美國開業(yè)護士的核心能力研究現(xiàn)狀及啟示

陳曦

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310000)

高級實踐護士(advanced practice registered nurses，APRN)是全球范圍內(nèi)發(fā)展最快的衛(wèi)生專業(yè)之一。國際護理理事會(international council of nurses，ICN)認為其對初級衛(wèi)生保健、創(chuàng)新醫(yī)療體系、改善醫(yī)療服務(wù)、改善人民健康狀況及降低醫(yī)療成本至關(guān)重要[1]。美國APRN包括開業(yè)護士(nurse practitioners，NP)、臨床護理專家(clinical nurse specialists，CNS)、注冊護士麻醉士(certified registered nurse anesthetists，CRNA)和注冊護士助產(chǎn)士(certified nurse-midwives，CNM)4種角色，聚焦于家庭、兒童、婦女、老年人及精神疾病等特殊群體[2]。其中，NP是具有碩士或博士學(xué)位的護士或具備執(zhí)業(yè)資格的注冊護士，能為患者提供全面的評估，提出診斷及鑒別診斷，解釋實驗室檢查，具備一定的藥物及非藥物處方權(quán)，提供適當?shù)霓D(zhuǎn)診服務(wù)，在急性和長期護理環(huán)境中提供健康促進、疾病預(yù)防、健康教育、健康咨詢和慢病管理。由2008年制定的LACE監(jiān)管模型逐漸發(fā)展出APRN完善的管理體系，美國護士認證中心(the American nurses credentialing center，ANCC)和開業(yè)護士協(xié)會國家認證委員會(American academy of nurse practitioners certification board，AANPCB)等48個機構(gòu)參與到管理體系中。在LACE模型中，執(zhí)照(1icensure)授予NP實踐權(quán)利；認證(accreditation)審查NP學(xué)位教育及認證課程；證書(certification)認可NP的知識、技能、經(jīng)驗達到行業(yè)標準；教育(education)使NP獲得碩士及以上學(xué)位，LACE體系通過教育、證書和執(zhí)照來衡量APRN的核心能力[2]。當前美國NP已發(fā)展有50年的歷史，有較為成熟的經(jīng)驗，而我國尚無對NP清晰的角色定義，也無統(tǒng)一的培養(yǎng)范式及相關(guān)崗位設(shè)置，且MNS僅為教育層面的概念，使MNS具備核心能力，勝任高級護理實踐工作，仍需廣泛探索。本文通過對NP的核心能力框架及NP的培養(yǎng)-發(fā)展-評價體系進行綜述，旨在為我國專業(yè)型護理研究生能力培養(yǎng)及執(zhí)業(yè)提供借鑒。

1 NP的核心能力框架

1.1NP核心能力的模型及框架 目前，美國APRN的培養(yǎng)目標建立在Hamric提出的高級護理實踐模型基礎(chǔ)上。該模型指出APRN應(yīng)具備7種核心能力(competency)，即直接臨床實踐能力、專家級的指導(dǎo)和培訓(xùn)能力、咨詢能力、科研能力、領(lǐng)導(dǎo)力、合作能力及倫理決策能力,并認為“直接臨床實踐能力”最為重要[3]。Frank J R[4]于2010年提出醫(yī)務(wù)人員的能力包含其知識、技能和態(tài)度(knowledge-skills-attitudes，KSAs)，并提出能力的可測量性及隨時間、經(jīng)驗與環(huán)境變化的屬性，KSAs也成為提高NP護理質(zhì)量和安全、發(fā)展核心能力常用的模型[4]?；谝陨夏Ｐ透飨嚓P(guān)學(xué)會不斷更新完善NP能力框架。美國護理院校學(xué)會(American academy of colleges of nursing，AACN)于2017年從8個維度和31個子維度修訂了博士學(xué)位NP核心能力框架，框架跨越APRN的4個角色，包含TIME 1和TIME 2兩個發(fā)展指標，主要關(guān)注學(xué)位教育促進能力獲取[5]。美國全國開業(yè)護士組織(national organization of nurse practitioner faculties，NONPF)在2022年從10個維度和45個子維度修訂了NP核心能力框架，是AACN高級護理教育基本能力的延伸和補充[6]。各組織機構(gòu)的能力框架公開且透明，并可在相應(yīng)網(wǎng)站上查詢到共識性文件。

1.2NP核心能力框架的運用現(xiàn)狀 以ANCN、AACN和NONPF等組織機構(gòu)能力框架為基礎(chǔ)，結(jié)合各?？颇芰σ?，是目前構(gòu)建專科NP能力框架的主要形式。如美國心臟病協(xié)會(American college of cardiology，ACC)融合了13個組織機構(gòu)文件，從4個核心能力維度及11個?？萍膊【S度構(gòu)建了成人心血管?？芅P核心能力框架[7]。雖然，NONPF要求NP須同時達到AACN和NONPF的能力要求[6]，但也有學(xué)者[8-10]提出核心能力框架的運用障礙。Chan T E等[8]發(fā)現(xiàn)，直接護理實踐是NP最為重要的工作內(nèi)容，間接護理活動只占NP工作時間的35%，而7份組織機構(gòu)文件的385條核心能力條目，多數(shù)歸屬于組織和人群層面，僅有53個條目(14%)反映直接的護理實踐。因此，有質(zhì)疑提出核心能力框架是否能較好反映NP的日常實踐。Clarke等[9]認可循證實踐(evidence-based practice，EBP)是NP輔助個案臨床決策或?qū)θ后w實施實踐變革的重要方法，但其也發(fā)現(xiàn)，受時間、資源、知識和信息等條件制約，EBP能力在NP日常實踐活動中實施程度并不理想。Tran A N等[10]發(fā)現(xiàn)，NP在院校期間領(lǐng)導(dǎo)力的準備度較低，往往不能達到能力框架對領(lǐng)導(dǎo)力的要求，建議當NP準備成為醫(yī)療保健變革者時再授予專項課程，能更好的提升領(lǐng)導(dǎo)力。

2 NP的培養(yǎng)-發(fā)展-評價體系

2.1學(xué)院教育培養(yǎng)NP的核心能力 學(xué)位教育是LACE認證體系的首要環(huán)節(jié)，也是使NP獲得核心能力的基礎(chǔ)。1965年，科羅拉多大學(xué)首先開展了NP教育項目，并分別于20世紀70年代及1999年發(fā)展成為碩士學(xué)位(master of nursing practice，MNP)和博士學(xué)位(doctor of nursing practice，DNP)，美國也計劃在2025年將NP學(xué)歷準入標準提升到博士[2]。目前，美國護士協(xié)會(American nurses association，ANA)明確定義NP為具有碩士或博士學(xué)位的護士或具備執(zhí)業(yè)資格的注冊護士。AACN負責(zé)為NP的教育培養(yǎng)提供方針指導(dǎo)，提出MNP教育的目標是使學(xué)生獲得9項核心能力：基本科研能力；領(lǐng)導(dǎo)力；運用質(zhì)量方法促進安全能力；學(xué)術(shù)與實踐結(jié)合能力；信息技術(shù)素養(yǎng)；政策解讀和宣傳；衛(wèi)生系統(tǒng)合作能力；臨床預(yù)防和健康促進；專家級實踐能力[11]。DNP教育目標的8項核心能力要求其能對學(xué)科進行變革。如實踐科學(xué)研究，改善質(zhì)量改進系統(tǒng)，循證實踐能力，改善衛(wèi)生系統(tǒng)和技術(shù)[12]。為了達到能力目標，基于核心能力的教育(competency-based education，CBE)已從關(guān)注教師和教學(xué)過程轉(zhuǎn)向關(guān)注學(xué)生及學(xué)習(xí)成果評價，課程內(nèi)容至少5年更新1次，或根據(jù)新的知識和標準更新。在課程設(shè)置上，MNP的課程要素包含高級生理學(xué)/病理學(xué)、高級健康評估和高級藥理學(xué)3門必修課程，評判性思維訓(xùn)練，循證課程，特殊人群照護課程等，以及完成750 h以上的臨床實踐時間[11、13]。DNP要求3年全日制學(xué)習(xí)，課程對3門必修科目更加深入，并涉及衛(wèi)生法學(xué)、信息技術(shù)和經(jīng)濟學(xué)等跨學(xué)科課程(interprofessional education，IPE)，以及完成1 000 h以上臨床實踐時間(包含MNP實踐時間)[12-13]。在教學(xué)方法上，ANCN強調(diào)多樣性、公平性和包容性。情景模擬教學(xué)(simulations)能促進NP知識獲取，增強NP決策自信，提高技術(shù)性(如護理查體)和非技術(shù)性(如溝通協(xié)作和批判性思維)能力，被推薦用于高級健康評估等課程，但情景模擬時間不納入750 h的臨床實踐時數(shù)[14]。在導(dǎo)師資源上，導(dǎo)師需獲得NP認證并有相關(guān)工作經(jīng)驗，院校期導(dǎo)師和學(xué)生比例不低于1∶24，實踐期導(dǎo)師和學(xué)生比例不低于1∶6或1∶8。導(dǎo)師在課前與學(xué)生溝通期望達到的能力，考慮學(xué)生對自我能力優(yōu)劣勢評估的差距，臨床導(dǎo)師審查實踐是否覆蓋NP從業(yè)方向的特殊人群，在課程終期導(dǎo)師用項目評估工具評估學(xué)生能力進展[13、15]。在教育評價上，MNP及DNP的畢業(yè)證書或成績單需顯示其為某一特殊人群所做的教育準備(如兒童和老年人)，并形成達到預(yù)期能力的總結(jié)性評價報告，才能通過NP相關(guān)組織機構(gòu)認證[13]。《AACN第6版NP教育質(zhì)量標準》[13]于2021年闡述了NP學(xué)位教育標準，重要的更新即支持CBE和IPE，肯定情景模擬在教學(xué)和評估中的作用，提出“核心能力先于臨床經(jīng)驗”的教育目標，使NP畢業(yè)時達到患者照護維度TIME 1的發(fā)展指標。

2.2繼續(xù)教育發(fā)展NP的核心能力 雖然“核心能力先于臨床經(jīng)驗”，并且很多NP領(lǐng)導(dǎo)者認為MNP/DNP畢業(yè)時即具備了從業(yè)能力，不需要額外教育，但在臨床工作初期面對理論和實際之間的實踐差距，NP的核心能力不能得到較好的展現(xiàn)[16]。為彌合差距，2007年啟動了住院實習(xí)開業(yè)護士培訓(xùn)(national nurse practitioner residency training program)。在“伙伴關(guān)系計劃(fellowship programs)”住院實習(xí)開業(yè)護士培訓(xùn)中，新注冊NP需接受為期9～18個月的結(jié)構(gòu)化、漸進式和強化的帶薪教育，課程不再是學(xué)院知識的再教育，而是建立在持續(xù)學(xué)習(xí)模型上，幫助NP獲得從學(xué)院教育過渡到高級實踐的經(jīng)驗和監(jiān)督[17]。目前，包含梅奧診所和約翰霍普金斯醫(yī)院在內(nèi)的50余所醫(yī)院陸續(xù)開展了涉及多系統(tǒng)及涵蓋多群體的NP Residency培訓(xùn)。相較于學(xué)院教育，繼續(xù)教育則更關(guān)注促進實踐和經(jīng)驗獲取的8個維度和58個子維度的能力[18]，包括：(1)提供患者為中心的護理，能處理常見和復(fù)雜的臨床情境。(2)發(fā)展科學(xué)知識，提供循證護理。(3)自我實踐評價和終身學(xué)習(xí)，能運用最佳證據(jù)改善護理結(jié)果。(4)與患者、家屬和同事溝通協(xié)作。(5)履行專業(yè)角色和職責(zé)的承諾，遵守倫理原則。(6)認識和運用醫(yī)療保健系統(tǒng)資源。(7)優(yōu)化跨專業(yè)團隊實踐。(8)形成終身成長的專業(yè)人士和領(lǐng)導(dǎo)者品質(zhì)。Kesten K S等[19]對比了7個組織機構(gòu)的NP Residency能力框架發(fā)現(xiàn)，患者照護能力、循證實踐能力和質(zhì)量改進能力是主要共通條目。與NP Residency能力對應(yīng)的培訓(xùn)方案包含臨床導(dǎo)師指導(dǎo)、?？戚嗈D(zhuǎn)、護理程序?qū)嵺`、病例查房、組織內(nèi)部活動(如小組討論)、質(zhì)量改進方法培訓(xùn)、領(lǐng)導(dǎo)力和專業(yè)發(fā)展培訓(xùn)等，并通過臨床導(dǎo)師反饋、觀察、演示、審查表、口頭提問及考試等方式在中期和末期對NP Residency知識技能、工作績效和實踐能力進行評價[18-20]。課程地圖(curriculum mapping)是以流程圖或文本形式梳理課程元素之間關(guān)系的可視化內(nèi)容圖，便于檢視知識盲點和可整合的部分，有助于開發(fā)NP核心能力主題列表下的課程內(nèi)容，被推薦用于制定NP Residency項目計劃[17、21]。Michael M等[22]對照5個機構(gòu)組織框架，制定了涵蓋能力、主題及要素、資源(網(wǎng)絡(luò)、文獻)及評價方法的課程地圖，提升了新家庭/老年NP的23項核心能力。

2.3分層晉級計劃評價NP核心能力 在APRN有專屬晉級計劃之前，通常被納入注冊護士晉級計劃管理，使其感到得到的機會和晉升與自身知識、責(zé)任和能力不匹配，從而工作滿意度低，離職率高。因此，多個醫(yī)院通過制定APRN晉級計劃，以提高留任率和使用效率，從而提高衛(wèi)生系統(tǒng)穩(wěn)定性和質(zhì)量[23]。LACE模型中，證書再認證時間為間隔5年，不能對NP臨床工作績效進行跟蹤評價，而專業(yè)晉級計劃使NP有更明確的職業(yè)發(fā)展路徑，也能動態(tài)評價核心能力提升過程。Paul F等[24]結(jié)合“從新手到專家模型”，從臨床實踐能力、領(lǐng)導(dǎo)力和影響力3個方面10項核心能力研發(fā)分層管理模式。McComiskey C等[25]按照熟練度和權(quán)責(zé)范圍，對臨床專業(yè)水平、領(lǐng)導(dǎo)力/政策解讀、科研/循證及教育4個能級做出了具體要求。但這2份分層模式僅說明了層級能力要求，并未對考核評價細則進行說明。Kauffman K R等[26]運用約翰霍普金斯EBP模型構(gòu)建了NP的4級階梯計劃，制定了相關(guān)的口袋指南、資格表和核查清單等。專業(yè)維度方面，申請人需提供達成核心能力的摘要聲明，依據(jù)核心能力的條目數(shù)按1∶1的比例在相應(yīng)層級獲得21～48分的必修積分；實踐維度方面，申請人可按其自身期望的方式完成80%的臨床實踐、教育、探究、領(lǐng)導(dǎo)力和社區(qū)服務(wù)等活動，在相應(yīng)層級至少獲得13～30分的選修積分。該約翰霍普金斯兒科醫(yī)院和佛羅里達大學(xué)聯(lián)合制定的階梯計劃，將各層級要求細化積分，制定了NP申請進入下一階梯的能力匯總表，是較詳細的核心能力框架延伸至分層管理的實踐樣本。分層晉級是NP成為CNS的成長激勵計劃，使其有機會展示個人的事業(yè)貢獻度，并對NP職業(yè)發(fā)展各階段能力有更清晰的評價。

3 啟示

由于護理法規(guī)及處方權(quán)界定的差異，我國尚未清晰定義NP角色，也無統(tǒng)一的培養(yǎng)范式及明確的崗位設(shè)置。2019 年由北京大學(xué)-美國中華醫(yī)學(xué)基金會(China medical board，CMB)聯(lián)合建設(shè)的大陸地區(qū)首個雙軌制在職NP培養(yǎng)項目，目前仍處于起步階段[27]。因此，面對同樣醫(yī)療需求增長和區(qū)域供需不均衡的局面，我國選擇重點培養(yǎng)專科護士(specialty nurse,SN)和專業(yè)型護理研究生(master of nursing specialist,MNS)成為護理實踐方向的主力軍和生力軍，二者有一定的聯(lián)系，又有本質(zhì)的區(qū)別。在我國，SN屬于繼續(xù)教育范疇，目標是培養(yǎng)特定?？祁I(lǐng)域且具有熟練護理技術(shù)和知識，并具備一定科研教學(xué)能力的?？谱o理骨干，周期為2～3個月；MNS屬于學(xué)歷教育范疇，目標是培養(yǎng)能獨立解決本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)常見護理問題，具備較強的臨床評判性思維、研究與教學(xué)能力的高層次、應(yīng)用型和?？菩妥o理人才，周期為2.5～3年[28]。因此，從培養(yǎng)的目標、能力與周期上說，MNS的定位與NP更為接近。美國與我國的國情、文化和醫(yī)療保健體系存在較大差異，醫(yī)療管理制度和護理監(jiān)管模式也有所區(qū)別，因此，對美國NP的權(quán)責(zé)和能力要求并不完全適用于我國，但通過梳理NP核心能力的培養(yǎng)-發(fā)展-評價體系，可對我國MNS能力培養(yǎng)及執(zhí)業(yè)起一定的借鑒作用。

在培養(yǎng)環(huán)節(jié)，自2010年MNS教育啟動以來，多所護理院校已將高級護理實踐作為重點建設(shè)課程之一，以對接MNP課程[29]，探索更多匹配MNS培養(yǎng)目標的CBE課程及評價方法將是未來的研究方向。為培養(yǎng)“應(yīng)用型、?？菩汀比瞬?，應(yīng)屆MNS和有工作經(jīng)驗的在職MNS也會略有差別。應(yīng)屆MNS要具備“直接臨床實踐能力”，需完成足夠數(shù)量的臨床實踐時間。通過遴選有豐富專業(yè)實踐知識及具備較強指導(dǎo)能力臨床帶教老師，在臨床實踐期嚴格審查MNS的實踐效果，能使MNS明確職業(yè)發(fā)展方向。在職MNS具備臨床實踐基礎(chǔ)，在?？祁I(lǐng)域已有一定的知識積累和實踐能力，可在循證護理等課程中運用項目導(dǎo)向教學(xué)法，指導(dǎo)在職MNS進行臨床科研項目。在發(fā)展環(huán)節(jié)，對新入職MNS開展更深入的階梯式規(guī)范化培訓(xùn)，開展高級護理實踐工作坊[30]及情景模擬等多形式教學(xué)，通過營造真實的執(zhí)業(yè)環(huán)境，鍛煉評判性思維，從而提升MNS處理多樣臨床情境的能力。吸納成功走向臨床實踐的MNS進入規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)團隊，分享其過渡期的經(jīng)驗，促進新MNS順利走向獨立高級實踐。目前，我國APRN基本依托于醫(yī)院執(zhí)業(yè)，多數(shù)以小組形式展開工作，在慢性病群組管理模式中體現(xiàn)合作和教育咨詢能力[31]。MNS在將來需承擔(dān)更多高級護理實踐、群組質(zhì)量管理和優(yōu)化衛(wèi)生系統(tǒng)的工作。在評價環(huán)節(jié)，建立專屬的分層晉級成長激勵計劃，明確各層級能力要求，主動吸納MNS參與教學(xué)、質(zhì)量管理和EBP等活動，提供展示成果的平臺，使其沿著專業(yè)發(fā)展規(guī)劃成為某領(lǐng)域的專家型人才，也使管理者有更清晰的績效評價。

4 小結(jié)

在我國大力推行健康中國戰(zhàn)略背景下，面對人民群眾日益增長的健康需求，借鑒國外成熟的NP培養(yǎng)-發(fā)展-評價管理體系經(jīng)驗，探索適合國情的MNS能力培養(yǎng)及執(zhí)業(yè)模式，有利于護理學(xué)科的高質(zhì)量發(fā)展，并向公眾提供優(yōu)質(zhì)的護理衛(wèi)生保健。