中醫(yī)護理技術在剖宮產(chǎn)后泌乳Ⅱ期啟動延遲中的應用進展

張斯清 王玉玲 張越 彭勝 孫雨晴 王文銳

(1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617；2.天津市南開醫(yī)院臨床學院，天津 300100； 3.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院南院婦科，天津 300193)

泌乳Ⅱ期，即泌乳啟動期，由產(chǎn)婦胎盤娩出24～72 h后孕酮水平急劇下降所觸發(fā)[1]；泌乳Ⅱ期啟動延遲(delayed onset of lactogenesisⅡ,DOLⅡ)指產(chǎn)后72 h內(nèi)產(chǎn)婦未分泌大量乳汁及無明顯乳房腫脹充盈，其被證實是降低母乳喂養(yǎng)率及導致新生兒體質(zhì)量低下的危險因素[2]。有報道[3-4]顯示，國外DOLⅡ率為10.1%～58.0%，國內(nèi)則在9.5%～33.8%，且與分娩方式(剖宮產(chǎn))密切相關。近年來，隨著剖宮指征逐步擴大及婚育理念改變等因素影響，導致我國剖宮產(chǎn)率高居不下。2010年世衛(wèi)組織指出，中國剖宮產(chǎn)率高達46%，居亞洲首位[4]。故早期預防并關注剖宮產(chǎn)婦泌乳狀況對產(chǎn)后康復及新生兒生長發(fā)育至關重要。中醫(yī)所獨有的整體觀念、辨證施治理念及簡便效廉等特點，奠定其在改善產(chǎn)后泌乳延遲中優(yōu)勢地位，中醫(yī)護理作為主要組成部分，在增強泌乳延遲治療效果和成功實施母乳喂養(yǎng)等方面具有重要意義。筆者對DOLⅡ的中醫(yī)病因病機與癥候證型及中醫(yī)護理技術在DOLⅡ中的應用現(xiàn)狀等方面進行綜述，以期為今后中醫(yī)護理技術在DOLⅡ中臨床應用及規(guī)范化實踐提供參考依據(jù)。

1 DOLⅡ的中醫(yī)病因病機與癥候證型

1.1病因病機 中醫(yī)古籍尚無DOLⅡ病名，依據(jù)疾病及證候特點，將其辨證為“缺乳和乳汁不行”等范疇[4]?！毒霸廊珪D人規(guī)·乳病類》指出“婦人乳汁，乃沖任氣血所化，故下則為經(jīng)，上則為乳”，說明乳汁來源。乳汁為血所化生，賴氣以運行，故因素體脾虛致生化乏源，或因分娩后氣血虛弱無法化生乳汁，故，《諸病源候論》列有“產(chǎn)后乳無汁候”，認為“既產(chǎn)則血水俱下，津液暴竭，經(jīng)血不足”，說明缺乳病因病機?！度驑O-病證方論》[9]中首次以虛實論缺乳：“產(chǎn)婦有2種乳脈不行，有血少氣弱澀不行者，有氣血盛壅閉不行者，虛補之，盛當疏之”?！度彘T事親》道“啼哭悲怒郁結，氣溢閉塞，以致乳脈不通，而成缺乳”，深化了對缺乳的中醫(yī)機制認識。由此可見,歷代醫(yī)家普遍認為缺乳病位在乳房，病機分虛實兩端，虛者責之于脾胃化源不足,實者歸咎血痰濕壅堵。該疾病與脾、肝和腎等臟腑關系密切，臨床治則以調(diào)理氣血和通絡下乳為主，即虛者補益氣血，實者疏肝解郁[5]。

1.2癥候證型 關于該疾病辨證分型百家爭鳴，其中主分2型：即氣血虛弱和產(chǎn)后郁結[6]。遵循《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]，將該疾病辨證為：(1)氣血虛弱：產(chǎn)后乳少甚或全無，乳房柔軟無脹感，乳汁清稀；面色無華，乏力倦怠，神疲食少；舌淡，苔薄白，脈細弱。(2)肝郁氣滯：產(chǎn)后乳少甚或全無，乳房脹硬疼痛，乳汁濃稠；胸脅脹滿，情志抑郁，食欲不振；舌正常，苔薄黃，脈弦或弦數(shù)。張玉珍[8]主編的《中醫(yī)婦科學》將缺乳分為氣血虛弱、肝郁氣滯和痰濁阻滯3型，雖與國家標準不同，但其證候表述及涵蓋內(nèi)容基本一致。

2 中醫(yī)護理技術在DOLⅡ中的應用現(xiàn)狀

在國家重視中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的新醫(yī)改背景下，中醫(yī)護理對產(chǎn)后泌乳的作用愈發(fā)重要，且中醫(yī)乳房穴位按摩已在《住院新生兒母乳喂養(yǎng)指南》被予以A級推薦[9]。通過對相關文獻[10-11]梳理分析后發(fā)現(xiàn)，DOLⅡ的相關中醫(yī)護理技術主要包括：穴位按摩、耳穴療法、穴位敷貼、艾灸、五音療法、中藥足浴、中藥塌漬及聯(lián)合中醫(yī)護理等。

2.1穴位按摩 穴位按摩是指運用推、按、捏與揉等手法刺激人體特定穴位，激發(fā)經(jīng)絡之氣，起到通經(jīng)活絡與行氣活血等目的[12]?！端貑枴ぱ獨庑沃尽吩疲骸靶螖?shù)驚恐，經(jīng)絡不通…治之以按摩醪藥”，通過不同按摩手法、力度及深度靈活組合，借經(jīng)絡傳導調(diào)和營衛(wèi)，引血下行，疏通乳腺管達至下乳之效；此外還可增進乳房周圍組織血供，加速淋巴循環(huán)，從而疏通胸部瘀阻之氣血，改善泌乳延遲[13]。朱云飛[14]隨機將60例剖宮產(chǎn)婦分為觀察組(28例，剔除2例)與對照組(30例)，觀察組在產(chǎn)后常規(guī)護理基礎沿乳絡循行選取膻中、屋翳和乳根等6穴聯(lián)合行推拿按摩干預，采用缺乳癥候評分及缺乳療效評定標準進行效果評價。結果顯示，對乳房相關經(jīng)絡行穴位按摩可有效促進剖宮產(chǎn)婦乳汁分泌，且在增加產(chǎn)后泌乳量和降低乳汁淤積等方面具有顯著優(yōu)勢(均P<0.05)。王菊華等[15]則在觀察乳房穴位按摩對二胎剖宮產(chǎn)婦泌乳質(zhì)量的改善效果中發(fā)現(xiàn)，干預后觀察組產(chǎn)后6 d、3個月和6個月的純母乳喂養(yǎng)率(不添加任何輔食)及乳腺炎發(fā)生率顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)?？梢姡ㄎ话茨Ω纳泼谌檠舆t及保障泌乳質(zhì)量確有一定療效。鑒于乳房穴位按摩對實施者要求較高，其經(jīng)絡腧穴認識、按摩持續(xù)時間和手法力度控制均會對干預效果產(chǎn)生影響，如何兼顧產(chǎn)婦需求和臨床療效，探索泌乳特定穴位按摩的規(guī)范化治療方案，是下一步研究重點。

2.2耳穴療法 耳穴療法是指應用磁珠和王不留行籽等刺激耳部腧穴的非藥物治療方法，臨床應用最廣泛為耳穴貼壓療法[16]。《靈樞·口問篇》中有言:“耳者宗脈之所聚也”，通過壓迫耳部特定穴位可協(xié)調(diào)臟腑氣血，使脾胃健運和肝氣條達，加之王不留行籽為上通乳汁善利血脈的功效植物藥籽，配合按壓可更好疏通乳房經(jīng)脈，達到生乳有源和泌乳通暢效果。朱翡翡[17]隨機將100例剖宮產(chǎn)婦分為對照組和觀察組各50例，觀察組基于常規(guī)護理采用耳穴貼壓干預(主穴：胸椎、神門、交感和皮質(zhì)下；配穴：氣血虛弱加脾胃兩穴、情志不遂加肝穴)。結果顯示，觀察組在泌乳量綜合評分及泌乳效果(泌乳啟動時間、初乳后24 h哺喂次數(shù)和開奶時間)等方面均優(yōu)于對照組(均P<0.05)，提示耳穴貼壓可有效刺激耳部全息穴位誘發(fā)經(jīng)絡傳導，降低機體應激反應，提高剖宮產(chǎn)婦泌乳質(zhì)量。此外，唐英等[18]基于9項隨機對照試驗的Meta分析顯示，耳穴干預的產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)泌乳始動率、血清泌乳素含量及泌乳充足率的評價均優(yōu)于單一常規(guī)護理(P<0.05)，從循證角度進一步證明耳穴療法對促進剖宮產(chǎn)婦泌乳切實有效。目前不同類型耳穴療法在改善泌乳延遲中的研究雖受到廣泛關注，但因改善缺乳特點及優(yōu)勢不一，其機制仍缺乏統(tǒng)一定論。因此，今后應加強耳穴療法改善泌乳延遲的相關流程化制定，尤其對穴位診斷定位、操作手法及刺激力度等進行科學性深入探討，以期提供更有力依據(jù)。

2.3穴位敷貼 穴位敷貼是利用中藥辨證配伍研制各種貼劑外敷于特定穴位的無創(chuàng)痛療法，基于中醫(yī)“內(nèi)病外治”思想，其藥效內(nèi)至臟腑，外達肌膚腠理，發(fā)揮中藥及腧穴雙重治療作用，刺激局部經(jīng)絡穴位可起祛邪扶正、補調(diào)胞宮氣血和消腫散結而助下乳之功[19]。吳昕等[20]將180例剖宮產(chǎn)婦均分為2組，觀察組基于原有治療施加自擬中藥方穴位貼敷，即將具有調(diào)理氣血和疏通經(jīng)絡等功效的中藥調(diào)制膏狀每日貼敷于產(chǎn)婦足三里、膻中和乳根等穴，采用估計評分法評估其泌乳情況。結果顯示，5 d后觀察組泌乳量及血清泌乳素均明顯高于對照組(P<0.05)。提示諸藥配伍穴位敷貼，可有效促進剖宮產(chǎn)婦體力恢復，降低泌乳延遲率，增進乳汁分泌。穴位敷貼優(yōu)勢在于無創(chuàng)無痛、藥膏固定且操作簡易，易得產(chǎn)婦認可。但由于中藥外敷制劑品種較多，機制各不相同，長時貼敷可損傷皮膚，因此，中藥外敷在改善泌乳延遲的配伍方劑、敷藥時長及厚度等方面仍有待進一步探討。

2.4艾灸 艾灸是指將干燥艾葉制成艾絨和艾條等，點燃通過熱力傳導熏熨體表腧穴的治療手法，臨床應用較為廣泛的為隔物灸和懸灸[21]。《本草從新》載有：“艾葉苦辛，生溫熟熱……同十二經(jīng)……能通諸經(jīng)而除百病”，表明艾灸具有溫經(jīng)通絡和活血行氣等功效。剖宮產(chǎn)婦體質(zhì)多虛寒，初期行艾灸干預，可有效緩解產(chǎn)后化源不足及瘀滯不行而致的泌乳延遲，具有溫中散寒與調(diào)和氣血的作用，有效促進產(chǎn)婦泌乳。李丹丹等[22]探究雷火灸聯(lián)合新生化顆粒對血瘀型剖宮產(chǎn)婦泌乳時效性的影響，其施灸手法為：于少腹及任脈施以移動灸，于內(nèi)關和三陰交等施以雀啄灸，將艾條點燃并熏灸穴位，以產(chǎn)婦自覺暖意升騰為佳，同時記錄分泌乳汁至產(chǎn)嬰喝飽時間。2周后與對照組(僅服新生化顆粒)相比，觀察組泌乳啟動時間和中醫(yī)癥狀積分均得到改善(P<0.05)，可見雷火灸對促進血瘀型剖宮產(chǎn)婦泌乳作用效果顯著，其灸法的巡行部位及選穴思路值得臨床借鑒。雖然艾灸促進剖宮產(chǎn)后泌乳有效性已得證實，但在操作中應注意施灸部位膚色及患者治療反饋，以免增加燙傷風險。

2.5中醫(yī)五音療法 中醫(yī)五音療法是以中醫(yī)五行相生相克及臟腑經(jīng)絡理論為基礎，通過辨證分型，選用角、徵、宮、商和羽5種音階曲調(diào)，以此調(diào)整陰陽及防病治病方法[23]。產(chǎn)后泌乳是多激素參與的復雜內(nèi)分泌調(diào)節(jié)過程，受情志影響較大。剖宮產(chǎn)婦多因切口疼痛或激素變化等應激致其情志不遂和肝氣不舒，導致乳汁甚少或全無。而中醫(yī)五音療法則通過音樂聲波振幅與屬臟腑經(jīng)絡共振，將五音-五志-五臟相連，從而調(diào)暢臟腑氣機，由此改善泌乳延遲[24]。鄒曉峰[25]基于中醫(yī)體質(zhì)辨識選取不同類型五行音樂探究對剖宮產(chǎn)婦泌乳療效影響，干預結果顯示，剖宮產(chǎn)婦的乳房充盈度及泌乳量均得到有效改善。提示中醫(yī)五行音樂可疏肝解郁和益氣養(yǎng)血，起到緩解焦慮及通絡下乳療效，與Yu等[26]研究結果相似。目前臨床研究[27]均證實中醫(yī)五音療法在促進泌乳中的積極作用，鑒于五音療法存在曲調(diào)繁多及對其規(guī)律和準確性認識不足等問題，建議今后可加強剖宮產(chǎn)婦適用型樂曲及時長的相關機制研究，從而收集更精準證據(jù)，為泌乳干預提供指導。

2.6其他中醫(yī)護理技術 除上述常見中醫(yī)護理技術外，中醫(yī)護理干預產(chǎn)后泌乳延遲還包括中藥足浴和中藥塌漬等。中藥足浴指辨證選用中藥組方熬煮，加熱并浸泡足部，使藥液離子在水溫熱作用下刺激足底腧穴并滲透皮膚達至全身，使臟腑調(diào)和及經(jīng)絡通達，具有活血祛瘀與通經(jīng)下乳等功效[28]。董麗敏等[29]將180例剖宮產(chǎn)婦隨機分為2組，干預組采用自擬中藥濃縮液行足浴治療，3 d后結果顯示，其產(chǎn)后機體恢復(宮底高度、惡露量、首次排氣及住院時間)與泌乳量評分均高于溫水足浴組(均P<0.05)，表明對剖宮產(chǎn)婦行中藥足浴干預效果理想，有利于泌乳質(zhì)量的提高。中藥塌漬指所需方藥煎湯后，將紗布浸入其中，擰至不滴水并熱敷于病灶，藥液通過皮毛腠理逐層滲透于體內(nèi)，以達化瘀通絡和理氣催乳之效[30]。王亞楠等[31]認為，對剖宮產(chǎn)婦予中藥塌漬熱敷乳房可起健脾益氣和養(yǎng)血通乳作用，通過對剖宮泌乳延遲者施以中藥塌漬干預：即取方藥(瓜蔞15 g、漏蘆和丹參各30 g、炒王不留行和路路通各60 g)研磨制成中藥塌漬包，加熱約至50℃濕敷乳房，5 d后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦乳汁通暢充盈，且足以喂養(yǎng)嬰兒，證明該法能有效改善缺乳癥狀且作用持久。同艾灸一樣，中藥足浴及中藥塌漬在干預中須嚴格控制溫度時長，切不可過高，以防過敏或燙傷。

2.7聯(lián)合中醫(yī)護理 聯(lián)合中醫(yī)護理通過將耳穴療法和穴位按摩等中醫(yī)護理技術有機結合，對剖宮產(chǎn)婦施行中醫(yī)整體護理，增強護理質(zhì)量同時，也體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護特點，被產(chǎn)婦認可接受。陳霞等[32]基于常規(guī)母乳指導下對剖宮產(chǎn)婦施行溫和灸聯(lián)合穴位按摩干預，充分發(fā)揮兩者優(yōu)勢，使得產(chǎn)婦泌乳發(fā)動時間顯著降低(P<0.05)，起到調(diào)理氣血、舒經(jīng)活絡和提升泌乳效果。吳垚[33]對49例剖宮產(chǎn)婦給予耳穴貼壓聯(lián)合中藥足浴干預5 d發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組促進泌乳療效顯著(P<0.05)，表明該法可明顯改善剖宮產(chǎn)后泌乳延遲情況，降低缺乳發(fā)生率。此外，有學者采用穴位按摩聯(lián)合辨證施膳[34]和穴位貼敷聯(lián)合耳穴貼壓[35]對剖宮產(chǎn)后泌乳延遲干預，結果均表明有效，值得臨床推廣。綜上所述，聯(lián)合中醫(yī)護理技術應用于剖宮產(chǎn)婦效果明顯，但僅局限于傳統(tǒng)幾項，且技術選擇多與產(chǎn)婦體質(zhì)分型、自身需求及恢復階段有關。如何明確哪幾項技術的聯(lián)合應用對剖宮產(chǎn)婦泌乳恢復效果更佳,仍需進一步探究。

3 小結

剖宮產(chǎn)后泌乳延遲誘因較復雜，多與情志不暢及基礎疾病等有關，如未及時改善會影響母嬰健康?；趪掖罅Πl(fā)展中醫(yī)藥政策引導，中醫(yī)護理以便捷高效何安全低廉等優(yōu)勢，在產(chǎn)后泌乳干預中得到認可，其體系建設明顯加強，但仍存諸多制約因素：(1)中醫(yī)護理技術干預剖宮產(chǎn)后泌乳延遲文獻整體質(zhì)量一般，缺乏嚴謹隨機對照試驗，研究者對盲法及分配隱藏等未提供足夠信息以判斷設計是否科學合理，評價結果可能存有偏倚。(2)中醫(yī)護理人才隊伍水平參差不齊，缺乏必要資源支持及規(guī)范化培訓，因此對改善缺乳延遲的療效不一。(3)醫(yī)家著作和試行方案所收錄的缺乳證型尚不一致，僅能參考類似內(nèi)容，且不同中醫(yī)護理技術與適宜證型的對應性較少提及，易使護理人員存在實施不確定性。建議后續(xù)開展更高質(zhì)量的臨床試驗，確保得到更客觀的循證證據(jù)，同時加強中醫(yī)護理技術對產(chǎn)后缺乳的機制研究，挖掘其對缺乳不同證型的適宜性及獨特優(yōu)勢，以更好地服務于臨床。此外，應重視護理人員能力培養(yǎng)，夯實中醫(yī)護理知識并提升其相關工作的主觀能動性，是改善產(chǎn)后泌乳延遲中醫(yī)護理服務質(zhì)量的重要手段。綜上所述，中醫(yī)護理技術對產(chǎn)后泌乳延遲確有廣泛前景，除上述現(xiàn)階段開展不足的建議外，今后可針對不同證型剖宮產(chǎn)婦的缺乳癥狀進行系統(tǒng)分析并辨證施護，實施更精準的中醫(yī)護理，充分發(fā)揮特色優(yōu)勢，是未來研究的重點。