中醫(yī)定向透藥療法在預(yù)防機(jī)械通氣患者ICU獲得性肌無(wú)力中的應(yīng)用及效果觀察

錢思蘭 謝姝

(江西省人民醫(yī)院，江西 南昌 30006)

ICU獲得性肌無(wú)力(ICU acquired weakness，ICU-AW)是指在ICU患者中出現(xiàn)不明原因的肌肉衰弱，主要臨床表現(xiàn)為機(jī)械通氣脫機(jī)困難、四肢輕癱及肌萎縮等[1]。有研究表明，ICU-AW于患者入院的第1 周迅速出現(xiàn)，會(huì)加重器官功能衰竭，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及增加住院患者的病死率[2],發(fā)病率高達(dá)25%～45%，其治療和預(yù)后效果較差[3]?；颊叩募o(wú)力癥狀可于數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年恢復(fù)，嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)慢性殘疾，影響生活質(zhì)量。目前，對(duì)于ICU-AW尚無(wú)針對(duì)性的治療措施，多采用減少危險(xiǎn)因素及早期被動(dòng)活動(dòng)等措施進(jìn)行預(yù)防，但由于受疾病及鎮(zhèn)靜等因素的影響，部分患者難以進(jìn)行早期活動(dòng)，預(yù)防措施具有一定的局限性[2]。中醫(yī)定向透藥療法是指利用中醫(yī)定向透藥儀，將中藥直接從皮膚滲透入組織，以穴為點(diǎn)，以經(jīng)為路，靶向給藥，與針灸、中藥湯劑和中藥敷貼等方法比較，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[4]，通過(guò)利用脈沖電流，降低皮膚電阻，促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，提高血管壁的通透性，改善透藥部位組織微循環(huán)；同時(shí)，在電場(chǎng)的作用下，刺激肌肉產(chǎn)生收縮，但不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的刺痛感，防止肌肉及關(guān)節(jié)萎縮[5]。鑒此，本研究通過(guò)中醫(yī)定向透藥療法預(yù)防機(jī)械通氣患者 ICU-AW，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9月-2022年1月我院急診重癥加強(qiáng)治療病房(emergency intensive care unit，EICU)收治的接受機(jī)械通氣治療的患者92例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在EICU接受治療時(shí)間≤24 h。(2)年齡≥18 歲。(3)意識(shí)清楚。(4)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。(5)預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間>48 h。(6)預(yù)計(jì)住院時(shí)間≥15 d。(7)呼吸指標(biāo)穩(wěn)定：血氧飽和度(SpO2)≥90%、吸入氧體積分?jǐn)?shù)≤50%、呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)≤8 cmH20 (1 cmH2O=0.098 kPa)。(8)患者或家屬知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他引起肌無(wú)力的疾病，如頸椎疾病、吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無(wú)力、癱瘓、肌萎縮側(cè)索硬化、肉毒桿菌中毒、多發(fā)性肌炎、低鉀性肌無(wú)力及血卟啉病等。(2)因肢體疾病無(wú)法行中醫(yī)定向透藥療法，如截肢、肢體殘疾、嚴(yán)重水腫、骨折和石膏固定等。(3)入EICU前長(zhǎng)期臥床或肢體制動(dòng)。(4)惡性心律失常。(5)顱內(nèi)壓增高。(6)再次入住 ICU。(7)對(duì)中藥皮膚過(guò)敏或穴位處皮膚破潰。最終納入患者80例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各40例。對(duì)照組中男22例、女18例，平均年齡(62.43±8.21)歲；疾病類型：重癥肺炎11例，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmoriary disease，COPD)急性加重期17例，急性胰腺炎7例，其他5例；平均BMI(26.03±4.03)；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)平均得分(24.90±1.15)分。觀察組中男24例，女16例，平均年齡(64.23±7.83)歲；疾病類型：重癥肺炎12例，COPD急性加重期14例，急性胰腺炎9例，其他5例；平均BMI(24.68±4.22)；APACHEⅡ平均得分(25.18±1.40)分。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理號(hào):2019-26(倫)]。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，即運(yùn)用序貫策略療法[6]，根據(jù)患者情況，由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，由低級(jí)到高級(jí)，循序漸進(jìn)地實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。在患者入EICU后由醫(yī)師進(jìn)行病情評(píng)估是否適合康復(fù)訓(xùn)練，常規(guī)每隔2 h 翻身叩背1次，待生命體征平穩(wěn)且SpO2≥90%后，由康復(fù)治療師指導(dǎo)并協(xié)助患者行早期被動(dòng)活動(dòng)[7]，醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)督，確?；颊甙踩?，強(qiáng)度以肌肉明顯收縮為宜，如被動(dòng)活動(dòng)肩、肘、腕、髖、膝和踝等關(guān)節(jié)時(shí)，各關(guān)節(jié)活動(dòng)次數(shù)應(yīng)不少于10下，30 min/次，2次/d。對(duì)于清醒可合作的患者可做腳踏車動(dòng)作，以促進(jìn)下肢肌力康復(fù)；選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和時(shí)間，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，時(shí)間由短到長(zhǎng)；根據(jù)患者的情況每次15～30 min，每天1～2次[6]，一般以患者不感到疲勞為宜。機(jī)械通氣時(shí)，在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上采用最小劑量的鎮(zhèn)靜策略，調(diào)節(jié)通氣模式使患者盡可能保持自主呼吸，進(jìn)行呼吸肌康復(fù)鍛煉，包括呼吸控制和呼吸肌訓(xùn)練，如縮唇呼吸、腹式呼吸和有效咳嗽等措施[6]。早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和控制血糖。干預(yù)時(shí)間由患者入住EICU至轉(zhuǎn)出EICU或出院。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以中醫(yī)定向透藥療法。從康復(fù)治療師對(duì)護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，由患者入住EICU后24 h內(nèi)開始，護(hù)士根據(jù)患者病情協(xié)助其取平臥位或30°半臥位，對(duì)患者四肢進(jìn)行清潔，采用南京鼎世醫(yī)療器械有限公司(蘇食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第2260435號(hào))生產(chǎn)的中醫(yī)定向透藥治療儀，由主任中醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)辯證施治選擇中藥自擬方(黃芪30 g、當(dāng)歸30 g、艾葉30 g、伸筋草30 g、透骨草30 g和全蝎5 g研制成粉狀調(diào)白醋制成藥膏備用)進(jìn)行貼敷穴位，即將約5 g藥膏均勻涂抹于電極貼片中貼于患者四肢對(duì)應(yīng)的肌肉穴位點(diǎn)，上肢可取肩髑穴和曲池穴，下肢可取血海穴和三陰交穴，電極四周的粘貼區(qū)域與皮膚緊密接觸。期間注意觀察有無(wú)皮膚破損或水泡，如有破損或水皰則退出治療。治療處方選擇神經(jīng)肌肉恢復(fù)方案，治療強(qiáng)度設(shè)置為16～26度，以能引起肌肉收縮為宜，對(duì)感覺(jué)正常的患者以最大耐受為宜，尤其注意觀察初次使用時(shí)及使用后患者的皮膚反應(yīng)。時(shí)間為2次/d，30 min/次，直至患者離開EICU。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)2組患者干預(yù)前、干預(yù)半個(gè)月及1個(gè)月后的四肢肌力和日常生活自理能力進(jìn)行觀察并評(píng)估，如評(píng)估時(shí)患者已出院，則行電話或微信視頻回訪。

1.3.1四肢肌力 采用醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分(medical research council，MRC)[7]評(píng)估患者的四肢肌力。MRC為6級(jí)肌力評(píng)定，以0～5分進(jìn)行評(píng)價(jià)，0分為肉眼無(wú)法看到肌肉收縮，關(guān)節(jié)無(wú)法活動(dòng)；1分為手可觸及肌肉收縮，但關(guān)節(jié)無(wú)法活動(dòng)；2分為不能對(duì)抗重力，消除重力影響后，能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍運(yùn)動(dòng)；3分為能對(duì)抗重力運(yùn)動(dòng)，能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，但不能對(duì)抗任何阻力；4分為能對(duì)抗中等阻力運(yùn)動(dòng)，能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍；5分為肌肉收縮能使肢體活動(dòng)抵抗重力及充分抵抗阻力，能完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。通過(guò)雙側(cè)上肢(肩關(guān)節(jié)外展、屈肘和伸腕)及雙側(cè)下肢(屈髖、伸膝和屈足背)肌力對(duì)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分范圍0～60分(四肢癱～肌力正常)。0～48分表明四肢肌無(wú)力，48～60分表明四肢肌力正常。該量表信度為0.926、效度為0.905。

1.3.2日常生活自理能力 采用改良Barthel指數(shù)(modified barthel index，MBI)[8]評(píng)估患者日常生活自理能力，包括小便、大便、穿衣、修飾、進(jìn)食、如廁、洗澡、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m和上下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容，總分為0～100分，分值越低說(shuō)明功能缺陷越嚴(yán)重。100分為生活完全自理；≥60分為生活基本自理，需由他人輔助完成部分日?；顒?dòng)；41～59分為中度功能障礙，需依賴他人完成日常活動(dòng)；21～40分為重度功能障礙，基本不能完成日?；顒?dòng)或需他人照料；≤20分為生活完全不能自理。

2 結(jié)果

2組患者干預(yù)后MRC及MBI得分情況比較 見表1。

表1 2組患者干預(yù)前、干預(yù)半個(gè)月及1個(gè)月后MRC及MBI得分情況比較(分，

3 討論

3.1中醫(yī)定向透藥治療操作簡(jiǎn)便實(shí)用 中醫(yī)定向透藥治療融合了傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)和生物電藥導(dǎo)理論等，不僅具有多種外治作用，同時(shí)也避免了臨床上熬制中藥的繁瑣及中藥內(nèi)服可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，且操作簡(jiǎn)單又智能化，醫(yī)護(hù)人員易于掌握。

3.2中醫(yī)定向透藥治療有利于提高ICU患者的肌力和自理能力 ICU-AW是危重患者常見的神經(jīng)肌肉并發(fā)癥。有研究[9]表明，在ICU住院時(shí)間達(dá)24 h時(shí)，約有11%的患者發(fā)生ICU-AW；當(dāng)住院時(shí)間達(dá)7～10 d時(shí)，有24%～55%的患者出現(xiàn)ICU-AW；在長(zhǎng)期機(jī)械通氣(≥10 d)的患者中，ICU-AW 發(fā)生率可達(dá)67%。本研究結(jié)果顯示：干預(yù)前，2組患者M(jìn)RC和MBI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)半個(gè)月及1個(gè)月后，觀察組患者M(jìn)RC和MBI評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示中醫(yī)定向藥透治療能有效減少患者肌肉萎縮和肌力下降現(xiàn)象，改善神經(jīng)肌肉功能，提高患者肌力，預(yù)防ICU-AW的發(fā)生，提高患者日常生活自理能力，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，中醫(yī)定向透藥治療有利于提高ICU患者的肌力和自理能力，且中醫(yī)定向透藥治療操作簡(jiǎn)便實(shí)用，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。但本研究受臨床條件限制，納入的樣本量較少，且受時(shí)間限制也未能隨訪到遠(yuǎn)期預(yù)后。建議今后可開展多中心研究，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步觀察中醫(yī)定向透藥療法預(yù)防機(jī)械通氣患者ICU-AW的遠(yuǎn)期效果。