邱 金,馬登峰,裴志強
鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(SGLT2i)是一類用于治療2型糖尿病的新型口服降糖藥,可降低心血管事件風險。酮癥酸中毒是SGLT2i少見的并發(fā)癥,目前上市的藥物中恩格列凈的酮癥酸中毒發(fā)生率最低。在2型糖尿病病人使用恩格列凈并發(fā)酮癥酸中毒導致急性ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生最增加診治的復雜性?,F(xiàn)報道1例2型糖尿病病人應用恩格列凈誘發(fā)酮癥酸中毒致急性下壁心肌梗死的診治經(jīng)過,為此類病人的診治提供參考。
病人,女,43歲,主因“持續(xù)性胸痛5 h”急診入院。高血壓病史半年,最高達180/140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),口服坎地沙坦酯8 mg,每日1次,酒石酸美托洛爾片每次25 mg, 每日2次,降壓治療,血壓控制在(100~140)/(70~90)mmHg。2型糖尿病半年,皮下注射胰島素降糖治療,血糖控制差,隨機血糖高達20 mmol/L(無明顯口干、多飲、多尿等癥狀),入院前10 d自行停用胰島素,改服恩格列凈10 mg,每日1次;二甲雙胍1 000 mg,每日2次;阿卡波糖片50 mg,每日3次,降糖治療,血糖控制在5~10 mmol/L,入院2 d前病人感乏力、食欲不振。入院當天感口干、惡心,后出現(xiàn)持續(xù)性胸痛,急診入院。入院查體:體溫36.5 ℃,脈搏 118次/min,呼吸 24次/min,血壓 139/92 mmHg,雙肺呼吸音粗,雙肺未聞及干濕性啰音,心率118次/min,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹(-),雙下肢無浮腫。入院后檢查:心電圖提示竇性心律,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)ST段抬高0.2~0.3 mV。肌鈣蛋白15.4 ng/mL,N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP) 565.3 pg/mL,即刻血糖5.5mmol/L;血氣分析:pH 7.31,剩余堿(BE-)5.2mmol/L,動脈血氧分壓(PaO2)65 mmHg,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 40 mmHg;尿常規(guī):葡萄糖(++++)、酮體(+++);血酮3.0 mmol/L。入院診斷:急性下壁心肌梗死、 2型糖尿病、酮癥酸中毒、高血壓病3級(很高危)。急診行冠狀動脈造影檢查顯示:左前降支(LAD)50%~70%彌漫性狹窄,左回旋支(LCX)50%~75%節(jié)段性狹窄,右冠狀動脈(RCA)50%節(jié)段性狹窄,RCA 100%閉塞,于RCA 病變處植入雷帕霉素靶向洗脫支架(2.75 mm×23.00 mm)1枚。術(shù)后給予阿司匹林腸溶片100 mg,每日1次;替格瑞洛片90 mg,每日2次;坎地沙坦酯片8 mg,每日1次;酒石酸美托洛爾片25 mg,每日2次;阿托伐他汀鈣片20 mg,每晚1次口服。術(shù)后第1天24 h補液4 000 mL,補鉀6 g。暫停恩格列凈,監(jiān)測血糖波動于5.5~18.8 mmol/L,后給予阿卡波糖片50 mg,每日3次聯(lián)合重組甘精胰島素。術(shù)后6 h病人出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮、心室顫動,給予電復律轉(zhuǎn)復,胺碘酮維持竇性心律治療。電解質(zhì):鉀3.99 mmol/L,鈉136.9 mmol/L,氯104 mmol/L;糖化血紅蛋白7.4%;心臟彩超:左心室內(nèi)徑 40 mm,射血分數(shù)(EF)42%;8 h復查血氣分析:pH 7.35,剩余堿3.2 mmol/L,PaO280 mmHg,PaCO240 mmHg。24 h復查尿常規(guī)顯示:葡萄糖(+++)、酮體(++)。24 h復查血氣分析:pH 7.41,剩余堿3.0 mmol/L,PaO285 mmHg,PaCO242mmHg。24 h復查尿常規(guī)顯示:葡萄糖(++++)、酮體(++);48 h后復查尿常規(guī):葡萄糖(-)、酮體(-)。病人院外繼續(xù)口服冠心病二級預防用藥、降糖藥物治療,1個月后心內(nèi)科門診隨診,復查心臟彩超提示射血分數(shù)39%,心功能欠佳,加用恩格列凈,監(jiān)測尿常規(guī),5 d后再次發(fā)現(xiàn)尿酮體陽性,血氣分析正常,無酸中毒表現(xiàn),遂停恩格列凈后3 d復查尿酮體陰性。后隨訪半年,血糖、血壓控制尚可,無胸痛發(fā)作。
SGLT2i是一類用于治療2型糖尿病的新型口服降糖藥,通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收,促進葡萄糖從尿液排出,在不增加胰島素分泌的情況下降低血糖,兼有降低血壓、減輕體重的作用,且有助于降低心血管事件風險及延緩糖尿病腎病進展[1-3]。SGLT2i可引起酮癥,2015年美國食品藥品管理局(FDA)發(fā)布了SGLT2i可能引起酮癥酸中毒的警告[4]。2017年,Blau等[5]報道SGLT2i所致酮癥酸中毒病人中70.7%(29/41)為非高血糖型酮癥酸中毒(euglycemic diabetic ketoacidosis,euDKA),即病人的血糖正?;騼H輕度升高,血糖通常不超過 13.9 mmol/L,但臨床癥狀和實驗室檢查結(jié)果與一般酮癥酸中毒相似。本病例病人入院即刻血糖無增高,在之后檢測到血酮體、尿酮體及血氣分析異常后進一步診斷,因此,在臨床上應注意SGLT2i引起的酮癥酸中毒。恩格列凈引起酮癥酸中毒的機制尚不明確,可能與血糖依賴的胰島素分泌減少有關(guān),恩格列凈通過增加尿糖的排泄降低血糖,血糖的降低抑制了胰島素的分泌,胰高血糖素與胰島素的比值增加,最終促進了糖異生及脂肪酸的生酮作用,導致酮癥甚至酸中毒的發(fā)生[6]。此外,SGLT2i致酮癥酸中毒的危險因素包括胰島素劑量大幅減少、饑餓、碳水化合物攝入減少、急性疾病(包括感染、心肌梗死、急性胰腺炎)、妊娠和酒精攝入等[7-8]。本例病人2型糖尿病病程為6個月,既往皮下注射胰島素藥物降糖治療,入院前10 d停用胰島素,改為恩格列凈,考慮此病人酮癥酸中毒的發(fā)生與胰島素突然停用和恩格列凈使用均可能相關(guān),之后病人出現(xiàn)持續(xù)性胸痛癥狀,考慮為出現(xiàn)酮癥酸中毒誘發(fā)了急性下壁心肌梗死的發(fā)生。糖代謝異常、酮癥酸中毒的發(fā)生惡化和加重心肌梗死,同時心肌梗死加重糖代謝的紊亂,增加治療的復雜性[9-10]。本例病人在進行血運重建后,進行補液、補充電解質(zhì)、糾正酮癥治療后,病情恢復順利,其中體外補液和鉀離子濃度是治療酮癥酸中毒的關(guān)鍵,也會對心肌梗死的心功能和心律失常的發(fā)生有重要影響,本例病人出現(xiàn)心室顫動,考慮與急性心肌梗死缺血和酮癥酸中毒導致的鉀代謝紊亂相關(guān),在治療過程中需要密切監(jiān)測病情,補充電解質(zhì)治療。糖尿病合并急性心肌梗死的長期預后相對較差,在此病人的隨訪過程中病人因考慮存在心功能不全,加用恩格列凈以改善病人預后,在使用后再次出現(xiàn)尿酮體,結(jié)合前期病史考慮病人酮癥酸中毒主要為恩格列凈所致??傊?,恩格列凈是對心血管有獲益的降糖類藥物,其少見的并發(fā)癥有導致非高血糖性酮癥/酮癥酸中毒,當胰島素突然減量或者停用、并發(fā)心血管急癥等情況下,注意酮癥及酮癥酸中毒發(fā)生風險,發(fā)生后在治療過程中密切監(jiān)測病情變化,在長遠治療方案中探索更加合理的治療策略。