AGH分型指導(dǎo)脛骨后Pilon骨折個(gè)體化治療的臨床療效分析

劉蘇 朱軼 葛建飛 黃云中 張煒 徐又佳

踝部骨折是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的3.9%。手術(shù)復(fù)位踝關(guān)節(jié)面可減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生，常規(guī)的內(nèi)外側(cè)縱行切口可顯露復(fù)位內(nèi)外踝骨折，由于后踝骨折塊的處理相對(duì)困難，蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院骨科采用俯臥位后外側(cè)入路治療外踝合并后踝骨折取得了良好的效果［1］。但對(duì)于后Pilon骨折，由于其獨(dú)特的受傷機(jī)制和影像學(xué)特點(diǎn)，區(qū)別于常見(jiàn)的后踝骨折，單純后外側(cè)入路不能解決所有類(lèi)型骨折的復(fù)位問(wèn)題，需要配合后內(nèi)側(cè)切口［2］、個(gè)體化的局部骨塊處理方法和選用合適的內(nèi)植物。

本研究回顧性分析蘇州大學(xué)附屬?gòu)埣腋坩t(yī)院2017年3月至2020年4月收治入院的脛骨后Pilon骨折病人的臨床資料，探討根據(jù)病人損傷機(jī)制，使用CT指導(dǎo)下AGH骨折分型及結(jié)合Die-punch骨塊的位置、大小，采用不同手術(shù)入路及內(nèi)固定物后的臨床效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲；②受傷時(shí)間1周內(nèi)的新鮮骨折，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為后Pilon 骨折，判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：踝關(guān)節(jié)正位X 線(xiàn)片有或無(wú)典型的內(nèi)側(cè)“雙邊征”，踝關(guān)節(jié)CT平掃可見(jiàn)后方骨折累及整個(gè)后踝至少到內(nèi)踝后丘，后踝骨折塊類(lèi)型可分為單一骨折塊、后外與后內(nèi)兩枚骨折塊以及含有Die-punch骨塊在內(nèi)的三塊及三塊以上等；③病例門(mén)診隨訪(fǎng)時(shí)間超過(guò)1年，資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎塌陷，診斷以垂直暴力為主的Pilon骨折；②可應(yīng)用Lauge-Hansen 分型歸類(lèi)的踝關(guān)節(jié)骨折；③病理性骨折；④陳舊性骨折或同側(cè)踝關(guān)節(jié)外傷病史。

二、一般資料及術(shù)前處理

共19例病人納入本研究，其中男9例，女10例；左側(cè)10例，右側(cè)9例；平均年齡為49.89歲（24～67歲）；受傷機(jī)制：行走跌倒14 例，交通傷4 例，重物砸傷1例；閉合性損傷18例，開(kāi)放性損傷1例；AGH分型：Ⅰ型1 例，Ⅱa 型5 例，Ⅱb 型6 例，Ⅲa 型4 例，Ⅲb型3 例。所有病人均行踝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X 線(xiàn)和三維CT檢查，12例行復(fù)位石膏固定、6例行跟骨牽引，1例開(kāi)放傷病人急診行清創(chuàng)腓骨彈性釘及跟骨牽引。病人入院后抬高患肢消腫，待局部軟組織腫脹明顯消退，皮膚出現(xiàn)皺褶后行手術(shù)治療。

三、手術(shù)方法

患側(cè)大腿根部綁氣囊止血帶，麻醉生效后，根據(jù)術(shù)者手術(shù)習(xí)慣，病人采用健側(cè)臥位或俯臥位，常規(guī)消毒術(shù)野并鋪無(wú)菌手術(shù)巾單，抬高患肢后止血帶充氣。先于腓骨下段后外側(cè)縱行切口，注意保護(hù)切口下腓淺神經(jīng)，牽開(kāi)腓骨長(zhǎng)短肌腱，顯露外踝骨折端，行牽引和鉗夾復(fù)位，如果復(fù)位困難也可先松解后踝骨折塊，克氏針臨時(shí)固定外踝骨折后用解剖鎖定鋼板固定。外踝固定后從腓骨長(zhǎng)短肌與趾長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入，注意保護(hù)肌間隙內(nèi)腓腸神經(jīng)和血管，顯露脛骨遠(yuǎn)端后方，直視下解剖復(fù)位后踝后外側(cè)骨塊，然后根據(jù)骨塊大小和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可選用中空螺釘和（或）支撐buttress 鋼板固定。該切口可顯露后踝的后內(nèi)側(cè)骨塊但無(wú)法直接固定，可根據(jù)后踝后內(nèi)側(cè)骨塊粉碎程度及內(nèi)踝骨折分型采用不同手術(shù)方法。對(duì)于后踝骨折線(xiàn)累及內(nèi)踝后丘，后踝后內(nèi)側(cè)骨塊較大，無(wú)明顯壓縮粉碎且無(wú)需顯露后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面者，即AGH分型Ⅰ、Ⅱ型和Ⅲa型［3］，可取內(nèi)踝正中縱行切口，螺釘分別固定內(nèi)踝前丘骨折和后踝后內(nèi)側(cè)骨塊；對(duì)于AGH分型Ⅲb 型的后Pilon 骨折，即后踝骨折線(xiàn)累及內(nèi)踝前后丘伴內(nèi)后側(cè)角粉碎壓縮者，合并有Die-punch骨塊者，通常取脛骨遠(yuǎn)端后踝后側(cè)緣作一縱弧向切口彎向內(nèi)踝前方，部分切開(kāi)踝管，將脛后肌腱牽向后方顯露后踝后內(nèi)側(cè)和內(nèi)踝骨折塊，先顯露后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，取出或復(fù)位Die-punch 骨塊，再根據(jù)骨折塊大小分別置入中空加壓螺釘固定后踝后內(nèi)側(cè)骨塊和內(nèi)踝前丘骨折。如后內(nèi)側(cè)骨折塊固定不確切，行內(nèi)側(cè)鋼板固定。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液退腫和預(yù)防感染等治療，術(shù)后第2天允許病人行踝泵關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片，術(shù)后2周傷口拆線(xiàn)。術(shù)后6～8周攝X線(xiàn)片骨折線(xiàn)模糊，可允許病人扶拐下地部分負(fù)重行走。待門(mén)診復(fù)查X線(xiàn)片提示骨折達(dá)臨床愈合后可允許病人完全負(fù)重行走。

五、觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用Burwell-Charnley放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)價(jià)術(shù)后踝關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位質(zhì)量，隨訪(fǎng)行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線(xiàn)檢查以評(píng)估骨折愈合情況。末次隨訪(fǎng)采用美國(guó)足踝外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足功能評(píng)分系統(tǒng)［5］評(píng)估踝關(guān)節(jié)功能。采用疼痛視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患肢負(fù)重活動(dòng)時(shí)踝關(guān)節(jié)疼痛情況。

結(jié) 果

病人術(shù)中平均失血量為64.74 mL，手術(shù)時(shí)間平均為129.47 min。病人均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間平均為15.79個(gè)月（12～24個(gè)月）。1例病人術(shù)后兩個(gè)月內(nèi)側(cè)切口出現(xiàn)淺表感染，經(jīng)住院換藥和靜脈滴注抗生素（頭孢呋辛）對(duì)癥處理一周后感染得到控制，切口愈合。根據(jù)Bruwell-Charnley 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后踝關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)13 例，可6 例。術(shù)后1 年隨訪(fǎng)，病人AOFAS 評(píng)分平均為85.95 分，VAS 評(píng)分平均為1.11分。典型病例見(jiàn)圖1～3。

圖1 病人，男，53歲，右踝后Pilon骨折，AGH分型Ⅰ型 a～c：術(shù)前CT提示后踝為單一完整骨塊，累及內(nèi)踝后丘；d：手術(shù)采用俯臥位，外踝后外側(cè)切口聯(lián)合內(nèi)踝內(nèi)側(cè)切口處理骨折，其中后踝骨折塊使用空心螺釘和buttress鋼板聯(lián)合固定；e、f：術(shù)后踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片提示踝關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位，關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)間隙位置正常；g、h：術(shù)后1年復(fù)查X線(xiàn)片提示骨折愈合，踝關(guān)節(jié)間隙良好

討 論

一、脛骨后Pilon骨折的損傷機(jī)制及其與后踝骨折的區(qū)別

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見(jiàn)的下肢骨折，傳統(tǒng)三踝骨折通常為外旋暴力通過(guò)下脛腓聯(lián)合韌帶繼續(xù)傳導(dǎo)引起后踝撕脫骨折，后踝骨塊通常位于外踝后外側(cè)，也稱(chēng)之為Volkmann 骨折［6-7］。而Pilon 骨折則多為高能量垂直暴力引起的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的干骺端骨折［6］。Wang等［8］分析損傷機(jī)制認(rèn)為，后Pilon骨折兼具前兩者的特點(diǎn)，是高能量的垂直暴力與低能量的扭轉(zhuǎn)剪力共同作用產(chǎn)生的特殊類(lèi)型踝關(guān)節(jié)骨折。骨折特點(diǎn)是后方關(guān)節(jié)面軸向壓縮、粉碎移位［9］。另因扭轉(zhuǎn)剪力合并有后踝的后內(nèi)側(cè)骨折［10］，后踝關(guān)節(jié)面受累范圍大于常見(jiàn)的Volkmann骨折，且常合并有內(nèi)踝前丘骨折或下脛腓聯(lián)合分離，從而引起后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面粉碎塌陷，出現(xiàn)Die-punch 骨塊。因后Pilon骨折塊在橫切面及矢狀面的面積均明顯大于后踝骨折塊，伴有局部關(guān)節(jié)面塌陷，所以其發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位或半脫位的概率也大于普通后踝骨折。

二、脛骨后Pilon 骨折的分型及指導(dǎo)治療決策

2013年Klammer等［11］根據(jù)內(nèi)踝骨折部位和粉碎程度，首次將脛骨后Pilon 骨折分為3型用于指導(dǎo)臨床手術(shù)入路，但其未分析不同后Pilon 骨折的損傷機(jī)制，且骨折分類(lèi)不夠全面。

2017年張建政等［3，12］根據(jù)踝關(guān)節(jié)損傷機(jī)制及骨折形態(tài)提出了后Pilon骨折AGH分型。AGH分型在根據(jù)內(nèi)踝粉碎程度反映損傷嚴(yán)重程度和損傷機(jī)制上進(jìn)一步明確了脛骨后Pilon骨折的診斷和分型，對(duì)于指導(dǎo)臨床手術(shù)決策有一定幫助，但對(duì)其中Die-punch骨塊的分類(lèi)處理和手術(shù)入路未提出明確思路。

圖2 病人，女，48歲，左踝后Pilon骨折，AGH分型Ⅱb型，Die-punch骨塊CT分型Ⅱ型 a、b：術(shù)前正側(cè)位X線(xiàn)片可見(jiàn)“雙邊征”；c～e：術(shù)前三維CT提示后踝粉碎性骨折累及內(nèi)踝后丘，內(nèi)后側(cè)Die-punch 骨塊＞2 mm；f、g：術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片示踝關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位，關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)間隙位置正常；h、i：術(shù)后1年復(fù)查X線(xiàn)片提示骨折愈合良好，踝關(guān)節(jié)間隙良好；j：術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能照

2018 年王旭等［13］依據(jù)Die-punch 骨塊的位置和大小提出了后Pilon 骨折的Die-punch 骨塊CT 分型（根據(jù)CT橫斷面上骨塊與跟腱中線(xiàn)的相對(duì)位置分為五型），指導(dǎo)后Pilon 骨折手術(shù)切口的選擇和骨折塊的處理，取得了良好的臨床效果。

結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，我們目前常用AGH 分型結(jié)合Die-punch骨塊的CT分型來(lái)指導(dǎo)后Pilon骨折臨床手術(shù)入路、局部Die-punch骨塊處理和選用合適內(nèi)植物。

三、影像學(xué)診斷脛骨后Pilon骨折的特點(diǎn)

最常用診斷脛骨后Pilon 骨折的影像學(xué)檢查是X 線(xiàn)片，X 線(xiàn)正位片可見(jiàn)“雙邊征”［14］。脛骨后Pilon骨折骨折線(xiàn)主要位于冠狀面和后方，由于X 線(xiàn)檢查的局限性，常不能準(zhǔn)確反映骨折的范圍和程度。而CT檢查相較于X線(xiàn)可更精確反映Die-punch骨塊的大小和位置，能夠評(píng)估后踝骨塊向后內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝的延伸范圍以及關(guān)節(jié)面的壓縮移位情況，從而為病人的手術(shù)入路提供可靠的依據(jù)。因此，術(shù)前建議常規(guī)行骨折部位的CT三維重建檢查。

四、手術(shù)入路及Die-punch骨塊和內(nèi)植物的處理策略

我們首先根據(jù)X線(xiàn)和CT檢查的結(jié)果，明確脛骨后Pilon骨折診斷，并且當(dāng)合并有Die-punch骨塊時(shí)，進(jìn)一步評(píng)估其位置及大小。本研究中對(duì)于AGH 分型Ⅰ型的病人采用后外側(cè)入路復(fù)位固定外踝骨折，然后沿腓骨長(zhǎng)短肌和趾長(zhǎng)屈肌腱間隙進(jìn)入固定后踝的后外側(cè)骨塊，該入路可同時(shí)處理Die-punch 骨塊CT 分型Ⅲ、Ⅳ型的骨塊［13］，顯露骨塊困難時(shí)可部分切開(kāi)下脛腓后韌帶淺層約1/2［15］，復(fù)位固定骨折后再行修補(bǔ)；當(dāng)后踝骨折線(xiàn)累及內(nèi)踝后丘，后踝后內(nèi)側(cè)骨塊較大，后內(nèi)側(cè)角無(wú)明顯粉碎時(shí)，無(wú)需顯露后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面。而當(dāng)內(nèi)踝前丘為獨(dú)立骨塊者，即AGH分型Ⅱa 型，我們選擇內(nèi)踝縱行切口入路處理內(nèi)踝骨折和后踝后內(nèi)側(cè)骨塊，后外側(cè)骨塊根據(jù)大小和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性可通過(guò)后外側(cè)切口中空螺釘和（或）支撐buttress鋼板固定；對(duì)于后踝骨折線(xiàn)累及內(nèi)踝前后丘伴后內(nèi)側(cè)角粉碎壓縮，合并有Die-punch骨塊者（AGH分型Ⅲ型，Die-punch骨塊CT分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ型），我們通常取漂浮體位，先予側(cè)臥位后外側(cè)入路固定外踝骨折，隨后俯臥位于后踝后側(cè)緣作一縱向弧形切口彎向內(nèi)踝前方的后內(nèi)側(cè)入路［16-17］，從而能夠更充分顯露并復(fù)位固定后內(nèi)側(cè)骨塊和關(guān)節(jié)面［13］。在手術(shù)過(guò)程中，我們注重對(duì)“骨折局部?jī)?nèi)環(huán)境”［18］影響最小化，通過(guò)CT精準(zhǔn)定位復(fù)位骨折塊，在內(nèi)外后踝多平面螺釘固定結(jié)合植骨，從而使Die-punch骨塊不易再發(fā)生位移、塌陷。對(duì)于小于2 mm的Die-punch骨塊，盡量經(jīng)骨折斷端撬撥后連同后踝骨塊一起予以固定，大于2 mm的Die-punch骨塊經(jīng)復(fù)位固定后無(wú)需再植骨［19］。也有其他學(xué)者采用微小切口解鎖Die-punch骨塊，關(guān)節(jié)面下打壓植骨［18］，鎖定鋼板結(jié)合多平面加壓拉力螺釘完成框架固定。

圖3 病人，女，36歲，左踝后Pilon骨折，AGH分型Ⅲb型，Die-punch骨塊CT分型Ⅱ型 a：受傷后攝X線(xiàn)片提示左側(cè)三踝骨折伴脛距關(guān)節(jié)半脫位；b：術(shù)前三維CT提示下脛腓聯(lián)合分離，后踝骨折分后外和后內(nèi)骨折塊，后踝骨折線(xiàn)累及丘間溝，伴內(nèi)踝前丘骨折；c：后踝骨折線(xiàn)與地面垂直度高，伴有Die-punch骨折塊，后踝骨折塊在橫截面的面積大；d：手術(shù)切口示意圖；e：后外側(cè)切口顯露腓骨骨折端，1/3管型鋼板固定；f：后外側(cè)切口顯露后踝的后外側(cè)骨塊，后側(cè)支撐鎖定鋼板固定；g：后內(nèi)側(cè)切口顯露后踝的后內(nèi)側(cè)骨塊和內(nèi)踝前丘，中空螺釘固定；h：術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片示踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)，關(guān)節(jié)面復(fù)位良好；i：術(shù)后16個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)片提示骨折愈合良好（術(shù)后2個(gè)月時(shí)下脛腓螺釘已取出）

此外，有形態(tài)學(xué)研究顯示，Die-punch 骨塊的出現(xiàn)預(yù)示著病人在受傷過(guò)程中遭受較大暴力，同時(shí)有部分病例骨折塊體積較大，高度大于一般后踝骨塊同時(shí)可累及較大面積的踝關(guān)節(jié)面［20］，術(shù)前需關(guān)注病人踝關(guān)節(jié)軟組織恢復(fù)情況，出現(xiàn)皮膚“褶皺”征象后才可考慮手術(shù)時(shí)機(jī)，并對(duì)局部張力性水皰積極處理。在本研究中，19 例病人中有10 例病人合并有Die-punch骨塊。經(jīng)過(guò)CT檢查分析，有8例后踝累及關(guān)節(jié)面超過(guò)25%，且伴有不同程度的后踝關(guān)節(jié)面壓縮，同時(shí)部分病例還有游離的較小骨碎片，在復(fù)位時(shí)有一定難度，易造成復(fù)位后關(guān)節(jié)面的臺(tái)階以及骨折塊近端的分離移位，臨床操作時(shí)需注意清理卡壓于骨折斷端內(nèi)的軟組織，避免骨折復(fù)位困難及遠(yuǎn)期的骨不愈合或延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)。

由于后Pilon骨折多為粉碎性骨折，常合并踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或半脫位。支撐鋼板不僅能夠提供早期的力學(xué)穩(wěn)定，而且還可以抵抗踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的軸向剪切力［21-22］，對(duì)于部分病例存在骨塊粉碎較小的情況，亦可通過(guò)鋼板結(jié)合空心螺釘固定的方式。因此對(duì)于脛骨后Pilon骨折塊較大伴脫位，我們通常采用后側(cè)支撐鎖定buttress鋼板內(nèi)固定，同時(shí)應(yīng)注意對(duì)鋼板進(jìn)行塑形，貼服后側(cè)骨皮質(zhì)，減少軟組織激惹。而對(duì)于骨塊較小無(wú)脫位時(shí)，多枚后向前螺釘固定也可有滿(mǎn)意的療效［23-24］。在本研究中，涉及使用螺釘固定骨折塊時(shí)，均使用后向前螺釘固定方式，術(shù)中盡量將螺釘尾部貼近脛骨后側(cè)骨皮質(zhì)，以減少肌腱摩擦激惹的可能性。在術(shù)后一年的隨訪(fǎng)中，僅有2 例病人提出行走時(shí)跟腱不適感，予以?xún)?nèi)固定取出后不適感消失。

有研究指出，治療后Pilon骨折有關(guān)鍵的三大要素：預(yù)防距骨后向半脫位、糾正骨折的移位及恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性［25］，對(duì)于這點(diǎn)我們有類(lèi)似的臨床體會(huì)。同時(shí)我們認(rèn)為，對(duì)于Die-punch 骨塊的處理，無(wú)論其大小，均需得到有效固定，這和近年部分研究者觀點(diǎn)一致［26-27］。不僅是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、加強(qiáng)踝穴后方穩(wěn)定，亦有穩(wěn)定下脛腓聯(lián)合的作用。有研究顯示，固定Die-punch 骨塊，可恢復(fù)70%的下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，而單獨(dú)使用下脛腓螺釘固定后，下脛腓聯(lián)合僅能恢復(fù)其40%的穩(wěn)定性［28］。

五、總結(jié)和展望

后Pilon骨折這一特殊類(lèi)型骨折近年已逐步引起重視，現(xiàn)有分型如Haraguchi分型、Bartonicek分型等無(wú)法指導(dǎo)手術(shù)入路及內(nèi)植物選擇。我們根據(jù)基于CT平掃的AGH分型視情況給予聯(lián)合入路［29］，以及個(gè)體化Die-punch骨塊處理和內(nèi)植物選擇，獲得了滿(mǎn)意的臨床效果。由于臨床病例數(shù)不多和隨訪(fǎng)年限不長(zhǎng)，后側(cè)肌間隙入路治療方法的選擇、后側(cè)內(nèi)固定對(duì)于踝關(guān)節(jié)后方肌腱肌肉運(yùn)動(dòng)的影響和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等尚待進(jìn)一步研究。相信隨著臨床病例的積累，對(duì)后Pilon骨折的認(rèn)知加深后，對(duì)該類(lèi)疾病的診斷、分類(lèi)、治療方法的選擇會(huì)越來(lái)越精細(xì)化。