距腓前韌帶損傷診療新進(jìn)展

趙玉成，李永忠通訊作者)

（1.湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院，湖北 宜昌；2.宜昌市腫瘤醫(yī)院，湖北 宜昌）

0 引言

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)踝關(guān)節(jié)扭傷占運(yùn)動(dòng)損傷10%-30%。踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻造成踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷占踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的85%[1]。在踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷中，距腓前韌帶單獨(dú)損傷占80%，距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷占20%[2]。 流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，如果未行有效治療，30%-40%的踝關(guān)節(jié)損傷會(huì)導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[1]，造成患者長(zhǎng)期疼痛，反復(fù)扭傷，甚至導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2,3]。了解踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)正確的診斷和治療很重要，本文就距腓前韌帶解剖特點(diǎn)、損傷機(jī)制及診療進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，以為臨床提供指導(dǎo)。

1 距腓前韌帶的解剖特點(diǎn)及損傷機(jī)制

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶（LCL）包括距腓前韌帶(ATFL)，跟腓韌帶(CFL)及距腓后韌帶(PTFL)。距腓前韌帶起至外踝腓骨前緣，向前內(nèi)側(cè)走形，止于距骨頸[2,5]，在外側(cè)副韌帶中距腓前韌帶最為薄弱，也最容易損傷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，距腓前韌帶僅有1 束的比例占22.9%，2 束的比例占56.3%，3 束的比例占20.8%。距腓前韌帶的功能是阻止距骨的前移及內(nèi)翻。由于足踝特殊的解剖結(jié)構(gòu)，踝關(guān)節(jié)容易發(fā)生內(nèi)翻位扭傷，當(dāng)足內(nèi)翻跖曲位著地時(shí)，距腓前韌帶張力最大，所以會(huì)最先造成損傷[5]。根據(jù)距腓前韌帶損傷程度，最廣泛采用的是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）標(biāo)準(zhǔn)分類法：Ⅰ度：韌帶損傷，Ⅱ度：韌帶部分?jǐn)嗔?，Ⅲ度：韌帶完全撕裂。而其中的 Ⅱ度損傷，即部分撕裂又可以分為 Ⅱ度輕型（ 撕裂韌帶少于一半）和Ⅱ度重型型（ 撕裂韌帶大于一半）。

2 距腓前韌帶損傷的診斷

2.1 距腓前韌帶損傷的臨床表現(xiàn)

踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷后出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、瘀斑及功能障礙，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以通過(guò)病史和體格檢查來(lái)判斷踝關(guān)節(jié)扭傷的類型和嚴(yán)重程度[5,6]。前抽屜實(shí)驗(yàn)、距骨傾斜實(shí)驗(yàn)是外踝扭傷損常用體格檢查，陽(yáng)性結(jié)果提示距腓前韌帶損傷。在外踝扭傷急性期，由于疼痛、腫脹及肌肉痙攣可能影響檢查效果，前抽屜實(shí)驗(yàn)及距骨傾斜實(shí)驗(yàn)在傷后4-5 進(jìn)行時(shí)，靈敏度明顯提高[5]。醫(yī)師查體時(shí)還要注意觸診腓骨及第五趾骨基底部以排除骨折可能。

2.2 距腓前韌帶損傷的影像學(xué)檢查

2.2.1 臨床高度懷疑距腓前韌帶損傷時(shí)需進(jìn)一步行應(yīng)力位X片檢查。前抽屜應(yīng)力位下距骨前移大于8mm 或與健側(cè)對(duì)比大于3mm 考慮距腓前韌帶損傷[7]。內(nèi)翻應(yīng)力位下距骨傾斜10°考慮距腓前韌帶損傷，大于20°考慮合并跟腓韌帶損傷。由于醫(yī)師施加外力大小不均，通過(guò)靜態(tài)測(cè)試儀對(duì)脛骨施加150N 的力下行前抽屜實(shí)驗(yàn)以提高實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確性的判斷[8]。必要時(shí)可以下麻醉檢查以消除肌肉保護(hù)對(duì)檢查結(jié)果的影響[9]。

2.2.2 核磁共振檢查

作為一種無(wú)創(chuàng)檢查，MRI 可以清楚的判斷韌帶損傷的情況。韌帶結(jié)構(gòu)在T1 和T2 相呈相對(duì)低信號(hào)，韌帶斷裂表現(xiàn)為韌帶結(jié)構(gòu)連續(xù)性中斷，或者正常低信號(hào)結(jié)構(gòu)消失[10]。董輝的Met 分析結(jié)果顯示，MRI 診斷急性距腓前韌帶損傷的合并敏感度為0.93,合并特異度為0.55；診斷慢性距腓前韌帶損傷的合并敏感度為0.86，合并特異度為0.80[11]。在斜橫軸位的特殊體位下，可以完整顯示距腓前韌帶全長(zhǎng)，并能提高ATFL 損傷的敏感性和特異性[12,13]。然而MRI 是一個(gè)靜態(tài)檢查，它的價(jià)格昂貴，普及率不高，耗時(shí)較長(zhǎng)，不如X線及超聲檢查方便。

2.2.3 高頻超聲檢查

隨著高分辨率探頭的發(fā)展，超聲診斷可以提供一種快速、無(wú)創(chuàng)、舒適、動(dòng)態(tài)的方法來(lái)分析診斷軟組織損傷，其在診斷韌帶損傷方面越來(lái)越凸顯其優(yōu)勢(shì)[14]。Cao[15]等研究報(bào)道，高頻超聲診斷距腓前韌帶損傷的敏感度為0.99，特異度為0.94。超聲是最診斷韌帶及其他軟組織損傷和量化韌帶完整性最為敏感的工具之一[16]。Cai[17]在超聲圖像上根據(jù)距腓前韌帶損傷的位置及完整性將其分為Ⅵ型，并作為外科醫(yī)師手術(shù)方式的依據(jù)。因此，超聲完全可以作為一種常規(guī)檢查手段。

2.2.4 關(guān)節(jié)鏡檢查

關(guān)節(jié)鏡檢查 ：關(guān)節(jié)內(nèi)鏡可以直接觀察韌帶，能區(qū)分瘢痕組織與正常組織，鑒別關(guān)節(jié)囊粘連，并能判斷韌帶的機(jī)械強(qiáng)度,幫助術(shù)者確定手術(shù)方案，通常被認(rèn)為是診斷韌帶損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[18,19]。關(guān)節(jié)鏡檢查為有創(chuàng)檢查，需要良好的術(shù)中麻醉，能同時(shí)進(jìn)行韌帶及合并損傷治療。

3 距腓前韌帶損傷的治療

3.1 保守治療

雖然急性完全性韌帶斷裂的Ⅲ級(jí)損傷手術(shù)效果良好，但并非所有患者都需手術(shù)治療，功能性治療仍是首選方法。治療的目的是促進(jìn)韌帶的正常愈合，防止韌帶的進(jìn)一步損傷。損傷后因立即按照POLICE 原則處理，即Protect：保護(hù)，Optimal Loading:適當(dāng)負(fù)重，Ice 冰敷，Compression:加壓包扎，Elevation:抬高患肢。早期冰敷可以減輕疼痛、水腫和損傷組織的繼發(fā)缺氧損傷[20]。在能忍受負(fù)重的情況下早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，主要包括本體感覺(jué)訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉訓(xùn)練，對(duì)促進(jìn)韌帶損傷的恢復(fù)，降低踝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)，預(yù)防踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷都是有效的[21,22,23]。非甾體抗炎藥可用于急性外踝扭傷的患者, 主要目的是減少疼痛和腫脹。然而，使用NSAID 時(shí)應(yīng)注意其并發(fā)癥及其可能抑制或延緩自然愈合的過(guò)程[24]。最近Lai 報(bào)道自體富血小板血漿（PRP）在治療急性完全距腓前韌帶損傷中，可以促進(jìn)韌帶的愈合，加速韌帶強(qiáng)度的恢復(fù)，結(jié)合適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉可以提高踝關(guān)節(jié)的早期穩(wěn)定，可以作為一種保守治療無(wú)效的高級(jí)別韌帶損傷的非手術(shù)選擇方案[25]。

3.2 手術(shù)治療

急性距腓前韌帶損傷的手術(shù)治療一直大量進(jìn)行，直到認(rèn)識(shí)到保守治療可以取得相識(shí)的效果[26]。Kerkhoffs[27]回顧比較了手術(shù)修復(fù)和各種保守治療，分析了17 項(xiàng)實(shí)驗(yàn)（共計(jì)1950名參與者），在回復(fù)運(yùn)動(dòng)、疼痛和功能不穩(wěn)方面，手術(shù)比保守治療更有效，然而當(dāng)對(duì)研究質(zhì)量進(jìn)行調(diào)整時(shí)，這些差異并不顯著。目前，手術(shù)治療主要適用于韌帶損傷后慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，對(duì)于規(guī)范的保守治療3-6月無(wú)效的患者。

目前針對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)方式很多，這些手術(shù)及其改良術(shù)式可以分為三類，即解剖性修復(fù)，非解剖重建，解剖性重建[28]。解剖修復(fù)是指對(duì)損傷的韌帶進(jìn)行原位修復(fù)，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)關(guān)系，包括縮短縫合，用臨近的組織加強(qiáng)縫合，或?qū)㈨g帶固定到骨表面。Brostr m-Gould 術(shù)式是其中的經(jīng)典術(shù)式，它通過(guò)過(guò)伸肌下支持帶可以對(duì)損傷的距腓前韌帶進(jìn)行加強(qiáng)縫合，能增強(qiáng)韌帶抗內(nèi)翻強(qiáng)度，而不犧牲其他的正常結(jié)構(gòu)，損傷小，操作簡(jiǎn)單。Russo 對(duì)進(jìn)行該術(shù)式的18 名慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)運(yùn)動(dòng)員的長(zhǎng)期隨訪，顯示94.5%的優(yōu)良率[29]。當(dāng)韌帶的殘端質(zhì)量差、過(guò)度肥胖、全身韌帶松弛及初次手術(shù)失敗等則需考慮解剖重建[30]。解剖重建術(shù)式是通過(guò)將自體或異體肌腱原位植入損傷韌帶的起止點(diǎn)，以恢復(fù)距腓前韌帶及跟腓韌帶的解剖及力學(xué)關(guān)系。

近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡下距腓前韌帶損傷的的修復(fù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快得越來(lái)越普遍[31]。關(guān)節(jié)鏡可以對(duì)韌帶的質(zhì)量及損傷的嚴(yán)重程度進(jìn)行直觀的評(píng)估，從而決定是否進(jìn)行修復(fù)或者是重建，此外關(guān)節(jié)鏡也可以同時(shí)治療關(guān)節(jié)內(nèi)病[32]。最近大量臨床研究表明，關(guān)節(jié)鏡下解剖修復(fù)及韌帶重建都能取得很好的療效[29,33]。