膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化性肌腱炎診治一例報(bào)道

柳金浪 高珊 段志豪 徐留海 周游

鈣化性肌腱炎是一種較常見的自限性疾病，其特征是關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶或軟組織中鈣鹽沉積。鈣化性肌腱炎主要見于肩關(guān)節(jié)，但其他部位也有報(bào)道，如手腕、髖關(guān)節(jié)、大腿、膝關(guān)節(jié)、足踝等，以每個(gè)部位的劇烈疼痛、腫脹和活動(dòng)受限為特征［1］。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化性肌腱炎國外曾有相關(guān)文獻(xiàn)描述，而國內(nèi)卻少見報(bào)道。本文報(bào)道我院2021年4月收治的一例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化性肌腱炎病例。

臨 床 資 料

一、病史

病人，女，56歲，以“右膝關(guān)節(jié)疼痛1個(gè)月，加重伴活動(dòng)受限4 d”入院。病人于1 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，呈持續(xù)性，負(fù)重及屈膝活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，曾口服非甾體類抗炎藥、局部熱敷等治療，癥狀無明顯緩解。4 d前疼痛明顯加重伴活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響日常生活及工作。既往無右膝關(guān)節(jié)外傷史，無慢性腎臟疾病以及糖尿病病史，無類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)等病史。

二、查體

右膝關(guān)節(jié)無明顯畸形，局部皮溫稍高，髕骨研磨試驗(yàn)（+），浮髕試驗(yàn)陰性，旋轉(zhuǎn)擠壓實(shí)驗(yàn)和研磨試驗(yàn)陰性，膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度為0°～90°，被動(dòng)活動(dòng)度為0°～100°，右側(cè)股骨內(nèi)側(cè)髁局部壓痛明顯。

三、檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、尿酸、類風(fēng)濕因子等均未見異常。

右膝關(guān)節(jié)X 線片和CT 顯示股骨內(nèi)上髁附近不規(guī)則、密集的高密度物質(zhì)沉積（圖1 a、b），MRI 證實(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)多個(gè)低信號(hào)異常區(qū)域位于內(nèi)側(cè)副韌帶近端附著點(diǎn)附近（圖1 c），髕股關(guān)節(jié)軟骨面欠連續(xù)（圖1 d）。

四、診斷與治療

綜合體格檢查及影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查，初步診斷為“右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化性肌腱炎、髕股關(guān)節(jié)炎”?？紤]疼痛癥狀明顯，保守治療效果不佳，向病人及家屬交代手術(shù)必要性并獲得同意后遂予以關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)檢查清理術(shù)+股骨滑車微骨折術(shù)+病灶切開清除活檢術(shù)。

手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉，仰臥位，大腿根部扎氣囊止血帶，壓力40 kPa，常規(guī)消毒，鋪無菌單。經(jīng)前外側(cè)入路行右膝關(guān)節(jié)鏡檢查，鏡下見右膝關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系正常，前后交叉韌帶未見明顯損傷，內(nèi)外側(cè)半月板完整性良好，股骨滑車可見軟骨損傷，大小約2 cm2，Outerbridge 分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)（圖1 e）。內(nèi)側(cè)間溝內(nèi)可見粉紅色滑膜組織充血、水腫（圖1 f）。先使用刨刀去除軟骨鈣化層后，在軟骨下骨間隔鉆孔（圖1 g），關(guān)節(jié)鏡下將增生的滑膜清理。再于右膝內(nèi)側(cè)副韌帶壓痛點(diǎn)的體表標(biāo)記處進(jìn)行縱向切口，顯露乳白色牙膏狀病灶（圖1 h），可見病灶部分位于肌腱內(nèi)，取出病灶組織進(jìn)行病理學(xué)檢查（圖1 i）。將白色病灶徹底沖洗清除干凈后，探查未見內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂及松弛，切口經(jīng)充分止血和反復(fù)沖洗后關(guān)閉，術(shù)畢右膝予彈力繃帶加壓包扎。

五、結(jié)果

術(shù)后第2天病人右膝疼痛明顯緩解，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加（0°～120°）。組織病理學(xué)（圖1 j、k）HE染色證實(shí)組織內(nèi)大量鈣鹽沉積，少量的玻璃樣變性的纖維結(jié)締組織。術(shù)后1周復(fù)查X 線片示右膝關(guān)節(jié)未見明顯異常（圖1 l）。術(shù)后3 個(gè)月隨訪病人無殘留疼痛及功能障礙，回歸正常生活。

討 論

鈣化性肌腱炎是一種鈣鹽沉積病，主要由于鈣鹽沉積在關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶或軟組織中而導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛和殘疾，與慢性腎臟疾病、糖尿病、創(chuàng)傷、代謝異常，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)和其他高鈣狀態(tài)有關(guān)［2］。膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化性肌腱炎到目前為止國外僅有幾例文獻(xiàn)記載，而國內(nèi)報(bào)道多見于肩關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎罕見報(bào)道。

臨床上，鈣化性肌腱炎最常見于肩袖，主要是岡上肌腱，涉及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的鈣化發(fā)病率極低，同時(shí)缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床上容易誤診或漏診，耽誤病人的治療［2］。鈣化性肌腱炎的疾病過程可分為三個(gè)階段［3］。第一階段是鈣化前期，病人在此階段通常沒有明顯癥狀。第二階段是鈣化期，該期又分為形成期、靜止期和吸收期。形成期時(shí)，鈣鹽從細(xì)胞中排出，然后凝結(jié)成鈣沉積物，呈白堊狀。靜止期持續(xù)時(shí)間長短不一，病人在此期通常沒有癥狀。而吸收期，鈣鹽沉積物呈奶油或牙膏狀，病人在此期疼痛可能會(huì)很劇烈。如圖1 h、i 所示，鈣沉積具有“牙膏”的稠度和外觀。第三階段是鈣化后期，肉芽組織轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒斓哪z原組織，病人在此階段疼痛顯著減退。

圖1 病人影像學(xué)以及病理學(xué)資料 a：術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線示右股骨內(nèi)側(cè)髁旁條狀影；b：術(shù)前膝關(guān)節(jié)CT示右股骨內(nèi)側(cè)髁旁條狀病灶；c：術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI 示內(nèi)側(cè)副韌帶近端附著點(diǎn)附近病灶；d：術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI 示髕股關(guān)節(jié)軟骨面欠連續(xù)；e：術(shù)中膝關(guān)節(jié)鏡下見股骨滑車軟骨損傷，大小約2 cm2，Outerbridge分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)；f：術(shù)中膝關(guān)節(jié)鏡下見內(nèi)側(cè)間溝內(nèi)粉紅色滑膜組織充血、水腫；g：術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下行股骨滑車微骨折術(shù)；h：術(shù)中切開見乳白色牙膏狀病灶；i：術(shù)中大體標(biāo)本示“牙膏樣”病灶；j：術(shù)后病理光鏡下切片（HE，×100）證實(shí)大量鈣鹽沉積；k：術(shù)后病理光鏡下切片（HE，×200）；l：2021年5月術(shù)后復(fù)查X線片示鈣化灶清理徹底

膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化性肌腱炎的鑒別，應(yīng)考慮Pellegrini-Stieda 綜合征。Pellegrini-Stieda 綜合征的發(fā)病機(jī)制一直存在爭議，但病變一般在外傷病史之后，約3周出現(xiàn)［4］。此例病人無外傷史和急性起病史，因此其臨床表現(xiàn)與Pellegrini-Stieda 綜合征不同。此外，組織學(xué)上，該病人只有鈣化，沒有典型的Pellegrini-Stieda病的骨小梁和骨髓［5］。另外韌帶鈣化易誤診為異位骨化，CT 掃描和MRI 是鑒別鈣化和骨化的重要手段，同時(shí)組織病理學(xué)檢查可以確定病變的骨質(zhì)性質(zhì)，從而做出明確的診斷［6］。而對(duì)于撕脫性骨折通?？梢酝ㄟ^骨碎片的定位來鑒別，通常在平片和超聲上可能無法鑒別，但在CT/MRI上可明顯鑒別，并且撕脫性骨折一般有創(chuàng)傷史，同時(shí)血常規(guī)有相關(guān)的炎癥變化。滑膜肉瘤也可能累及關(guān)節(jié)，通常繼發(fā)于關(guān)節(jié)旁軟組織原發(fā)部位的局部侵襲，在CT/MRI 或核醫(yī)學(xué)研究中很容易被發(fā)現(xiàn)。

治療方法上，根據(jù)肩袖鈣化性肌腱炎的臨床治療方法及療效，主要有幾種治療方案，包括保守治療（非甾體類抗炎藥、局部類固醇注射）、超聲引導(dǎo)的針頭減壓［7］、體外沖擊波治療、手術(shù)治療（關(guān)節(jié)鏡下摘除和開放切除減壓［3］）。類固醇注射在急性病例中可能有幫助，但它可能導(dǎo)致不良反應(yīng)，如肌腱斷裂、注射后疼痛、皮下萎縮和皮膚色素沉著，應(yīng)避免重復(fù)注射。沖擊波療法是一種較新的方法，但在徹底清除沉積物方面缺乏有效性。手術(shù)適用于慢性和難治性病例，可以克服非手術(shù)治療的缺點(diǎn)，可將病灶完全切除，并收集足夠的樣本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，降低復(fù)發(fā)率。對(duì)于大多數(shù)鈣化性肌腱炎病人而言，經(jīng)過4～6 周的保守治療疼痛可得到緩解，當(dāng)然對(duì)于鈣化性肌腱炎的治療，最主要還是病因治療，保守治療和手術(shù)治療雖可緩解疼痛，但是有復(fù)發(fā)的可能性。Mansfield 等［8］和Matsuda 等［9］各報(bào)道1 例被診斷為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化性肌腱炎的病例，經(jīng)保守治療后疼痛明顯好轉(zhuǎn)。雖然保守治療對(duì)鈣化性關(guān)節(jié)炎有效，但手術(shù)治療可以立即緩解疼痛，有助于病人早期康復(fù)。Muschol 等［10］和Chang 等［11］各報(bào)道了5 例和1 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化性肌腱炎病例，表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)副韌帶股骨端劇烈疼痛，經(jīng)手術(shù)治療后，病人疼痛立即消失。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)還可以評(píng)估膝關(guān)節(jié)的其他解剖學(xué)疾病，如半月板、韌帶和軟骨病變。在Song等［5］的報(bào)告中，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化性肌腱炎7 例，病例顯示在持續(xù)疼痛的情況下，手術(shù)切除和減壓特別成功，能提供快速的治療效果，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬畸形的發(fā)生。另外鐘遠(yuǎn)鳴等［12］2016 年報(bào)道了1 例左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化性肌腱炎行關(guān)節(jié)鏡下病灶清除活檢術(shù)，在他們的病例中，鈣化灶位于韌帶與內(nèi)髁之間，而本例病人病灶部分位于內(nèi)側(cè)副韌帶肌腱內(nèi)，雖然可以選擇鏡下病灶清理，但是我們認(rèn)為鏡下視野相對(duì)較小，可能會(huì)加重內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，所以我們選擇了切開，直視下將病灶徹底清除，取得了滿意的手術(shù)療效。當(dāng)然，無論是關(guān)節(jié)鏡下清理還是小切口清理，其療效無明顯差異。

本病例提示鈣化性肌腱炎可發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，引起膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛，該病尚未得到充分認(rèn)識(shí)，臨床存在誤診的可能，早期影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查有助于確診，同時(shí)需要鑒別痛風(fēng)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、Pellegrini-Stieda 綜合征以及異位骨化等疾病，早期診斷及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和治療是預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬畸形發(fā)生的關(guān)鍵。