關(guān)節(jié)鏡下治療巨大岡下肌鈣化性肌腱炎一例

盧偉 王明智 胡偉堅(jiān) 鄭維蓬 魏合偉

肩袖鈣化性肌腱炎是一種由于鈣化性物質(zhì)沉積在肌腱內(nèi)引起肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限的肩關(guān)節(jié)疾病［1］。全世界約有2.7%～36.0%的人口患有鈣化性肌腱炎，其中30～60歲的女性病人為本病的高發(fā)人群［2-3］。鈣化灶損傷的部位多為岡上肌腱（80%），較少發(fā)生在岡下肌腱（15%）和肩胛下肌腱（5%）［4］。本文報(bào)道一例關(guān)節(jié)鏡下治療巨大岡下肌鈣化性肌腱炎病例（鈣化灶長度達(dá)6 cm），以期為臨床治療鈣化性肌腱炎提供思路。

臨 床 資 料

一、病史

病人，女，54 歲，已婚。因“右肩疼痛、活動(dòng)受限3 d”于2016年8月20日入住廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科。病人3 d前無明顯誘因出現(xiàn)右肩疼痛、活動(dòng)受限，無心悸、氣促、出汗、腹痛等其他癥狀。在家休息無明顯緩解，疼痛逐漸加重。

二、?？企w檢

右肩及上肢皮膚完整，局部皮膚無青紫，右肩局部壓痛明顯。右肩前屈80°，后伸30°，外旋30°，外展60°，內(nèi)收20°，上舉80°（圖1 a～c）。右肩外展外旋恐懼試驗(yàn)（-），搭肩試驗(yàn)（-），Sulcus征（-），Neer撞擊試驗(yàn)（+），Hawkins撞擊征可疑陽性，Walch 試驗(yàn)可疑陽性，疼痛弧試驗(yàn)（+），Jobe 試驗(yàn)（+），肩墜落試驗(yàn)（+），外旋Drop 征（-），號角征（-），內(nèi)旋Lag 試驗(yàn)（+），Bear-hug 試驗(yàn)（-），肩胛下肌抬離試驗(yàn)（-），Speed 試驗(yàn)（-），Yergason試驗(yàn)（-），“念佛征”（-），O’Brein試驗(yàn)（-），擠壓旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)（-），臂叢牽拉試驗(yàn)（-）。四肢末端感覺、血運(yùn)、指活動(dòng)可；四肢肌力、肌張力基本正常；生理反射正常，病理征未引出。

Constant-Murley評分為41分。

三、輔助檢查

肝功能六項(xiàng)、骨生化七項(xiàng)、生化三項(xiàng)、血脂四項(xiàng)檢查均未見明顯異常。白細(xì)胞：16.65×109/L，紅細(xì)胞：3.89×1012/L，血紅蛋白：118 g/L，血小板計(jì)數(shù)：250×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)：13.3×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)：2.5×109/L。C-反應(yīng)蛋白（CRP）：57.43 mg/dL，紅細(xì)胞沉降率（ESR）：108 mm/h。心電圖正常。B超檢查結(jié)果：肝、膽、脾、胰未見明顯異常，雙腎、輸尿管、膀胱未見明顯異常。胸片示右下肺少許纖維灶。右肩X 線片示右肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎（圖1 d、e）。右側(cè)肩關(guān)節(jié)CT平掃+三維重建示右岡下肌腱走行處可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化，邊緣光滑，累及長度約6.0 cm，寬度約1.0 cm，深度約1.0 cm；右肩關(guān)節(jié)構(gòu)成諸骨可見骨質(zhì)增生，Ⅲ型肩峰（圖1 f～h）。右肩關(guān)節(jié)MRI 提示右肩岡下肌腱鈣化性肌腱炎，岡下肌及小圓肌肌腹水腫；岡上肌腱止點(diǎn)處及近止點(diǎn)處多發(fā)下表面撕裂，向后累及岡下肌腱；右肩肱二頭肌長頭肌腱周圍炎癥；右肩部退行性變，關(guān)節(jié)積液（圖1 i、j）。

四、入院診斷

右肩鈣化性肌腱炎。

五、治療

入院后完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室行右肩關(guān)節(jié)鏡下探查清理+肩峰成形+鈣化灶清除+肩袖修復(fù)術(shù)。麻醉顯效后，病人取側(cè)臥位，患肢維持牽引，肩峰、喙突及肩鎖關(guān)節(jié)用標(biāo)記筆作標(biāo)記，標(biāo)記入路，常規(guī)后入路、前上入路、前下入路、外側(cè)入路，術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，貼無菌薄膜。連接關(guān)節(jié)鏡光源、動(dòng)力系統(tǒng)及灌注系統(tǒng)。從后側(cè)及前外側(cè)入路，穿刺進(jìn)入肩峰下間隙，探查可見肩峰下滑囊明顯增生，肩峰Ⅲ型，用刨刀清理滑囊，肩峰外、前下表面可見輕度撞擊痕跡，刨刀及射頻清理肩峰前外下表面磨損組織，并用磨鉆磨除部分肩峰下表面增生骨質(zhì)。鏡下探查見右肱二頭肌止點(diǎn)附近肌腱毛糙變性，前上、前下盂唇撕裂，岡上肌腱止點(diǎn)附近肌腱部分撕裂，斷面輕度回縮，撕裂呈“U”型，肩胛下肌腱、岡下肌和小圓肌未見撕裂，肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨光整，未見明顯缺損。用探鉤探查岡下肌，見岡下肌內(nèi)流出白色黏稠物質(zhì)（圖1 k），取樣送病理。植入錨釘，利用錨釘尾線過線及打結(jié)，雙線縫合橋技術(shù)固定，縫合岡下肌腱（圖1 l）?；顒?dòng)肩關(guān)節(jié)，活動(dòng)度可，活動(dòng)無彈響。術(shù)畢，病人患肢腋窩墊棉墊和三角巾懸吊，麻醉蘇醒后，安返病房。

六、結(jié)果

術(shù)后病理報(bào)告確診為岡下肌腱鈣化。術(shù)后病人右肩疼痛改善；右肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)無明顯受限，肩袖修復(fù)術(shù)后避免早期主動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后復(fù)查X線片提示高密度鈣化灶完全消失（圖1 m、n）。術(shù)后第2天開始在不引起疼痛的前提下行被動(dòng)前屈、外旋練習(xí)。術(shù)后6周內(nèi)三角巾懸吊，6周后主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，在不引起疼痛的前提下進(jìn)行上舉、外展等動(dòng)作。出院后定期門診隨訪（建議出院后2周門診復(fù)查），積極按計(jì)劃行功能鍛煉（如患肢握拳、大小云手鍛煉等）。術(shù)后2個(gè)月病人無明顯肩關(guān)節(jié)疼痛不適，活動(dòng)度較術(shù)前明顯改善（圖1 o～r）。Constant-Murley評分為94分。

圖1 病例圖片資料 a～c：術(shù)前右手外展、前屈、后伸內(nèi)旋動(dòng)作受限；d、e：術(shù)前“Y”位及正位X線片均可見右肩鈣化灶影（白箭頭）；f～h：術(shù)前CT及三維重建示右岡下肌腱走行處多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化，邊緣光滑，大小約6.0 cm×1.0 cm，厚度約1.0 cm（白箭頭）；i、j：術(shù)前橫軸位和冠狀位肩關(guān)節(jié)MRI圖像，岡下肌及小圓肌肌腹水腫，岡下肌內(nèi)可見低信號影（白箭頭）；k、l：術(shù)中見岡下肌內(nèi)流出白色黏稠鈣質(zhì)，術(shù)中用錨釘尾線過線及打結(jié)，雙線縫合橋技術(shù)固定，縫合岡下肌腱；m、n：術(shù)后“Y”位及正位X線片均可見鈣化灶消失；o、p：術(shù)后2個(gè)月外展、前屈動(dòng)作良好；q、r：術(shù)后2個(gè)月左、右手后伸內(nèi)旋動(dòng)作良好

討 論

肩袖鈣化性肌腱炎可根據(jù)鈣化沉積病灶大小分為肩小型鈣化性肌腱炎（鈣化沉積物長度＜0.5 cm）、肩中型鈣化性肌腱炎（鈣化沉積物長度為0.5～1.5 cm）和肩巨大型鈣化性肌腱炎（鈣化沉積物長度＞1.5 cm）［5］。本例病人的鈣化灶長度達(dá)6.0 cm，寬度約1.0 cm，深度約1.0 cm，屬肩巨大型鈣化性肌腱炎。此例鈣化灶大小不僅是我科最大的一例，也是目前文獻(xiàn)報(bào)道中最大的一例［6-8］。

鈣化性肌腱炎的診斷離不開影像學(xué)檢查。肩關(guān)節(jié)正位及“Y”位X 線片可確定鈣化灶部位以及是否有肩峰撞擊癥狀。隨訪時(shí)行X 線片檢查可方便判斷鈣化灶大小是否有變化。但是一般情況下，如果不給予有效的干預(yù)（如鈣化灶清除術(shù)等），鈣化灶自身的大小隨時(shí)間的改變是非常小的。有文獻(xiàn)研究經(jīng)過16個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)僅有18%的病人在X線平片上可觀察到鈣化灶較之前有明顯增大［9］。CT 檢查定位鈣化灶和測量其大小的準(zhǔn)確性很高［10］。MRI 在評估鈣化沉積物時(shí)不作為常規(guī)檢查，但在判斷肩關(guān)節(jié)是否有炎癥、水腫、肌腱損傷以及鈣化灶位置等方面有重要作用。本例病人術(shù)前CT 可清晰看到右岡下肌腱走行處多發(fā)結(jié)節(jié)狀鈣化灶，邊緣光滑，大小約6.0 cm×1.0 cm，厚度約1.0 cm。MRI 除了提示右肩岡下肌腱鈣化性肌腱炎外，還可清晰看到岡下肌、小圓肌肌腹水腫以及局部關(guān)節(jié)積液。本例病人鈣化灶較大，可病人自訴3 d 前起病，突然引起疼痛的原因可能與病人近期活動(dòng)過度引起局部周圍軟組織炎癥水腫有關(guān)。

鈣化性肌腱炎的非手術(shù)療法包括藥物治療、物理療法、局部注射療法和體外沖擊波（ESWT）等方法。其中ESWT是目前廣泛應(yīng)用于臨床并且止痛效果理想的治療方法之一。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)高能量的ESWT 對慢性鈣化性肌腱炎的治療成功率較高且不良反應(yīng)少，不過也有20%的病人因治療效果不理想而在4 年后選擇手術(shù)治療［11］。在另一項(xiàng)對照研究中［12］，研究者根據(jù)鈣化灶組成和質(zhì)地不同分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于成分相同且質(zhì)地相似的鈣化灶，手術(shù)清除的效果比ESWT好，而對于成分不同的鈣化灶，手術(shù)治療和ESWT的治療效果則無明顯差別。已經(jīng)有較多文獻(xiàn)［13-14］對ESWT的療效作過相關(guān)積極肯定的評價(jià)。因此，病人在接受手術(shù)前可以嘗試ESWT 治療。本例起病較急，疼痛較劇烈，病人未采取任何保守治療便直接來我院就診，經(jīng)X線檢查后初步判斷為右肩鈣化性肌腱炎。入院完善相關(guān)輔助檢查，在等待檢查結(jié)果期間病人右肩陣發(fā)性疼痛，且疼痛難忍，為保證病人睡眠，予口服非甾體抗炎藥（塞來昔布膠囊1 粒0.2 g）、物理療法（紅外線燈照射）、ESWT等對癥止痛處理，但效果一般。

一般情況下，當(dāng)保守治療無效才建議病人行手術(shù)治療［15］。而Hohmann等［16］通過對24例患有肩袖鈣化性肌腱炎的航空機(jī)組人員進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)早期行手術(shù)干預(yù)較經(jīng)先行保守治療再給予手術(shù)治療的機(jī)組人員術(shù)后康復(fù)快，效果好，并且早期手術(shù)干預(yù)可幫助機(jī)組人員盡早返回工作崗位。本例病人肩關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加重，且鈣化灶巨大，MRI 檢查右肩岡下肌及小圓肌肌腹已水腫，局部關(guān)節(jié)腔積液，炎癥反應(yīng)較重，嚴(yán)重影響日常生活，且病人住院期間經(jīng)保守治療效果一般，為促進(jìn)病人盡快康復(fù)，選擇手術(shù)治療。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)較開放性手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快、手術(shù)切口小、傷口瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)秉承微創(chuàng)理念，減少術(shù)中不必要的損傷，從而對三角肌等周圍組織起到保護(hù)作用。該術(shù)式對合并凍結(jié)肩或肩袖損傷的病人尤其適合。本例病人行肩關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清除術(shù)，術(shù)中用探鉤探查岡下肌腱，見岡下肌內(nèi)流出白色黏稠鈣質(zhì)。鑒于鈣化灶巨大，長約6 cm，術(shù)中需將岡下肌腱順肌纖維方向切開一個(gè)小口，以減少肌腱損傷。同時(shí)使用探針進(jìn)入病灶刮除鈣化沉積物而不是常規(guī)使用的刨刀，這樣可以減少術(shù)中操作引起的肌腱缺損。

對于手術(shù)中鈣化灶的清除方式，各文獻(xiàn)報(bào)道目前尚無統(tǒng)一觀點(diǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中無需徹底清除鈣化沉積物，這樣可以減少術(shù)中對肩袖組織的損傷［17-18］。王東辰等［19］認(rèn)為術(shù)中應(yīng)將鈣化灶完全清除。本例岡下肌腱處鈣化灶巨大，同時(shí)MRI檢查周圍軟組織已水腫，有炎性關(guān)節(jié)積液，為防止殘留鈣化灶進(jìn)一步刺激周圍肌腱組織，本例術(shù)中行鈣化灶完全清除術(shù)。術(shù)后病人疼痛明顯減輕，且術(shù)后康復(fù)也較快，Constant-Murley評分較術(shù)前明顯提高。因此我們建議術(shù)中應(yīng)徹底清除鈣化沉積物。

鈣化灶清除后是否行肌腱修補(bǔ)術(shù)一直存在爭議。Medancic等［20］認(rèn)為不需要行肌腱修補(bǔ)術(shù)，其通過對100例病人進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中不行肌腱修補(bǔ)術(shù)的病人在術(shù)后疼痛減輕和關(guān)節(jié)功能改善方面均有著較好的術(shù)后療效。Porcellini等［21］認(rèn)為應(yīng)該依據(jù)肩袖缺損大小縫合肩袖，縫合缺損的肌腱能預(yù)防肩袖組織再次撕裂。特別對于合并全層肩袖損傷的病人，肌腱修補(bǔ)術(shù)可促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。賀業(yè)騰等［22］認(rèn)為術(shù)中盡量沿肌腱纖維方向剝離鈣化沉積物，可最大程度保留肌力線，也可避免全層肩袖組織撕裂。此外，一項(xiàng)研究［23］表明采用邊對邊縫合術(shù)式并且術(shù)中使用錨釘固定縫線可在術(shù)后獲得滿意療效。本例年齡相對較大，加之鈣化灶巨大，鈣化沉積物位于岡下肌腱，位于肩袖較深的位置，術(shù)中肩袖缺損超過了1 cm且缺損深度超過肌腱全層深度50%，因此術(shù)中采用邊對邊縫合缺損肌腱并用錨釘固定縫線。病人術(shù)后治療效果滿意。

本例鈣化性肌腱炎病人病灶累及肩袖位置較深的岡下肌腱，在肩關(guān)節(jié)鈣化性肌腱炎中非常少見，鈣化沉積物長約6 cm更是少見。該病人通過手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)較好。但是相比于較小的鈣化灶，術(shù)中清除病灶的過程較繁瑣。其次因術(shù)中肩袖缺損較大，故肌腱修復(fù)過程較復(fù)雜，手術(shù)耗時(shí)相對較長。