從人文到技巧：臨床醫(yī)學本科生診斷學實習課教學實踐與體會

覃芳

（廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 風濕免疫科，廣西 南寧）

0 引言

診斷學實習課是臨床醫(yī)學本科生接觸臨床醫(yī)療工作的第一步，是連接醫(yī)學基礎(chǔ)知識與臨床各科室實踐的橋梁課程。掌握診斷學實習操作，貫穿于醫(yī)學生在臨床工作中疾病診療和臨床思維建立的各個方面。故臨床一線醫(yī)師擔任診斷學實習課教師時更要具備高度的責任心和重視度、扎實的臨床基本功、熟練掌握教學方法、融會貫通于臨床實踐工作，給初涉臨床的醫(yī)學生做好引路人。本文將對本科生診斷學實習課教學的一些實踐和體會進行總結(jié)。

1 如何加強醫(yī)學人文教育

應(yīng)對措施：言傳身教，人文教育貫穿教學始終。

醫(yī)學是一門自然科學，同時糅合和人文、哲學、倫理等多種思想在內(nèi)。在醫(yī)學教育實踐中也提倡：在重視醫(yī)學教育的同時兼顧人文醫(yī)學素養(yǎng)的培養(yǎng)，在其中融入人文理念與精神，培養(yǎng)既具備醫(yī)學技能又具有人文情懷的醫(yī)生[1]。作為一名未來的醫(yī)生，除了擁有精湛的醫(yī)術(shù)，更應(yīng)是擁有人文情懷、良好醫(yī)患關(guān)系的醫(yī)學人才[2]。其中最重要的思想出發(fā)點就是“換位思考”-如果能做到換位思考，則醫(yī)生便能做到“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”。人文關(guān)懷和換位思考應(yīng)該貫穿醫(yī)學學習和執(zhí)業(yè)的整個過程。診斷學是本科醫(yī)學生接觸臨床患者的第一課，在此便能將醫(yī)學人文關(guān)懷、教師在授課過程中身體力行、堅持貫徹人文關(guān)懷和溝通技巧，稍加解說，學生會更加感同身受、將醫(yī)學人文關(guān)懷內(nèi)化于心。例如問病史、體檢前需向患者自我介紹，稱呼患者名字或者輩份而避免用床號代替稱呼，在冬天給患者檢查心肺腹時，教師先將聽診器體件捂暖，雙手搓暖再接觸患者皮膚，檢查完畢后記得給患者拉好衣服蓋好被子，對患者表示感謝。從一個學生操作結(jié)束到下一個學生開始的間隙也必須完成這套流程。絕大多數(shù)本科生從未接觸臨床，對臨床診治還是充滿了好奇和敬畏的，此時要及時對學生的主動關(guān)懷、噓寒問暖、感激的言行表示肯定，學生必將印象深刻。

2 教師授課手法不統(tǒng)一，學生易混淆

應(yīng)對措施：集體備課，統(tǒng)一手法，查缺補漏。

提高教師自身能力，統(tǒng)一教學標準和手法是帶好診斷學實習課的基礎(chǔ)[3]。我校診斷學實習課的教師備課采取集體備課方式。此方法令授課教師及學生獲益匪淺。因為帶教老師由各個臨床內(nèi)科專業(yè)科室抽調(diào)，每位教師專業(yè)及擅長不同，通過集體備課，可以使授課教師統(tǒng)一手法、大家集思廣益、查缺補漏，避免手法不統(tǒng)一造成教學不準確或使學生困惑。以腹部移動性濁音叩診為例，通過集體備課，教師們可以統(tǒng)一叩診順序：患者仰臥→檢查者由腹中部臍平面向患者左側(cè)叩診→鼓音變濁時固定板指，患者右側(cè)臥→再次叩診。避免了不同版本的移動性濁音叩診方法。集體備課，還能通過老帶新的交流，是教師們學到更高效實際的好的教學方法，例如在講解心電圖課程時，老教師往往會教授通過畫出心臟四腔簡筆畫的方法使學生更容易理解心電圖波形產(chǎn)生的原理和方向、形狀、時限等，也更有助于學生理解異常心電圖的發(fā)生原理和心電圖特點。因此，集體備課是診斷學實習課必不可少的重要環(huán)節(jié)，教師和學生均受益，為的是集思廣益、統(tǒng)一手法、查缺補漏、共同進步。

3 問診及病歷書寫遠差于預期

應(yīng)對措施：有“備”無患和有“背”無患。

此“備”意為備課、準備。除了集體備課、寫好教案之外。診斷學實習課最重要的是要準備好臨床實踐工作，其中最重要的就是患者的準備。例如在陽性體征的授課前需在病房準備好相關(guān)患者，同時也要求教師對體征做好掌握。原因如下：（1）部分教師年輕，且我院教師多是?？漆t(yī)師，對于其他專科體征不一定掌握熟練，所以教師在授課前就親自做好望觸叩聽，避免體征辨識出錯尤為重要。（2）部分患者對于一次性接觸幾名甚至十幾名學生實習體檢仍存在疑慮，教師則是接觸臨床的一線醫(yī)生，具有良好的溝通能力，在學生接觸患者前能做好充分溝通，獲得患者配合是對患者本人的尊重及對學生的負責，同時也能保證實習課順利高效地進行。避免在上課過程中出現(xiàn)患者不配合或者患者外出檢查而需重新找病人的麻煩。（3）在上課前臨床醫(yī)生可以對患者病史及所有輔助檢查資料有詳實掌握，在實習課過程中可以同時結(jié)合臨床實際適當展開講授引發(fā)學生興趣及利于臨床思維的培養(yǎng)。（4）病史采集課前老師可以先把備好患者的病史縷清思路并準備好標準的病歷，學生問診結(jié)束回到教室總結(jié)時可以邊引導學生口述病史并及時糾正錯誤，利于學生課后整理該病例的病史。

教師準備的病歷也以典型、相對簡單病例為主，避免使用合并病種繁多、診療經(jīng)過復雜的病例，做到有“備”無患。以“腎病綜合征”患者的問診為例，以典型“三高一低”并仍有水腫體征的原發(fā)性腎病綜合征的患者為佳，避免選取診斷困難、已經(jīng)歷多年診治、體征不典型的繼發(fā)性腎病綜合征病例。

第一次書寫住院病歷時，部分學生因為從未寫過病歷導致病歷書寫口語化、現(xiàn)病史第一句與主訴不相符、語句不通順等，寫作內(nèi)容也往往顧此失彼、重點不突出、病史描述啰嗦重復等，鬧出不少笑話。教師宜提前自行準備好病史內(nèi)容并熟練背誦，做到有“背”無患，在總結(jié)病史時對學生適當引導，初步列出現(xiàn)病史關(guān)鍵詞與關(guān)鍵句子，有助于學生更快更好地寫好第一份病歷。

由此可見，“備”很重要，不單要備知識、備技能、備教案，還要備好溝通、備好患者、備好病歷。

4 床邊教學，如何提高效率和確保效果

應(yīng)對措施：提前準備病例，固定聽診器體件，教師善于描述。

床邊教學的肺部和心臟聽診是診斷學實習課的重點和難點。也是經(jīng)驗較少的臨床醫(yī)生和初次接觸診斷學的醫(yī)學生容易混淆且望之生畏的內(nèi)容。尤其是心臟瓣膜病的聽診時，教師提前準備病例的重要性就顯現(xiàn)出來了。因患者來診時并不一定為單一瓣膜病變，部分患者合并其他瓣膜病變或臨床情況，導致體征不典型或易于混淆。固定聽診器體件，教師善用擬聲詞是床邊教學的要點。例如在聽診二尖瓣狹窄時，教科書的描述是心尖部舒張期隆隆樣雜音，往往學生在第一次聽診時對隆隆樣雜音并無概念，教師可將體件固定于體征最明顯的心尖部，讓小組學生輪流聽診。教師用擬聲詞表達雜音特點，例如“我們聽到的聲音：呋--噠啦噠啦噠啦、呋-噠啦噠啦噠啦”，其中類似大石頭滾落的“噠啦噠啦”聲即二尖瓣狹窄的典型“舒張期隆隆樣雜音”。又例如肺部聽診的“捻發(fā)音”，最接近的該聲音描述是撕血壓計袖帶的聲音，教師通過現(xiàn)場演示撕開袖帶的聲音模擬“捻發(fā)音”，使曾經(jīng)數(shù)遍練習過量血壓的學生們對捻發(fā)音印象深刻。床邊教學時，固定體件于聽診最清楚的部位，由學生輪流戴上耳件聽診，避免學生用自己聽診器聽診時體件擺放在不同位置導致聽診效果欠佳或錯誤。當然，教師也應(yīng)鼓勵學生在輪流聽診結(jié)束后自行移動體件聽診對比，但掌握最典型聽診特點是最基本的要求，只有掌握了典型體征，再由學生自由聽診對比才能避免混亂和錯誤。教師善于描述、善用擬聲，學生對雜音的印象具化，更容易掌握雜音特點，在今后的學習和工作中更不容易忘記。

5 如何提高學生主觀能動性，強化教學效果

應(yīng)對措施：角色對換、翻轉(zhuǎn)課堂。

翻轉(zhuǎn)課堂是近年來較多提倡的有別于傳統(tǒng)“填鴨式”教學的新穎教學方法。既往研究表明，翻轉(zhuǎn)課堂有助于調(diào)動學生主觀能動性，有利于學生掌握臨床技能，取得更好的學習考核成績[4]。我校常規(guī)將每組帶教學生再細分為3-4 人的小組。體格檢查時，讓組內(nèi)男生輪流作模特練習手法 ，教師巡回指導正確手法、及時糾正錯誤。結(jié)束小組練習時，每個小組派作為模特的男生進行手法演示并講解，讓學生們互相指出手法不規(guī)范處，再由教師補充并及時糾正，則學生可對教學內(nèi)容更加熟稔于心。之所以選擇作為模特的男生進行講解是因為在學生分組練手過程中該男生貢獻最多卻練習相對較少，故指出由模特男生演示亦是交給該學生練習和鞏固知識的機會。

診斷學實習課上課前，學生已經(jīng)上過診斷學大課，對診斷學實習課內(nèi)容有一定程度認識和掌握，課前通知學生每個小組擬進行的討論總結(jié)內(nèi)容，由學生做好備課。每次教學結(jié)束時進行短時總結(jié)和回顧是診斷學教學必不可少的環(huán)節(jié)，而接受新知識的10 分鐘內(nèi)迅速回顧要點是對記憶強化的最佳時段。此時，翻轉(zhuǎn)課堂、角色轉(zhuǎn)換教學方法可充分調(diào)動學生學習積極性、集中注意力、提高教學效果。此時，教師僅將簡單幾句總結(jié)寫在黑板上，然后翻轉(zhuǎn)課堂，讓每個小組對其中一到兩個知識點進行回顧、歸納和總結(jié)，教師僅做適當補充和強調(diào)，最后再扼要總結(jié)評論，將會使學生對課堂知識點掌握更牢固、思路更清晰。

6 討論

總之，診斷學實習課的教學效果需要教師與學生共同實踐提高和不斷探索進步。教師需要做好集體和個人備課、探討教學技巧、課前準備病例、課中適時引導翻轉(zhuǎn)課堂，并將醫(yī)學人文教育貫穿始終。學生共同參與，謹記醫(yī)學生誓言，在實踐操作時主動反復實踐，病例教學時懂得換位思考，掌握學習技巧，更好掌握診斷學知識，為成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師打下堅實基礎(chǔ)。