Bartonicek Ⅱ型Bosworth骨折脫位一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐蔚蔚 季峰 吉勇

踝關(guān)節(jié)骨折是四肢骨折中常見損傷，但Bosworth骨折脫位在踝關(guān)節(jié)骨折中較為罕見，其由Bosworth［1］在1947年首先描述報(bào)道并以此命名，特點(diǎn)是腓骨骨折近端嵌入脛骨腓切跡后方，導(dǎo)致脫位難以閉合復(fù)位，常需要切開復(fù)位。因其損傷機(jī)制及特點(diǎn)，容易出現(xiàn)漏診，如未及時診治，或按照一般踝關(guān)節(jié)骨折處理，可能導(dǎo)致圍手術(shù)期相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥，如骨筋膜室綜合征、距骨缺血性壞死及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。Bartonícˇek將此類損傷分為三型，其中報(bào)道較多的為Ⅲ型，合并腓骨遠(yuǎn)端骨折［2］。我院2020年7月收治了1例踝關(guān)節(jié)Bosworth骨折脫位病人，腓骨全長無骨折，為較罕見的Ⅱ型。該病人經(jīng)過及時閉合復(fù)位、二期內(nèi)固定手術(shù)，未出現(xiàn)不良事件，預(yù)后良好，本文通過該病例結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)Bosworth骨折脫位的臨床表現(xiàn)、損傷機(jī)制、診斷及治療，分析Bartonicek Ⅱ型Bosworth骨折脫位的特點(diǎn)。

臨 床 資 料

一、病史

病人，女，17歲，因“外傷后左踝腫痛畸形3 h”入院，病人行走時被汽車撞傷，受傷瞬間肢體體位描述不清，當(dāng)即感左踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、無法負(fù)重，至我院急診就診。

二、查體

急診體格檢查發(fā)現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)腫脹明顯、畸形，踝關(guān)節(jié)外側(cè)觸診空虛，足趾感覺無減退，血運(yùn)良好。

三、檢查

左踝關(guān)節(jié)X 線片示踝關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)踝骨折、腓骨遠(yuǎn)端后移。入院后查脛腓骨全長X 線片未見腓骨骨折，踝關(guān)節(jié)CT示腓骨遠(yuǎn)端交鎖于脛骨腓切跡后方、內(nèi)踝骨折、后踝點(diǎn)片狀撕脫骨折、下脛腓關(guān)節(jié)脫位（圖1）。

圖1 病人術(shù)前影像資料 a：左踝關(guān)節(jié)X線片示踝關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)踝骨折、腓骨遠(yuǎn)端后移、腓骨無骨折；b：左脛腓骨中上段X線片未見腓骨骨折；c：左踝關(guān)節(jié)CT軸位示腓骨遠(yuǎn)端交鎖于脛骨腓切跡后方、后踝點(diǎn)片狀撕脫骨折；d：左踝關(guān)節(jié)CT重建示下脛腓關(guān)節(jié)脫位

四、診斷

入院診斷為左踝關(guān)節(jié)Bosworth骨折脫位。

五、治療

入院后于床邊無麻醉下嘗試手法閉合復(fù)位失敗，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，于傷后8 h 內(nèi)，全身麻醉下試行閉合復(fù)位，術(shù)中觸診腓骨遠(yuǎn)端后方，向前外側(cè)推擠腓骨，并施加內(nèi)旋力，感明顯彈響后，踝關(guān)節(jié)畸形糾正，跨踝關(guān)節(jié)外固定支架固定，術(shù)中透視及術(shù)后影像證實(shí)腓骨脫位復(fù)位成功，下脛腓間隙基本正常（圖2）。傷后1周，待踝關(guān)節(jié)局部腫脹消退，軟組織條件好轉(zhuǎn)后，行踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定、下脛腓韌帶修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中拆除外固定支架，取內(nèi)踝弧形切口，見內(nèi)踝橫行骨折，三角韌帶深層完整，將骨折復(fù)位后予復(fù)位鉗臨時固定，透視見骨折端對位對線良好，沿內(nèi)踝尖端經(jīng)導(dǎo)針置入2枚3.5 mm×45 mm空心拉力螺釘。探查見脛后肌腱于內(nèi)踝后方斷裂，予脛后肌腱端端吻合。取踝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，暴露下脛腓前間隙，探查見下脛腓前韌帶于脛骨側(cè)撕裂，骨間韌帶撕裂，于下脛腓骨前韌帶脛骨側(cè)止點(diǎn)處置入可吸收帶線錨釘，縫合修補(bǔ)重建下脛腓前韌帶，術(shù)中透視骨折復(fù)位、踝關(guān)節(jié)間隙、下脛腓間隙正常，拉鉤試驗(yàn)、外旋試驗(yàn)陰性，予輕度跖屈位石膏外固定4周。

圖2 閉合復(fù)位外固定后影像資料 a：X 線片示踝關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位、外固定支架在位；b：CT 軸位示腓骨脫位復(fù)位成功，下脛腓間隙基本恢復(fù)正常

六、結(jié)果

術(shù)后予脫水消腫止痛治療，定期創(chuàng)面換藥。術(shù)后第一天X線片示骨折復(fù)位及內(nèi)固定物位置良好，4周后拆除石膏，指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后6 周、12 周隨訪踝關(guān)節(jié)屈伸功能滿意，骨折愈合良好，下脛腓關(guān)節(jié)無脫位，逐步負(fù)重行走（圖3）。術(shù)后12 個月病人已可正常負(fù)重行走，無疼痛，關(guān)節(jié)活動良好，美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會踝與后足功能評分系統(tǒng)評分為90分，取出內(nèi)踝空心螺釘（圖4）。

圖3 切開復(fù)位術(shù)后隨訪X線片示骨折脫位復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置滿意 a：術(shù)后1 d；b：術(shù)后6周；c、術(shù)后12周

圖4 術(shù)后1年隨訪結(jié)果 a：X線片示骨折已愈合，脛距關(guān)節(jié)及下脛腓關(guān)節(jié)在位；b：行內(nèi)固定物取出術(shù)后X線片；c：病人踝關(guān)節(jié)屈伸良好

討 論

Bosworth 骨折脫位是一種少見的踝關(guān)節(jié)骨折脫位［1］，其發(fā)病率低，約占踝關(guān)節(jié)骨折的1.62%，男性發(fā)病率大于女性，多見于高能量暴力損傷，常合并內(nèi)踝骨折、后踝骨折［3-4］。Bosworth骨折脫位臨床容易漏診，術(shù)前診斷率僅有56.86%［3］，因此對該損傷的充分認(rèn)識及早期正確的診斷很重要。踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片發(fā)現(xiàn)腓骨骨折近端后移征象，以及Khan等［5］提出的踝關(guān)節(jié)正位Axilla征，應(yīng)警惕Bosworth骨折脫位可能，Axilla 征表現(xiàn)為脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面皮質(zhì)影，需要注意的是，此征象僅代表脛骨極度內(nèi)旋，并不能確診Bosworth 骨折脫位，明確診斷需要進(jìn)一步CT檢查。CT可以判斷腓骨的位置，明確診斷，還可發(fā)現(xiàn)后踝骨折等微小骨折［4］，MRI檢查有助于合并韌帶損傷的診斷。Bartonícˇek等［2］總結(jié)了60例Bosworth骨折脫位病例，將此類骨折分為三型。Ⅰ型：腓骨完整伴脛骨遠(yuǎn)端骨骺分離，好發(fā)于兒童和青少年。Ⅱ型：腓骨完整，好發(fā)于年輕病人。Ⅲ型：腓骨骨折，好發(fā)于中老年病人，此型最為常見，而Ⅰ、Ⅱ型均較少見。我們報(bào)道的此病例為17 歲女性，腓骨全長無骨折，為較少見的Ⅱ型。目前，對Bosworth骨折脫位的損傷機(jī)制還有爭議，較為公認(rèn)的是Perry等［6］通過尸體研究提出的損傷機(jī)制，他復(fù)制了Bosworth骨折脫位的損傷模型，認(rèn)為損傷機(jī)制類似于Lauge-Hansen 旋后外旋型，其在分別切斷下脛腓前后韌帶，施加外旋暴力后，依次發(fā)生前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂、骨間膜撕裂、腓骨脫位并絞鎖于脛骨后側(cè)、腓骨短斜形骨折、內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷。但該損傷機(jī)制并不能完全解釋所有的Bosworth骨折脫位。Ren等［7］報(bào)道兩例Bosworth 骨折脫位病例，其內(nèi)踝為垂直型骨折，損傷機(jī)制類似于Lauge-Hansen 旋后內(nèi)收型。Cappuccio 等［8］報(bào)道1例Bosworth 骨折脫位病例，合并后Pilon 骨折，存在垂直暴力。Moerenhout 等［9］報(bào)道一例Bosworth 骨折脫位病例，該病例合并有距骨骨折，作者把距骨骨折歸為Perry 損傷模型的第八個階段。Han 等［10］報(bào)道了一例未合并下脛腓聯(lián)合分離及三角韌帶損傷的病例，作者結(jié)合尸體研究，認(rèn)為該病例損傷機(jī)制為踝關(guān)節(jié)背伸位受到外旋暴力后，腓骨在下脛腓平面骨折，繼而于踝關(guān)節(jié)背伸位繼續(xù)受到軸向暴力后，腓骨骨折遠(yuǎn)端外側(cè)移位，而近端相對內(nèi)移交鎖于脛骨后結(jié)節(jié)。

對于罕見的Bartonicek Ⅱ型Bosworth骨折脫位的損傷機(jī)制鮮有報(bào)道，Williams 等［11］報(bào)道了1 例19 歲的男性病人，脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后1 年余，滑倒暴力導(dǎo)致Bosworth 骨折脫位，未合并腓骨骨折，符合Ⅱ型Bosworth 骨折脫位。該病例予急診手法復(fù)位失敗后，麻醉下切開復(fù)位后，下脛腓螺釘固定，作者認(rèn)為同側(cè)脛骨髓內(nèi)釘?shù)拇嬖诳赡茉趽p傷過程中起一定作用，但并未詳細(xì)分析其可能的損傷機(jī)制。我們報(bào)道的病例腓骨無骨折，合并內(nèi)踝骨折、下脛腓前韌帶損傷、后踝撕脫骨折、脛后肌腱斷裂，我們認(rèn)為其損傷機(jī)制更類似于Lauge-Hansen旋前外旋型，足旋前位外旋暴力依次致內(nèi)踝骨折、下脛腓前韌帶損傷、骨間韌帶損傷、腓骨后移交鎖于脛骨后方。因該型病人均為青少年，骨質(zhì)柔軟，不易導(dǎo)致腓骨骨折，后暴力終止于下脛腓后韌帶致后踝撕脫骨折。且本病例術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛后肌腱斷裂，更提示傷時足旋前位，脛后肌腱張力較大，導(dǎo)致其被內(nèi)踝骨折斷端卡壓切割斷裂。這提示Bartonicek Ⅱ型與常見的Ⅲ型的損傷機(jī)制存在差異，但這有待更多的病例報(bào)道及進(jìn)一步的尸體試驗(yàn)證實(shí)。

解除腓骨在脛骨后方交鎖為Bosworth 骨折脫位早期治療關(guān)鍵。Fan 等［12］報(bào)道了1 例閉合復(fù)位成功的病人，并描述了手法閉合復(fù)位細(xì)節(jié)，建議在復(fù)位時保持被動膝關(guān)節(jié)屈曲、踝關(guān)節(jié)跖屈位，因?yàn)榇梭w位的腓腸肌處于松弛狀態(tài)，有利于降低小腿后室張力，術(shù)者直接觸摸到腓骨近端骨折塊后，施加前外側(cè)推擠及內(nèi)旋力，能顯著提高閉合復(fù)位成功率，但作者也指出，對于肥胖病人或局部腫脹明顯的病人，此方法仍有復(fù)位失敗可能。Ji等［13］報(bào)道了1例使用上述方法復(fù)位成功的病人，該病人復(fù)位后予U 型石膏夾板外固定，未行手術(shù)內(nèi)固定，取得較好預(yù)后。但更多的文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為Bosworth骨折脫位閉合復(fù)位成功率極低［3］，甚至有作者認(rèn)為此類損傷無法成功閉合復(fù)位［14］。Cho 等［15］回顧性分析了15 例Bosworth 骨折脫位的病例，認(rèn)為反復(fù)多次閉合復(fù)位、延遲切開復(fù)位與病人預(yù)后不佳密切相關(guān)。Bartonícˇek等［16］報(bào)道了1例合并骨筋膜室綜合征的Bosworth 骨折脫位病例，并回顧總結(jié)了167 例Bosworth 骨折脫位病例，骨筋膜室的發(fā)生率為5.4%，遠(yuǎn)高于普通踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)生率，并認(rèn)為骨筋膜室綜合征的發(fā)生與損傷后足極度外旋、反復(fù)多次的閉合復(fù)位以及延遲復(fù)位相關(guān)。筆者還建議，對于這類損傷，復(fù)位成功后應(yīng)避免使用持續(xù)外周麻醉鎮(zhèn)痛，因?yàn)檫@可能會掩蓋復(fù)位后骨筋膜室綜合征的癥狀，影響對該并發(fā)癥的早期診斷。這提示我們，Bosworth骨折脫位閉合復(fù)位失敗的病例需避免反復(fù)復(fù)位，及時切開復(fù)位很有必要。

本病例在初次手法復(fù)位失敗后，為避免多次復(fù)位及延遲手術(shù)復(fù)位，我們擬急診行切開復(fù)位，幸運(yùn)的是在靜脈麻醉后再次嘗試閉合復(fù)位成功。該病人閉合骨折復(fù)位成功，可能與以下三個因素相關(guān)：①腓骨遠(yuǎn)端無骨折，增加了復(fù)位時杠桿力臂長度；②Ⅲ型Bosworth骨折脫位病人因局部腫脹及腓骨長短肌阻擋，復(fù)位時觸及腓骨骨折近端常較困難，而本病例為Ⅱ型，腓骨遠(yuǎn)端無骨折，其在皮下更易觸及，有助于直接施加力量復(fù)位；③如前所述，Ⅱ型Bosworth 骨折脫位損傷機(jī)制類似于Lauge-Hansen旋前外旋型，足旋前位時暴力更易向近端傳導(dǎo)，導(dǎo)致骨間膜撕脫較廣泛，腓骨交鎖力量減少，容易獲得復(fù)位。這也提示對于Ⅱ型的Bosworth骨折脫位，閉合復(fù)位的成功率較常見的Ⅲ型可能更高。腓骨在脛骨后方的交鎖復(fù)位后，對于損傷的下脛腓聯(lián)合的修復(fù)固定亦是Bosworth骨折脫位治療的重點(diǎn)。以往把下脛腓螺釘固定作為下脛腓損傷治療的金標(biāo)準(zhǔn)，近年有文獻(xiàn)認(rèn)為下脛腓前韌帶在維持下脛腓穩(wěn)定中有著更為重要的作用，下脛腓前韌帶縫合加強(qiáng)修復(fù)對于維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定，限制距骨外旋有著重要作用［17-20］。結(jié)合之前對Bosworth骨折脫位損傷機(jī)制的分析，外旋暴力為該病例下脛腓脫位、腓骨后移交鎖的主要因素，故該病例我們選擇帶線鉚釘縫合修補(bǔ)下脛腓前韌帶，修補(bǔ)后術(shù)中外旋試驗(yàn)、拉鉤試驗(yàn)均證實(shí)了下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性滿意，且該病人脛后肌腱斷裂，術(shù)后輔助石膏外固定。需要強(qiáng)調(diào)的是，目前對于Bartonicek Ⅱ型Bosworth骨折脫位的損傷機(jī)制及治療還沒有共識，雖該病例采用下脛腓前韌帶縫合修復(fù)取得滿意效果，但下脛腓螺釘固定仍然是下脛腓損傷治療的金標(biāo)準(zhǔn)，對于該類病例的下脛腓修復(fù)固定方法，需結(jié)合損傷暴力、損傷機(jī)制、合并傷、術(shù)中穩(wěn)定性等綜合評判選擇。

Bosworth 骨折脫位為少見踝關(guān)節(jié)骨折，其早期診斷困難，容易漏診，閉合復(fù)位成功率較低，反復(fù)閉合復(fù)位和延遲復(fù)位常常導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，需及時切開復(fù)位。BartonicekⅡ型Bosworth 骨折脫位更為罕見，其臨床特點(diǎn)、損傷機(jī)制等與常見的Ⅲ型存在差異，因此可能較易閉合復(fù)位成功。