.71±6.86 9.74 0.000手術(shù)時(shí)間/min 110.16±11.57 61.34±6.27 15.02 0.000術(shù)后引流量/mL 78.25±19.36 136.24±45.28 12.23 0.000淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚2.02±1.03 1.98±1.05 0.11 0.184

2.2 兩組患者免疫指標(biāo)比較

術(shù)前，觀察組CD3+為（66.83±6.54）%，CD4+為（44.36±4.62）%，CD8+為（32.57±4.86）%，與對(duì)照組的（67.01±6.25）%、（44.48±4.57）%和（32.42±4.71）%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞ 0.05）。術(shù) 后1周，觀 察 組CD3+為（56.84±5.06）%，CD4+為（33.72±4.08）%，明顯高于對(duì)照組 的（50.26±4.87）%和（28.15±3.97）%（均P＜ 0.05），而觀察組CD8+為（35.14±5.32）%，明顯低于對(duì)照組的（38.29±5.76）%（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者免疫指標(biāo)比較 （%，±s）Table 3 Comparison of immune indexes between the two groups （%，±s）

表3 兩組患者免疫指標(biāo)比較 （%，±s）Table 3 Comparison of immune indexes between the two groups （%，±s）

CD3+CD4+CD8+組別術(shù)后1周56.84±5.06 50.26±4.87 4.27 0.013術(shù)后1周33.72±4.08 28.15±3.97 3.93 0.009術(shù)前44.36±4.62 44.48±4.57 0.62 0.235觀察組（n = 49）對(duì)照組（n = 49）t值P值術(shù)前66.83±6.54 67.01±6.25 0.46 0.382術(shù)前32.57±4.86 32.42±4.71 0.58 0.415術(shù)后1周35.14±5.32 38.29±5.76 3.21 0.017

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0.00%，低于對(duì)照組的8.16%，但兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

2.4 兩組患者美容滿意度比較

觀察組美容滿意度為97.96%，明顯高于對(duì)照組的81.63%，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 兩組患者美容滿意度比較 例（%）Table 5 Comparison of beauty satisfaction between the two groups n （%）

3 討論

3.1 早期甲狀腺腫瘤患者的治療方法

早期甲狀腺腫瘤患者經(jīng)過手術(shù)治療，可獲得較好的預(yù)后。但是傳統(tǒng)的手術(shù)方法會(huì)在頸部留下瘢痕，影響美觀，還有一部分患者術(shù)后容易出現(xiàn)吞咽困難或呼吸困難等并發(fā)癥[7-9]。近年來，隨著手術(shù)方式的改進(jìn)，切口從頸部移到隱蔽區(qū)域，不但美觀，還增加了手術(shù)的安全性[10-12]。腔鏡技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，其手術(shù)視野清晰，創(chuàng)傷小，受到了醫(yī)生和患者的青睞。經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡手術(shù)在2003年首次于韓國(guó)開展，至今已有將近20年，其臨床效果及美容效果較好[13-14]，但在我國(guó)開展較少，仍具有一定爭(zhēng)議。與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡手術(shù)治療早期甲狀腺腫瘤，手術(shù)視野更加清晰，不會(huì)在頸部、胸部留下任何瘢痕，且術(shù)后可更好地保護(hù)甲狀旁腺[2-3]。

3.2 經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)在早期甲狀腺腫瘤治療中的應(yīng)用

3.2.1 手術(shù)相關(guān)情況本研究將經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)作為對(duì)照，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量明顯少于對(duì)照組，而觀察組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。提示：經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較小，患者術(shù)中失血量少，但是手術(shù)需要較長(zhǎng)時(shí)間。兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)量無明顯差異，提示：經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡手術(shù)的淋巴結(jié)清除效果與傳統(tǒng)手術(shù)并無明顯差異。有研究[1，3-4]報(bào)道，經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡手術(shù)出血量少，但是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)在數(shù)值上存在一些差異，這可能與患者個(gè)體差異及醫(yī)生操作技術(shù)差異有一定關(guān)系。

3.2.2 免疫功能CD3+、CD4+和CD8+是T淋巴細(xì)胞亞群，能夠反映患者免疫狀態(tài)。本研究中，觀察組術(shù)后1周CD3+和CD4+明顯高于對(duì)照組，而CD8+明顯低于對(duì)照組，提示：術(shù)后1周觀察組免疫功能優(yōu)于對(duì)照組，考慮原因?yàn)椋航?jīng)腋窩入路無充氣腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，患者的應(yīng)激反應(yīng)較輕微。

3.2.3 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示：經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡手術(shù)并發(fā)癥率較低。考慮原因?yàn)椋菏中g(shù)對(duì)患者喉返神經(jīng)的損傷較少，且腔鏡下手術(shù)視野更加清晰。但本研究選擇的樣本數(shù)較少，使得兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2.4 美容滿意度觀察組美容滿意度明顯高于對(duì)照組，提示：經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡手術(shù)明顯提高了患者滿意度，這與手術(shù)切口在隱蔽部位密切相關(guān)，同時(shí)減少了患者心理負(fù)擔(dān)，從而可能對(duì)免疫功能也產(chǎn)生影響。

綜上所述，經(jīng)腋窩入路無充氣腔鏡下手術(shù)治療早期甲狀腺腫瘤患者，能夠改善手術(shù)指標(biāo)和免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高美容滿意度。值得應(yīng)用于臨床。