心肺聯(lián)合移植后足月分娩孕婦的護(hù)理

賀琳妍 湯佳俊 楊卉b 劉賽 齊淑琴b 劉瑾鈺b 皮丕湘 周昔紅

(1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 a臨床護(hù)理學(xué)教研室 b產(chǎn)科，湖南 長沙 410011;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410011)

心肺聯(lián)合移植(heart-lung transplantation，HLT)是通過將已判定為腦死亡并配型成功的心臟和單(或)雙側(cè)肺植入受體胸腔，用以取代受體終末期病變的心臟和肺[1]，是治療終末期心肺功能疾病的有效方法[2-3]。Cooley[2]于1968 年成功施行了世界首例HLT手術(shù)。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的日趨成熟，以及器官保存技術(shù)和免疫抑制劑研究的不斷發(fā)展，HLT術(shù)后近遠(yuǎn)期生存率穩(wěn)步改善[1]。有研究證實(shí)，異體器官移植后妊娠是可行的[4-5]，但HLT后妊娠可能引起胎兒畸形、早產(chǎn)、低出生體重、宮內(nèi)生長受限、高血壓、子癇前期和糖尿病等，還可能發(fā)生移植排斥反應(yīng)、移植物丟失及感染，甚至死亡[4,6]。據(jù)國外文獻(xiàn)[5]統(tǒng)計(jì)，HLT后妊娠病例仍非常罕見，而國內(nèi)尚無該類病例報(bào)道。我院診治了1例HLT后足月妊娠患者，通過心血管外科、器官移植中心、呼吸科、麻醉科及產(chǎn)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multi-disciplinary team，MDT)共同管理和通力協(xié)作，患者順利分娩，移植物功能穩(wěn)定，未出現(xiàn)并發(fā)癥，母嬰平安出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，29歲，于2010年5月因“反復(fù)胸悶、氣促1月余”診斷為“室間隔缺損、肺動(dòng)脈高壓”，入住我院心血管外科給予吸氧、降肺動(dòng)脈高壓和強(qiáng)心等治療后癥狀緩解，于2010年9月再次出現(xiàn)胸悶、氣促與發(fā)紺等癥狀，在體外循環(huán)下行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后仍有肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)，服用西地那非等降肺動(dòng)脈壓治療；2013年12月患者活動(dòng)后出現(xiàn)暈厥，可自行蘇醒，間斷出現(xiàn)咯血、發(fā)紺、胸悶，2014年4月出現(xiàn)心力衰竭癥狀，為求行肺移植術(shù)，于2014年9月再次入住我院心血管外科，診斷為“先天性心臟病，室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)后，肺動(dòng)脈高壓(重度)，心臟擴(kuò)大，三尖瓣關(guān)閉不全(重度)，心功能Ⅲ級(jí)”，于2014年10月17日在我院心血管外科行HLT術(shù)。術(shù)后服用免疫抑制劑嗎替麥考酚脂片250 mg，2次/d；他克莫司3 g，2次/d；定期監(jiān)測(cè)血藥濃度、心電圖、胸片及心臟彩超未見異常。2020年12月患者來我院行孕前咨詢，經(jīng)心血管外科、器官移植中心及產(chǎn)科專家聯(lián)合評(píng)估心肺移植物功能和妊娠風(fēng)險(xiǎn)后，將免疫抑制方案調(diào)整為：口服他克莫司3 mg，2次/d；硫唑嘌呤50 mg，2次/d；并定期監(jiān)測(cè)血藥濃度維持有效治療劑量水平?；颊哂?021年3月成功妊娠，妊娠期間在MDT的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，血、尿常規(guī)、肝腎功能、血壓、血糖、胎心及胎動(dòng)均在正常范圍內(nèi)，定期復(fù)查心肌酶、超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸片和產(chǎn)科彩超均無異常，定期監(jiān)測(cè)免疫抑制劑血藥濃度均在有效治療水平?；颊哂?021年11月12日入院待產(chǎn)，心率波動(dòng)105～129次/min，心臟彩超示：心室各腔室大小、心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能均在正常范圍內(nèi)，N端腦利鈉肽前體153.50 pmol/L，無胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難，體位改變時(shí)偶有咳嗽咳痰，夜間可平臥入睡。入院診斷為“宮內(nèi)孕37+3周，單活胎，左枕前位，HLT術(shù)后，心功能I～Ⅱ級(jí)”。于11月15日在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)娩出一女活嬰，體質(zhì)量3 430 g，Apgar評(píng)分1～10分，5～10分。胎兒娩出后立即予卡貝縮宮素100 μg靜脈推注，術(shù)中出血量200 mL。術(shù)后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，頭孢西丁鈉抗感染，縮宮素促子宮收縮?；颊弋a(chǎn)后子宮收縮良好，陰道流血少，心肺功能穩(wěn)定，術(shù)后第5天母嬰平安出院。產(chǎn)后42 d隨訪，患者移植物功能穩(wěn)定，無排斥反應(yīng)發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1MDT團(tuán)隊(duì)管理 MDT聯(lián)合的團(tuán)隊(duì)管理是HLT患者成功妊娠及保證良好妊娠結(jié)局的關(guān)鍵[3,5]。針對(duì)這一特殊病例，我院組建了產(chǎn)科、心血管外科、器官移植中心、呼吸科及麻醉科的醫(yī)生和護(hù)士聯(lián)合管理的MDT，在患者備孕期、妊娠期及產(chǎn)后共同參與評(píng)估移植物功能，共同制定和動(dòng)態(tài)調(diào)整免疫抑制方案。護(hù)理團(tuán)隊(duì)在患者妊娠期定期回訪，根據(jù)患者的病情動(dòng)態(tài)予產(chǎn)前檢查的預(yù)約和導(dǎo)診，進(jìn)行免疫抑制藥物和孕期健康指導(dǎo)，并給予心理評(píng)估和護(hù)理。同時(shí)，由于本病例罕見，對(duì)護(hù)理工作挑戰(zhàn)極大，監(jiān)測(cè)病情變化、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和保障母嬰安全是關(guān)鍵。我科成立了由護(hù)士長為組長的護(hù)理工作小組，組織查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)心肺移植相關(guān)案例和知識(shí)并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定出患者的護(hù)理計(jì)劃，做出相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，并開展了急性心力衰竭、呼吸衰竭、產(chǎn)后出血和心臟驟停的情景模擬急救演練，強(qiáng)化急救技術(shù)和應(yīng)急能力。每日醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房，討論和制定患者每日診療和護(hù)理方案并全力配合執(zhí)行。

2.2免疫抑制藥物的精準(zhǔn)化護(hù)理 免疫抑制劑對(duì)維持移植物功能和母體存活至關(guān)重要，但妊娠又會(huì)影響藥物的吸收、分布和消除，且免疫抑制劑可通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，可能對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響，精確調(diào)整免疫抑制方案是為了使血藥濃度始終保持在治療窗內(nèi)，確保移植物功能穩(wěn)定，減少妊娠并發(fā)癥和對(duì)胎兒的不良影響[7-8]。針對(duì)本例HLT患者，實(shí)施了免疫抑制藥物的精準(zhǔn)化護(hù)理措施：(1)精準(zhǔn)實(shí)施免疫抑制方案?；颊呙庖咭种扑幬飫┝繛榱蜻蜞堰?0 mg，2次/d；他克莫司3 mg，2次/d。指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行免疫抑制劑的調(diào)整，不隨意更改或增減劑量。(2)精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)血藥濃度。為保證檢測(cè)血藥濃度的準(zhǔn)確性，對(duì)采血及服藥時(shí)間實(shí)施嚴(yán)格管理，準(zhǔn)確掌握采血時(shí)間，在服藥前30 min進(jìn)行采血；由于脂肪會(huì)影響他克莫司的吸收，因此，指導(dǎo)患者在空腹或餐前1 h或餐后2～3 h口服。服藥時(shí)間由護(hù)士按照服藥時(shí)間表嚴(yán)格執(zhí)行。經(jīng)監(jiān)測(cè)，該患者他克莫司的血藥濃度維持在2.3～5.2 ng/L。(3)觀察免疫抑制劑的不良反應(yīng)。他克莫司的主要副作用包括腎毒性、高血壓、震顫、高脂血癥和糖尿病；硫唑嘌呤是通過代謝產(chǎn)物6-巰基嘌呤發(fā)揮作用的，主要的副反應(yīng)是肝功能的損害和白細(xì)胞減少[4]。需密切監(jiān)測(cè)患者血壓、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、血脂、電解質(zhì)和肝腎功能等情況。本例患者未發(fā)生移植物排斥反應(yīng)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)基本穩(wěn)定在目標(biāo)值范圍內(nèi)。

2.3做好移植心肺功能監(jiān)測(cè)，謹(jǐn)防心力衰竭 妊娠對(duì)心臟移植患者心臟的影響主要為血容量、心輸出量、孕產(chǎn)婦耗氧量及心臟負(fù)荷增加[9]。且產(chǎn)后72 h內(nèi)是心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期之一，除了每次子宮收縮有250～300 mL液體進(jìn)入體循環(huán)外，妊娠期組織間潴留的液體也開始回入體循環(huán)，而妊娠期的一系列心血管變化在產(chǎn)褥期不能立即恢復(fù)至妊娠前狀態(tài)[10]，因此，產(chǎn)后72 h內(nèi)需警惕心力衰竭的發(fā)生。另外，國外研究[4]指出，心臟移植術(shù)后妊娠易發(fā)生心律失常、高血壓及血糖升高等。本例患者剖宮產(chǎn)術(shù)后給予以下措施監(jiān)測(cè)心肺功能，以預(yù)防心力衰竭。(1)由于無創(chuàng)血壓易受患者自身及其他外源因素的影響[11]，術(shù)中及術(shù)后對(duì)該患者進(jìn)行右側(cè)橈動(dòng)脈穿刺予有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，患者術(shù)后2h血壓波動(dòng)在144～159/83～96 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，予0.9%氯化鈉100 mL加入酚妥拉明20 mg泵入降壓后，血壓維持在117～135/74～85 mmHg。(2)予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律及呼吸情況，體溫和血糖每4 h監(jiān)測(cè)1次，并密切觀察患者有無胸悶、胸痛、氣促、心悸和呼吸困難等自覺癥狀，識(shí)別早期心力衰竭的征象。(3)持續(xù)氧氣吸入，氧流量1～2 L/min，每小時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度，動(dòng)態(tài)血?dú)獗O(jiān)測(cè)。(4)術(shù)后于腹部放置沙袋壓迫24 h，防止腹壓驟減。(5)嚴(yán)格制定補(bǔ)液計(jì)劃，控制患者輸液速度，24 h輸液量為500～700 mL，輸液速度控制為40滴/min；嚴(yán)格準(zhǔn)確記錄24 h出入水量，采用統(tǒng)一記錄表格、量具和食物含水量表，并評(píng)估其血容量和循環(huán)負(fù)荷情況?；颊咝g(shù)后心率波動(dòng)在90～113次/min，血氧飽和度在95%～98%，每4 h監(jiān)測(cè)血糖波動(dòng)在4.5～8.0 mmol/L，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，24 h出入量基本平衡，未發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥。

2.4標(biāo)準(zhǔn)化的感染預(yù)防和控制 HLT患者長期使用免疫抑制劑抗排斥治療，免疫功能低下，因此，預(yù)防感染十分關(guān)鍵。本例患者采取以下措施積極預(yù)防感染：(1)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施。安置于單間病房，固定陪人陪護(hù)，嚴(yán)禁探視；嚴(yán)格手衛(wèi)生，做好消毒隔離，每日進(jìn)行空氣消毒2次，每日使用500 mg/L濃度含氯消毒液擦拭病房設(shè)施設(shè)備表面2次，對(duì)于高頻接觸的物體表面增加清潔與消毒的頻率；嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)要求執(zhí)行各項(xiàng)操作。(2)加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理。術(shù)后留置導(dǎo)尿管二次固定于床旁，術(shù)后24 h拔除，予替硝唑洗液進(jìn)行會(huì)陰清潔和消毒。(3)做好生活護(hù)理。及時(shí)幫助其更換病服、會(huì)陰墊及內(nèi)褲，保持床單位整潔舒適并協(xié)助日常洗漱，保持口腔和皮膚清潔。(4)遵醫(yī)囑使用頭孢西丁鈉2.0g抗感染治療，每4 h監(jiān)測(cè)患者體溫1次?；颊咝g(shù)后第4天檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)為6.48×109/L，中性粒細(xì)胞比值為63.0%，降鈣素原0.057 ng/mL，術(shù)后體溫均在正常范圍內(nèi)。

2.5回乳護(hù)理 關(guān)于HLT患者產(chǎn)后能否母乳喂養(yǎng)，國際上仍有爭議，由于免疫抑制劑服用后可存留在哺乳期母親乳汁中,國際心肺移植學(xué)會(huì)指南不建議進(jìn)行母乳喂養(yǎng)[12]。另有國外研究者[5]指出，暴露于服用免疫抑制劑的母親母乳中的嬰兒的遠(yuǎn)期健康狀況數(shù)據(jù)有限，在理論上有生長受限、免疫抑制和致癌的風(fēng)險(xiǎn)，但這需要與母乳喂養(yǎng)的好處進(jìn)行討論和平衡，該決定應(yīng)該是個(gè)性化的。研究者將母乳喂養(yǎng)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)和母乳喂養(yǎng)的好處與患者及家屬共同商討，患者最終決定不進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，于術(shù)后第1天即給予了回乳護(hù)理?；厝樽o(hù)理方案：(1)生麥芽50 g泡水服，3次/d。(2)芒硝250 g碾成粉末后裝入薄紗布袋中敷于兩側(cè)乳房上，芒硝結(jié)塊后及時(shí)更換。(3)減少對(duì)乳房的刺激，如新生兒吸吮乳房、擠奶和乳房熱敷等操作。(4)飲食上指導(dǎo)患者少進(jìn)食湯類。

2.6預(yù)防產(chǎn)后出血 由于產(chǎn)后出血過多可加重心肌缺血，加重心肺負(fù)荷[13]，HLT患者剖宮產(chǎn)后應(yīng)積極預(yù)防產(chǎn)后出血?；颊咂蕦m產(chǎn)術(shù)中，在胎兒娩出后，立即靜脈推注卡貝縮宮素100 μg并靜脈滴注縮宮素20 U，以及時(shí)娩出胎盤并按摩子宮底促子宮收縮，術(shù)后24 h內(nèi)每小時(shí)按摩子宮1次，觀察心率、血壓、宮底高度和子宮收縮情況，并準(zhǔn)確評(píng)估陰道流血量。同時(shí)保持2條靜脈通道通暢，備好急救藥品和設(shè)備，做好產(chǎn)后出血的應(yīng)急預(yù)案?；颊咝g(shù)后子宮收縮良好，術(shù)后24 h內(nèi)陰道流血量共約350 mL(包括術(shù)中出血250 mL)，生命體征平穩(wěn)。

2.7個(gè)體化心理干預(yù) 患者術(shù)前焦慮情緒十分明顯，主要表現(xiàn)為對(duì)新生兒健康過度關(guān)注，頻繁咨詢檢查結(jié)果，擔(dān)心免疫抑制藥物對(duì)胎兒生長發(fā)育有不良影響，以及新生兒出生后是否有畸形或器官功能發(fā)育異常與剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)等。筆者采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)評(píng)價(jià)患者的焦慮程度，其焦慮評(píng)分為55分，為輕度焦慮。針對(duì)患者的心理問題，采取了以下護(hù)理措施：(1)針對(duì)患者的需求，提供全面的疾病相關(guān)知識(shí)，詳細(xì)分析胎兒心臟彩超及胎心監(jiān)護(hù)等檢查結(jié)果，并及時(shí)獲取患者反饋。(2)主動(dòng)告知患者剖宮產(chǎn)手術(shù)方案及麻醉方式是通過MDT協(xié)商制定，講解手術(shù)過程。(3)完善社會(huì)支持系統(tǒng)干預(yù)。持續(xù)有力的支持系統(tǒng)是良好心理適應(yīng)的重要因素，對(duì)心理健康具有積極作用[14]。多與患者家屬溝通交流，介紹疾病相關(guān)知識(shí)及目前病情與治療情況，讓家屬多陪伴并給予正確疏導(dǎo)。(4)音樂放松療法?，F(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)家證實(shí)音樂對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，尤其是對(duì)大腦皮層有直接影響，通過音樂特殊心理效應(yīng)及全身心放松效應(yīng)可使患者有效宣泄負(fù)面情緒，激發(fā)正性情緒，減輕焦慮[15]。由本院經(jīng)過音樂放松療法培訓(xùn)和考核的心理治療師實(shí)施，即在舒適、安靜與光線柔和的環(huán)境中進(jìn)行，選取舒緩和輕柔的背景音樂，音樂音量為50分貝，指導(dǎo)患者依次進(jìn)行全身各個(gè)部位肌肉的收緊、維持和放松訓(xùn)練，最后進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，整個(gè)治療時(shí)間為30 min，1～2次/d。通過以上心理干預(yù)，患者得到了良好的心理調(diào)適，情緒穩(wěn)定，焦慮緩解，復(fù)評(píng)SAS評(píng)分為46分。

2.8健康指導(dǎo) 指導(dǎo)患者產(chǎn)后休息和適當(dāng)活動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免勞累，預(yù)防感染，保持會(huì)陰部清潔，產(chǎn)褥期禁盆浴及性生活。保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)或焦慮。并指導(dǎo)采取正確的避孕方式有效避孕。產(chǎn)后繼續(xù)由MDT及時(shí)調(diào)整免疫抑制方案，定期監(jiān)測(cè)移植物功能及免疫抑制劑血藥濃度，多學(xué)科隨診。

3 小結(jié)

HLT后妊娠的病例較為罕見，目前國內(nèi)外尚無權(quán)威性指南給予臨床指導(dǎo)，本病例為國內(nèi)首例心肺聯(lián)合移植后足月妊娠病例，護(hù)理難度大，對(duì)護(hù)理提出了較高的要求。護(hù)理人員作為本案例多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理中的成員，實(shí)施了免疫抑制藥物的精準(zhǔn)化護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)控移植心肺功能、預(yù)防心力衰竭，標(biāo)準(zhǔn)化的感染預(yù)防和控制，積極預(yù)防產(chǎn)后出血、個(gè)體化的心理干預(yù)及健康指導(dǎo)，以上均是促進(jìn)患者身心全面康復(fù)的重要措施，從而實(shí)現(xiàn)了良好的妊娠結(jié)局。