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    高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的臨床價值

    2022-08-01 10:43:50張寶玲
    臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2022年7期
    關(guān)鍵詞:腓前連續(xù)性患側(cè)

    張寶玲 李 捷 蔣 麗

    研究[1]表明踝關(guān)節(jié)損傷中以側(cè)副韌帶損傷多見,而在所有踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中以距腓前韌帶最易受損。距腓前韌帶損傷若診治不及時,可能引起慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn),并發(fā)展至功能障礙,因此早期診治意義重大。以往臨床診斷距腓前韌帶損傷主要依據(jù)病史和體征,但因缺乏客觀依據(jù),易誤、漏診[2]。MRI 是診斷距腓前韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn),但因其價格昂貴、操作復(fù)雜等,臨床應(yīng)用受限。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,應(yīng)用超聲可以清晰觀察韌帶變化,且具有操作簡便、安全、價廉等優(yōu)點,臨床應(yīng)用廣泛。本研究回顧性分析152 例疑似單側(cè)距腓前韌帶損傷患者的資料,總結(jié)不同分型距腓前韌帶損傷的超聲表現(xiàn)及傷后健側(cè)、患側(cè)韌帶厚度的變化,旨在探討高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的價值。

    資料與方法

    一、研究對象

    選取2018年5月至2020年6月我院收治的因踝關(guān)節(jié)前外側(cè)疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、間斷性腫脹等疑似單側(cè)距腓前韌帶損傷患者152例,其中男77例,女75例,年齡18~68歲,平均(42.25±2.32)歲;體質(zhì)量指數(shù)18~24 kg/m2,平均(21.25±1.45)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床資料完整;②均為單側(cè)發(fā)??;③無開放性損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有踝關(guān)節(jié)手術(shù)史;②存在認(rèn)知功能障礙。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn),入選者均知情同意。

    二、儀器與方法

    1.高頻超聲檢查:使用佳能Aplio i700彩色多普勒超聲診斷儀,14L5 線陣探頭,頻率7~14 MHz?;颊呷「┡P位,足部呈背屈樣,將探頭置于外踝與距骨后方掃描,同時行足內(nèi)外旋及內(nèi)外翻等各種被動運動動態(tài)掃描,觀察韌帶連續(xù)性及運動時韌帶張力、活動情況等,測量健側(cè)與患側(cè)距腓前韌帶厚度。上述操作均由同一經(jīng)驗豐富的主治超聲醫(yī)師完成。

    2.MRI 檢查:使用西門子1.5 T 超導(dǎo)Magnetom Avanto 磁共振成像儀,患者取仰臥位,足先進,橫斷位選擇快速自旋回波掃描;冠狀位以橫斷面為定位基礎(chǔ),選擇自旋回波T1WI 和雙回波快速自旋回波掃描;矢狀面以橫斷面為定位基礎(chǔ),選擇脂肪飽和抑制雙回波快速自旋回波掃描。

    3.韌帶損傷分型標(biāo)準(zhǔn):超聲分型與MRI 分型一一對應(yīng)。①MRI 分型標(biāo)準(zhǔn)[3]:Ⅰ級,韌帶受牽連,形態(tài)正常,無撕裂,伴有皮下水腫;Ⅱ級,韌帶部分撕裂,變厚,內(nèi)部和皮下水腫;Ⅲ級,韌帶完全撕裂,關(guān)節(jié)液漏入周圍軟組織,周圍組織水腫嚴(yán)重。②超聲分型標(biāo)準(zhǔn)[4]:Ⅰ型(挫傷),韌帶回聲減弱,絲狀結(jié)構(gòu)模糊或消失;Ⅱ型(部分撕裂傷),韌帶腫脹,局部連續(xù)性中斷或變細(xì);Ⅲ型(完全撕裂傷),韌帶連續(xù)性中斷,斷端呈攣縮樣,內(nèi)翻試驗見無回聲區(qū)間距增大。

    三、統(tǒng)計學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件,計量資料以±s表示,采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以例或率表示,采用χ2檢驗。以MRI 檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),繪制高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的受試者工作特征(ROC)曲線,并計算其診斷效能。一致性分析采用Kappa檢驗;相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析法。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié)果

    一、高頻超聲對距腓前韌帶損傷的診斷效能

    152 例患者中,MRI 檢查診斷為距腓前韌帶損傷82 例,包括Ⅰ級47 例、Ⅱ級24 例、Ⅲ級11 例。高頻超聲檢查診斷為距腓前韌帶損傷84 例,包括Ⅰ型44 例、Ⅱ型26 例、Ⅲ型14 例。ROC 曲線分析顯示,高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的敏感性為95.12%,特異性為91.43%,陽性預(yù)測值為92.86%,陰性預(yù)測值為94.12%,ROC 曲 線 下 面 積 為0.933(95% 可 信 區(qū) 間0.886~0.979)。見表1和圖1。

    圖1 高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的ROC曲線圖

    表1 MRI和高頻超聲對距腓前韌帶損傷的檢查結(jié)果 例

    二、各型距腓前韌帶損傷的高頻超聲表現(xiàn)

    Ⅰ型距腓前韌帶損傷的超聲表現(xiàn)為韌帶腫脹,連續(xù)性好,回聲減弱,絲狀結(jié)構(gòu)模糊或消失;Ⅱ型距腓前韌帶損傷的超聲表現(xiàn)為韌帶腫脹,局部連續(xù)性中斷或變細(xì),呈不規(guī)則低或無回聲區(qū);Ⅲ型距腓前韌帶損傷的超聲表現(xiàn)為韌帶連續(xù)性中斷,呈無回聲區(qū),斷端呈攣縮樣,回聲增強,內(nèi)翻試驗無回聲區(qū)間距增大明顯。見圖2。

    圖2 不同分型距腓前韌帶損傷超聲圖像

    三、健側(cè)與患側(cè)距腓前韌帶厚度超聲測值比較

    高頻超聲測得患側(cè)距腓前韌帶厚度為(2.77±0.85)mm,高于健側(cè)(2.00±0.44)mm,二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。患側(cè)距腓前韌帶厚度隨著韌帶損傷分型的增加而增厚,其中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型損傷的距腓前韌帶厚度分別為(2.59±0.68)mm、(2.92±0.97)mm、(3.18±1.08)mm。

    四、一致性分析

    一致性分析顯示,高頻超聲與MRI 檢查結(jié)果的一致性較高(Kappa=0.867,P<0.001)。

    五、相關(guān)性分析

    相關(guān)性分析顯示,患側(cè)距腓前韌帶厚度與距腓前韌帶損傷分型呈正相關(guān)(r=0.215,P=0.031)。

    討論

    踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷在踝關(guān)節(jié)韌帶損傷中約占90.0%[5],其發(fā)生與踝關(guān)節(jié)強力內(nèi)翻有關(guān),可引起韌帶挫傷、部分或完全撕裂[6]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷以距腓前韌帶損傷多見,若早期處理不當(dāng),可能發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn),從而引起踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷,形成繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[7]。以往臨床診斷距腓前韌帶損傷主要根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、前抽屜試驗、跟骨內(nèi)翻試驗等,但因缺乏客觀依據(jù),無法為臨床診治提供明確信息。Leet 和Yun[8]建議采用X 線檢查為距腓前韌帶損傷的臨床診治提供指導(dǎo)。但進一步分析發(fā)現(xiàn),X線對軟組織的分辨率相對較低,僅能觀察關(guān)節(jié)間隙有無增寬和是否存在骨折,對于韌帶有無損傷并不能提供直接證據(jù)。目前MRI 檢查是診斷距腓前韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn),其對軟組織的分辨率高,通過多個序列觀察,可直觀顯示踝關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)構(gòu)[9-11],但其檢查費用昂貴,對角度掃描要求較高,無法作為常規(guī)篩查手段。

    高頻超聲在肌腱和膝關(guān)節(jié)韌帶損傷方面的應(yīng)用已得到廣泛應(yīng)用。本研究對152 例疑似單側(cè)距腓前韌帶損傷患者均行高頻超聲檢查,共診斷距腓前韌帶損傷84 例,其中Ⅰ型44 例,Ⅱ型26 例,Ⅲ型14 例??偨Y(jié)其超聲表現(xiàn),Ⅰ型損傷以韌帶腫脹,連續(xù)性好,回聲以減弱為主;Ⅱ型損傷以韌帶局部連續(xù)性中斷或變細(xì),回聲呈不規(guī)則低或無回聲為主;Ⅲ型損傷以韌帶連續(xù)性中斷,呈無回聲區(qū),斷端呈攣縮樣為主。高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的敏感性為95.12%,特異性為91.43%,陽性預(yù)測值為92.86%,陰性預(yù)測值為94.12%,ROC 曲 線 下 面 積 為0.933(95% 可 信 區(qū) 間0.886~0.979),且高頻超聲與MRI 診斷結(jié)果的一致性較好(Kappa=0.867,P<0.001),表明高頻超聲對距腓前韌帶損傷具有較高的診斷效能,可為臨床診治提供影像學(xué)依據(jù)。此外,本研究發(fā)現(xiàn)患側(cè)距腓前韌帶厚度高于健側(cè)[(2.77±0.85)mm vs.(2.00±0.44)mm],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),且患側(cè)韌帶厚度隨著損傷分型的增加而增厚,相關(guān)性分析也發(fā)現(xiàn)患側(cè)距腓前韌帶厚度與距腓前韌帶損傷分型呈正相關(guān)(r=0.215,P=0.031),表明距腓前韌帶損傷程度的加重是導(dǎo)致韌帶厚度增加的關(guān)鍵。

    本研究中,高頻超聲檢查有6 例假陽性和4 例假陰性,分析原因可能與跟腓韌帶解剖特點有關(guān),部分韌帶被腓骨長、短肌腱遮擋,超聲無法顯示或顯示不清,不利于Ⅰ型與Ⅱ型損傷的區(qū)分[12-13]。本研究中高頻超聲檢出Ⅰ型44例、Ⅱ型26例,而MRI檢出Ⅰ級47例、Ⅱ級24 例,表明高頻超聲易將Ⅰ型和Ⅱ型損傷混淆。為避免高頻超聲診斷韌帶損傷時出現(xiàn)誤漏診,筆者建議在掃描過程中應(yīng)根據(jù)距腓前韌帶的解剖特點進行掃查,即沿著韌帶走行方向,改變足部體位,根據(jù)韌帶形態(tài)行扇形或平行掃描,以此將韌帶寬度全部顯示[14-16];同時還需注意探頭與外踝凹陷處間隙,可通過堆積適量的耦合劑,充分發(fā)揮透聲墊的作用,有助于觀察及發(fā)現(xiàn)韌帶損傷情況[17-18]。

    綜上所述,高頻超聲在距腓前韌帶損傷的診斷中具有較高價值,根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和距腓前韌帶厚度可為臨床診治提供客觀依據(jù)。

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