手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)防管理的研究進展

王悅 鄭晨 宋輝

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060)

手術(shù)患者壓力性損傷，也稱手術(shù)獲得性壓力性損傷或術(shù)中壓力性損傷，是手術(shù)患者護理質(zhì)控的重要監(jiān)控項目。2022年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標中指出：應(yīng)減少患者診療過程中出現(xiàn)的不安全隱患所導(dǎo)致的負性事件，以降低住院患者壓力性損傷的發(fā)生率[1]。目前手術(shù)患者早已被公認為院內(nèi)壓力性損傷的高危人群[2-3]。壓力性損傷一旦發(fā)生可增加患者痛苦，甚至引起16%～46%[4]的嚴重并發(fā)癥，或?qū)е禄颊咚劳鯷5]；還會給社會帶來沉重的經(jīng)濟壓力與醫(yī)療負擔(dān)，通過積極的預(yù)防管理，美國近10年壓力性損傷的患病率由13.5%下降至9.3%[6]，且平均每人預(yù)防花費比治療更便宜[7]。由此可見，規(guī)范、科學(xué)、有效的預(yù)防對降低壓力性損傷的發(fā)生率尤為重要，也是手術(shù)室皮膚安全管理的必要手段。本研究通過系統(tǒng)查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，針對手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)防管理的相關(guān)研究進行綜述，旨在為臨床護理人員進行手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)防管理提供參考。

1 手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險評估

1.1風(fēng)險評估的研究發(fā)展 專業(yè)、系統(tǒng)的評估是早期識別壓力性損傷風(fēng)險因素及高危人群的關(guān)鍵步驟，是預(yù)防壓力性損傷的首要任務(wù)，也是采取預(yù)防策略的重要參考。壓力性損傷風(fēng)險評估一定程度上降低了手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生的風(fēng)險，提高了護理質(zhì)量，對減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)和預(yù)后恢復(fù)有深刻意義。風(fēng)險評估工具應(yīng)用于手術(shù)患者壓力性損傷的預(yù)測,能幫助醫(yī)務(wù)人員預(yù)測患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險,同時利于合理分配有限的醫(yī)療資源,避免過度預(yù)防，更能為及早發(fā)現(xiàn)高危風(fēng)險人群提供更加科學(xué)的理論依據(jù),從而有效降低其發(fā)生率。一項臨床需求研究[8]顯示：臨床應(yīng)用中風(fēng)險評估工具普遍存在著實用性不強、評估不便捷、連續(xù)性欠缺3個方面的問題，術(shù)中壓力性損傷風(fēng)險評估工具需結(jié)合手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生特點以及臨床的實際需求，研發(fā)出便于護理人員操作、能夠滿足動態(tài)、客觀及手術(shù)針對性強等需求的評估工具。目前國內(nèi)外手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險評估量表制定及應(yīng)用側(cè)重手術(shù)?？苹攸c，由應(yīng)用原有普適性量表向應(yīng)用?？剖中g(shù)量表轉(zhuǎn)變，趨于專業(yè)化、規(guī)范化、動態(tài)化發(fā)展,在考慮患者因素及手術(shù)因素同時兼顧圍術(shù)期動態(tài)實時評估；依據(jù)手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生時間延續(xù)性，將評估時間延續(xù)至手術(shù)后72 h內(nèi)，聯(lián)合手術(shù)室-麻醉蘇醒室-病房圍術(shù)期整體化護理，篩查手術(shù)高危風(fēng)險人群進而制定針對性預(yù)防干預(yù)策略，降低手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險。

1.2常見手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險評估工具

1.2.1Munro壓力性損傷風(fēng)險評估量表 于2016年由美國圍手術(shù)期注冊護士協(xié)會[9]在年會上推薦臨床使用，該量表與傳統(tǒng)評估量表不同，需手術(shù)護理人員與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生相互配合共同評估，共包括15個循證風(fēng)險因素，分為術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后3個時間段評估，貫穿圍術(shù)期始終，從而有效保證評估動態(tài)性及連續(xù)性，準確識別高風(fēng)險患者[10]。但該量表風(fēng)險評估表耗時長,術(shù)中收縮壓波動值計算繁瑣，麻醉評分需要與麻醉醫(yī)生協(xié)作完成[11]，且個別項目不是手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測指標，BMI 等條目的設(shè)置不符合中國國情，尚需要進行本土化，且未見多中心大樣本研究[12]，存在一定局限性。

1.2.2天津市手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險評估量表 由王悅等[13]于2020年研發(fā)，該量表利用護理人員對手術(shù)物品清點單應(yīng)用的熟悉度以及結(jié)構(gòu)優(yōu)勢，從評估書寫形式上進行優(yōu)化整合，將患者固有因素以及手術(shù)因素作為評估指標(等同于清點單上需清點的條目)，將術(shù)前、術(shù)后作為評估時機(等同于清點時機)，指導(dǎo)手術(shù)護理人員進行評估并給予相應(yīng)預(yù)防措施；另外，評估過程具有?？菩?、連續(xù)性和結(jié)構(gòu)性等特點，在對手術(shù)患者進行精準評估的同時，術(shù)后的再評估為患者延續(xù)性護理提供了依據(jù)。然而該量表發(fā)布時間較短，且僅在天津市進行多中心應(yīng)用研究，未在國內(nèi)全面推行，缺乏臨床數(shù)據(jù)支持。

1.2.3術(shù)中獲得性壓力性損傷危險因素評估量表 由高興蓮等[14]于2020年公布，包含術(shù)前、術(shù)中2個維度10項危險因素37個條目。該量表可連續(xù)、動態(tài)地評估患者術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險，評估條目清楚、簡單易行，便于臨床使用，該量表亦新晉發(fā)布，在全國7家醫(yī)院開展多中心應(yīng)用研究，有待進一步驗證。

2 手術(shù)患者壓力性損傷預(yù)防策略

2.1體位管理 由于手術(shù)特殊性，術(shù)中患者靜止不動，位于相對較硬的支撐面上，無法通過改變體位來緩解壓力，因此，術(shù)中規(guī)范合理的體位擺放尤為重要。國內(nèi)研究[15]顯示，在全麻下被迫體位長時間保持可造成交感神經(jīng)、運動神經(jīng)阻滯，患者感覺障礙。規(guī)范的體位管理不僅可以提供手術(shù)時獲得最佳的手術(shù)入路，更能確保手術(shù)患者能夠耐受，減少因體位造成的生理變化及壓力性損傷的發(fā)生。一項多中心研究[16]顯示：手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生與手術(shù)患者安置體位密切相關(guān)，好發(fā)部位主要為骶尾部、背部、髂前上棘/髂棘、下肢,術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率排名前3的體位為坐位、俯臥位和側(cè)臥位。在長時間的微創(chuàng)手術(shù)過程中，需特別關(guān)注特殊體位擺放(如頭低足高)給患者帶來的受壓部位皮膚改變。有研究[15,17]顯示，改良體位管理可降低機器人前列腺癌手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生。因此手術(shù)患者的體位應(yīng)根據(jù)手術(shù)方式進行正確擺放，在確保滿足手術(shù)操作需要的同時，更能夠保障患者的安全與舒適。Up To Date臨床顧問[18]建議麻醉前以及麻醉期間盡量選擇患者完全清醒時感覺舒適的手術(shù)體位。擺放體位前，應(yīng)該詢問患者活動是否受限，能否舒服地實現(xiàn)預(yù)期的體位；如有疑問，應(yīng)當在鎮(zhèn)靜或麻醉誘導(dǎo)前，讓患者預(yù)先適應(yīng)所選的手術(shù)體位。安置體位后，應(yīng)對患者身體姿勢、組織灌注情況、皮膚完整性和安全帶固定位置以及所有襯墊、職稱物的放置進行重新評估，并觀察原部位受壓的情況[19-20]。如術(shù)中體位擺放不當，壓迫神經(jīng)或神經(jīng)過度伸展均可使神經(jīng)損傷。

2.2支撐工具 支撐工具的使用能夠緩解患者在手術(shù)過程中局部皮膚受壓程度，是預(yù)防手術(shù)患者壓力性損傷的重要措施，目前廣泛應(yīng)用在各類手術(shù)中。壓力性損傷快速指南指出，應(yīng)根據(jù)患者靜止和不活動的程度、控制微環(huán)境和減少剪切力的能力、個人身形和體質(zhì)量、壓力性損傷數(shù)量、嚴重程度和位置、出現(xiàn)新的壓力性損傷的風(fēng)險等綜合因素選擇滿足個人對壓力在分配需求的支撐面[19]。在手術(shù)過程中，發(fā)生壓力性損傷的高危患者，應(yīng)在其手術(shù)臺上放置減壓床墊，如高規(guī)格反應(yīng)性(恒低壓)泡沫床墊或活性(交替壓力)床墊，且在術(shù)后也要使用減壓床墊，這些都要有相應(yīng)的記錄[21]。對于特殊體位如俯臥位頭面部、足跟、平臥位骶尾部等部位可使用凝膠填充墊進行預(yù)防使用，其體位墊具有良好的柔軟性和減震抗壓性能，或使用可調(diào)節(jié)充氣式體位墊，可根據(jù)患者受壓部位接觸面積改變形狀,服帖且平整,柔軟舒適，降低壓力性損傷發(fā)生。趙體玉等[22]使用可視化壓力實時感應(yīng)反饋系統(tǒng)，通過電容式壓力墊感應(yīng)患者全身垂直壓力值及面積，通過系統(tǒng)顏色成像反饋給護理人員，提示護士直觀了解患者身體實時受壓狀態(tài)，及時調(diào)整體位及受壓點，減緩壓力分布，在降低術(shù)中壓力性損傷發(fā)生上取得良好效果。臨床俯臥位手術(shù)中多采用普通頭圈固定頭部，但因其體位的特殊性，導(dǎo)致頭面部固定不可靠，調(diào)節(jié)不方便，再加上手術(shù)時間過長，頭面部皮膚壓力性損傷的發(fā)生機率也大幅增大。衛(wèi)美辰等[23]提出使用Mayfield頭架固定系統(tǒng)對俯臥位患者頭面部固定，在降低手術(shù)患者壓力性損傷方面取得良好效果。

2.3預(yù)防敷料 預(yù)防性敷料是一類有壓力性損傷預(yù)防作用敷料的總稱，澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心(JBI)建議高?；颊呤中g(shù)前在骨隆突處使用預(yù)防性敷料[21]。有研究表明泡沫敷料具有多層結(jié)構(gòu)可分散剪切力、重新分布壓力，起到減壓作用，且敷料表面光滑，具有較好的順應(yīng)性，透氣性良好，可以有效保護皮膚。多項研究[24-26]顯示，使用泡沫敷料在俯臥位手術(shù)、老年患者手術(shù)及脊髓后入路手術(shù)輔助預(yù)防術(shù)中壓力性損傷發(fā)生具有良好效果，也有報道稱水膠體敷料由親水性的高分子顆粒(水膠體)與橡膠彈性體、低過敏性醫(yī)用粘膠等共同組成，表層可阻止微生物侵入，為皮膚提供一個密封、濕性的環(huán)境，改善局部血氧供應(yīng)，避免皮膚受壓后缺血缺氧，促進毛細血管的生成，改善組織微循環(huán)。張富康等[27]將水膠體敷料應(yīng)用于骨科四肢、頜面外科手術(shù)，均可降低手術(shù)相關(guān)壓力性損傷發(fā)生率。因此不同材料和構(gòu)造方式的敷料所產(chǎn)生的物理效應(yīng)不同，不同解剖部位可能需要不同的敷料結(jié)構(gòu)來優(yōu)化壓力性損傷的預(yù)防作用，因此護理人員在臨床實際中熟悉術(shù)中受壓部位的特點和各種敷料的性質(zhì)，正確選擇，從而有效預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生[28]。

3 手術(shù)患者壓力性損傷管理模式

2018 年《手術(shù)室護理實踐指南( 2018) 版》[20]將 “住院手術(shù)患者術(shù)中皮膚壓力性損傷發(fā)生率”作為手術(shù)室質(zhì)量控制指標之一，采取有效的預(yù)防管理措施對降低圍手術(shù)期醫(yī)療、護理風(fēng)險的發(fā)生，保證患者安全至關(guān)重要，同時通過現(xiàn)代科學(xué)化管理模式能夠確保監(jiān)管力度持續(xù)性、連續(xù)性及完整性。

3.1循證管理 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展和人民群眾健康需求不斷增加，一方面我國臨床護理管理正逐步走向規(guī)范化、專業(yè)化、精細化、科學(xué)化[29]；另一方面，循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的高質(zhì)量證據(jù)已成為各領(lǐng)域科學(xué)決策的重要依據(jù)。循證護理作為循證實踐的分支逐漸被臨床認知、接受并廣泛應(yīng)用于患者安全、院內(nèi)感染控制、常見癥狀護理、常見護理技術(shù)等關(guān)鍵領(lǐng)域[30]。臨床上應(yīng)用循證護理方法構(gòu)建神經(jīng)外科、五官科、骨科等集束化護理方案、護理敏感指標及防護管理體系[31-33]，促進了壓力性損傷預(yù)防管理的規(guī)范化、科學(xué)化、標準化發(fā)展。國際上，2009年美國國家壓瘡咨詢小組(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)與EPUAP聯(lián)合發(fā)布了首版《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實踐指南》(Prevention and Treatment of Pressure Ulcer :Clinical Practice Guideline )[3]將對手術(shù)患者列為“特殊人群”單獨成章。2019年，來自世界范圍的專家、工作組、學(xué)會組織等加入了第3版的制定[34]，更加強調(diào)了預(yù)防是壓力性損傷管理中最重要、最有效的措施，并采用了最新的方法學(xué)理論,豐富了證據(jù)的說明部分,使指南更具有科學(xué)性、可讀性和可操作性，并將手術(shù)患者壓力性損傷的預(yù)防融入各個章節(jié)。2020年北京護理學(xué)會[28]對術(shù)中獲得性壓力性損傷的部分術(shù)語、評估、預(yù)防和圍術(shù)期的護理策略的專家推薦進行修改和完善,對預(yù)防與護理方法、流程、風(fēng)險點預(yù)警提示等內(nèi)容的理論及實踐指導(dǎo)達成共識。劉曉黎等[35]研究旨在通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、文獻質(zhì)量評價、證據(jù)提取和分級，以完善術(shù)中壓力性損傷的預(yù)防措施，為臨床醫(yī)護人員提供參考。

3.2預(yù)警性管理 自2016年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會提出要借助信息化技術(shù)的發(fā)展推進護理信息化進程[36]以來，護理工作在信息化平臺工作助力下簡化工作流程，提升工作效率。壓力性損傷信息化作為護理信息化的分支，在信息導(dǎo)入、風(fēng)險評估、創(chuàng)面評估、風(fēng)險預(yù)警、措施指引、質(zhì)量控制、遠程會診等方面取得了巨大的進步[37]。為實現(xiàn)圍手術(shù)期手術(shù)壓力性損傷全程化、標準化、動態(tài)化評估管理的目標，信息化管理也逐步在手術(shù)患者壓力性損傷中展開應(yīng)用，宋輝等[38]將自行設(shè)計的手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險評估工具植入于手術(shù)護理信息系統(tǒng)中，綜合考慮評估、教學(xué)、標準化等需求進行個性化功能設(shè)計、開發(fā)及應(yīng)用，分析臨床應(yīng)用效果良好。曲超然等[39]將機器學(xué)習(xí)算法應(yīng)用于心血管疾病患者術(shù)中壓力性損傷預(yù)測模型構(gòu)建中，預(yù)測效果良好。

3.3鏈式管理 鏈式管理是指按照客觀事物的發(fā)展規(guī)律，形成相互之間有必然聯(lián)系的連接點，把這些連接點所攜帶的信息進行歸類，按照科學(xué)的方法加以管理和應(yīng)用[40]。目前，鏈式管理模式在國內(nèi)已經(jīng)應(yīng)用于醫(yī)院管理、慢性病護理管理、急診急救管理等，均取得良好的效果。吳玲等[41]也通過實踐證實壓力性損傷鏈式管理有利于在全院范圍內(nèi)對皮膚護理和壓力性損傷監(jiān)控進行科學(xué)管理。然而國內(nèi)尚未形成規(guī)范的圍術(shù)期壓力性損傷預(yù)防流程。鏈式管理模式應(yīng)用于圍術(shù)期手術(shù)患者壓力性損傷管理中，涉及心臟[42]、神經(jīng)外科[43]、脊柱骨科[44]等多科室手術(shù)患者，形成圍術(shù)期術(shù)前手術(shù)護士與病房護士共同參與、術(shù)中動態(tài)評估與預(yù)防、術(shù)后無縫隙的轉(zhuǎn)運與交接[45]，與病房形成鏈條式、連續(xù)性、多科室協(xié)同合作的管理模式。

4 小結(jié)

“預(yù)防重于治療”是國內(nèi)外研究者們在壓力性損傷方面的共識，前饋風(fēng)險評估、有效預(yù)防管理策略及先進的管理模式對預(yù)防手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生至關(guān)重要。選擇合適的手術(shù)患者壓力性損傷風(fēng)險評估工具進行正確的評估能夠及早篩查手術(shù)患者高危人群，盡可能預(yù)防壓力性損傷發(fā)生。值得注意的是?？苹L(fēng)險評估量表雖有一定預(yù)測效果，但需與護理人員臨床專業(yè)判斷相結(jié)合才能更有利于壓力性損傷的預(yù)防。根據(jù)風(fēng)險評估的結(jié)果，全面提升護理人員對術(shù)中壓力性損傷的認知，掌握針對性防范和護理措施加之有效的管理模式才能提升護理質(zhì)量，降低手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險。