前交叉韌帶移植物和對(duì)側(cè)前交叉韌帶的存活率：至少15年的隨訪研究

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是青年人常見(jiàn)損傷之一。重建的目的是為了恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，防止關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)一步損傷，使患者重返損傷前運(yùn)動(dòng)水平。外科醫(yī)師經(jīng)常在圍術(shù)期咨詢中遇到的問(wèn)題是“再斷裂的發(fā)生率有多大？”，對(duì)這個(gè)問(wèn)題的準(zhǔn)確回答是困難的，因?yàn)榇嬖诤芏嘧兞?。較前報(bào)道對(duì)移植物存活率構(gòu)成顯著影響的變量包括高運(yùn)動(dòng)水平、早期重返體育運(yùn)動(dòng)、年齡更小以及移植物類型。另一個(gè)問(wèn)題就是重返體育活動(dòng)后對(duì)側(cè)ACL（contralateral ACL，CACL）斷裂的可能性。之前的報(bào)道顯示，短期內(nèi)CACL斷裂的風(fēng)險(xiǎn)與ACL移植物相似，但最近的綜述顯示在更長(zhǎng)的隨訪期間，CACL斷裂的風(fēng)險(xiǎn)是ACL移植物的2倍。目前對(duì)CACL斷裂的危險(xiǎn)因素研究尚少，但從患者咨詢以及康復(fù)前景來(lái)看，對(duì)其危險(xiǎn)因素的了解顯得越來(lái)越重要。本研究的目的就在于觀察不同變量對(duì)ACL移植物以及CACL長(zhǎng)期（至少15年）存活率的影響。

1993年1月至1994年12月，本研究入選患者755例，均經(jīng)單一切口內(nèi)窺鏡進(jìn)行原發(fā)性ACL重建手術(shù)，673例（89%）通過(guò)電話或電子郵件問(wèn)卷方式獲得至少15年（15年至18年11個(gè)月，平均16年10個(gè)月）的完整隨訪。其中男241例，女432例，年齡13～62歲（平均29歲）。自體骨-髕腱-骨移植（bone-patellar tendon-bone graft，BPTB）314例、腘繩肌腱移植（hamstring tendon graft，HT）359例，兩組年齡、性別、重建時(shí)機(jī)、運(yùn)動(dòng)水平、是否有半月板損傷等一般資料無(wú)顯著差異。結(jié)果：（1）主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)：保留完整ACL移植物的598例患者隨訪15年時(shí)總IKDC評(píng)分為8～100分（平均85分），BPTB、HT移植物類型以及男、女性別之間進(jìn)行IKDC評(píng)分比較，未見(jiàn)顯著性差異（P=0.186，0.101）。隨訪15年后493例患者恢復(fù)到損傷前體育運(yùn)動(dòng)水平；180例未能恢復(fù)到這一水平，其中128例認(rèn)為是手術(shù)膝的原因，其余52例主訴為其他原因。598例患者未覺(jué)有進(jìn)一步ACL損傷，其中304例于ACL重建后15年可參與IKDC 4～5級(jí)水平的體育運(yùn)動(dòng)，男性比例高于女性（P=0.001）；男性BPTB組和HT組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.280），而女性BPTB組例數(shù)明顯少于女性HT、男性BPTB和男性HT組（P=0.002）。（2）移植物存活率：研究期間75例患者有明確的移植物斷裂，平均斷裂時(shí)間為重建后60個(gè)月（1～192個(gè)月）。平均202個(gè)月的隨訪期間移植物斷裂發(fā)生率為0.66%/膝/年。膝關(guān)節(jié)損傷最危險(xiǎn)的發(fā)生階段是術(shù)后最初的24個(gè)月，有44%（33例）的斷裂發(fā)生在這一階段；最初2年的移植物斷裂發(fā)生率為2.45%/年，而之后只有0.42%/年。重建術(shù)后2、5、10、15年總移植物存活率分別為95%、93%、91%和89%。多個(gè)變量[年齡（≤18歲、＞18歲）、移植物類型（BPTB和HT）、性別、術(shù)側(cè)、是否行半月板切除術(shù)、是否恢復(fù)到損傷前功能水平、是否有家族ACL損傷史、年齡 +移植物類型（≤18歲 +HT、＞18歲 +HT、≤18歲 +BPTB、＞18歲 +BPTB）]對(duì)移植物存活率影響的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，對(duì)男性、女性之間以及有和沒(méi)有家族史之間進(jìn)行比較，移植物存活率存在顯著性差異（P=0.007，0.034）；多變量Cox回歸分析結(jié)果表明，男性、家族ACL損傷史是影響移植物存活的危險(xiǎn)因素。（3）CACL存活率：研究期間95例患者有明確的CACL斷裂，平均斷裂時(shí)間為ACL重建后83個(gè)月（6～216個(gè)月）。CACL斷裂率為0.84%/膝/年。與移植物斷裂最危險(xiǎn)發(fā)生階段為最初2年相比較，CACL為1～4年間，42%（40例）的斷裂在此階段發(fā)生。比較早期階段ACL斷裂發(fā)生率，2年內(nèi)ACL移植物斷裂31例、CACL斷裂16例；而到了4年時(shí)，ACL移植物斷裂42例、CACL斷裂42例。1～4年間CACL斷裂率為1.98%/年，而第一年和4年后為0.61%/年。重建術(shù)后2、5、10、15年總CACL存活率為97%、93%、90%和87%。對(duì)前述變量的單變量分析顯示，18歲前（包括18歲）和18歲后手術(shù)、恢復(fù)和未恢復(fù)損傷前體育運(yùn)動(dòng)水平、有和沒(méi)有家族ACL損傷史以及≤18歲+BPTB重建與其他年齡+移植物類型之間CACL存活率存在顯著性差異（P=0.011、0.003、0.016、0.002）；多變量Cox回歸分析結(jié)果表明，未恢復(fù)到損傷前體育運(yùn)動(dòng)水平以及既往有家族性ACL損傷史是影響CACL存活的危險(xiǎn)因素。（4）BPTB組CACL斷裂大致是ACL移植物斷裂的2倍，家族ACL斷裂史陽(yáng)性使ACL移植物以及CACL斷裂的風(fēng)險(xiǎn)成倍增加。結(jié)論：ACL重建后15年，ACL移植物預(yù)期存活率為89%，CACL為87%。移植物類型的選擇未對(duì)ACL移植物斷裂造成影響，但與HT比較，采用BPTB移植物增加了CACL斷裂的可能性；女性移植物存活率較男性高；ACL斷裂家族史增加了ACL移植物及CACL斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。