產(chǎn)婦產(chǎn)后體質(zhì)量滯留影響因素的研究進(jìn)展

張彥 蔣玲 嵇秀明 余偉

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院，江蘇 蘇州 215002；2.南京醫(yī)科大學(xué)姑蘇學(xué)院，江蘇 蘇州 215002)

自20世紀(jì)80年代起，超重和肥胖已成為一個(gè)普遍且日益嚴(yán)重的公共健康問(wèn)題。有數(shù)據(jù)[1]顯示，2016年全球女性超重率和肥胖率分別達(dá)到39%和15%，并呈上升趨勢(shì)。對(duì)女性而言，孕期和產(chǎn)后是容易發(fā)生肥胖的關(guān)鍵時(shí)期，美國(guó)的一項(xiàng)隊(duì)列研究[2]顯示，大約75%的婦女產(chǎn)后1年無(wú)法恢復(fù)到懷孕前的體質(zhì)量，其中1/3的孕前體質(zhì)量正常女性在產(chǎn)后1年發(fā)展為超重和肥胖。產(chǎn)后體質(zhì)量滯留(postpartum weight retention，PPWR)是指產(chǎn)后某一特定時(shí)間的體質(zhì)量與孕前體質(zhì)量的差值，通常將產(chǎn)后1年體質(zhì)量滯留量≥5 kg稱為大量體質(zhì)量滯留[3]。PPWR不僅給產(chǎn)婦帶來(lái)形體的改變，還增加遠(yuǎn)期發(fā)生肥胖、心血管疾病和糖尿病等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，影響產(chǎn)婦的健康和生活質(zhì)量，加重社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-6]，甚至影響下次妊娠。關(guān)注產(chǎn)婦PPWR的影響因素并采取針對(duì)性的干預(yù)措施，對(duì)促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后身心健康具有重要意義。本文對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后體質(zhì)量滯留現(xiàn)狀及危害與影響因素進(jìn)行綜述，以期為醫(yī)護(hù)人員更好的開(kāi)展產(chǎn)后康復(fù)指導(dǎo)提供依據(jù)。

1 產(chǎn)婦PPWR現(xiàn)狀及危害

1.1產(chǎn)婦PPWR現(xiàn)狀 PPWR反映女性分娩后體質(zhì)量恢復(fù)情況，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)的改變，PPWR成為產(chǎn)婦產(chǎn)后常見(jiàn)的問(wèn)題之一。國(guó)外研究[7-8]顯示，產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)PPWR平均值為4.8 kg，其中35%的產(chǎn)婦PPWR量>5 kg。我國(guó)王喚卓[9]通過(guò)對(duì)武漢地區(qū)3 940名孕婦進(jìn)行縱向調(diào)查，結(jié)果顯示，產(chǎn)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)PPWR量分別為(5.3±4.4)kg、(4.2±4.4)kg及(2.4±4.5)kg，Wang等[10]調(diào)查了北京、許昌與蘇州4家醫(yī)院的240名產(chǎn)婦發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月PPWR平均值為(6.6±4.4)kg，其中37%的產(chǎn)婦存在大量PPWR。研究[11]顯示，PPWR隨著時(shí)間的推移呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，但產(chǎn)后12個(gè)月以后PPWR下降不明顯。因此，產(chǎn)后1年是進(jìn)行體質(zhì)量管理的重要階段，若產(chǎn)婦體質(zhì)量能夠及時(shí)恢復(fù)至正常水平，將對(duì)遠(yuǎn)期慢性病的控制具有重要意義。

1.2產(chǎn)婦PPWR的危害 大量PPWR會(huì)增加產(chǎn)婦遠(yuǎn)期超重和肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。既往研究[12]報(bào)道，產(chǎn)后1年P(guān)PWR越多，15年后的BMI越高。與其他時(shí)期的體質(zhì)量增加相比，女性妊娠及產(chǎn)后期間出現(xiàn)體質(zhì)量增加的過(guò)程中，其脂肪多堆積于腰部和臀部，形成中心性肥胖。中心性肥胖是婦女罹患心腦血管疾病、代謝性疾病、骨關(guān)節(jié)炎、膽囊疾病及惡性腫瘤等疾病的重要危險(xiǎn)因素[13-14]。Catalano等[15]研究還發(fā)現(xiàn)，PPWR增加產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)母嬰不良結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，如妊娠期糖尿病、先兆子癇、早產(chǎn)和巨大兒等。因此，針對(duì)PPWR這一產(chǎn)后問(wèn)題必須給予足夠重視。

2 產(chǎn)婦PPWR的影響因素

2.1產(chǎn)前因素

2.1.1孕前BMI 孕前低BMI是PPWR的危險(xiǎn)因素。黃丹等[16]將研究對(duì)象根據(jù)孕前BMI分為4組，分別為低體質(zhì)量組(BMI<18.5)、正常體質(zhì)量組(BMI：18.5～24)、超重組(BMI：24～28)和肥胖組(BMI≥28)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕前低體質(zhì)量組PPWR最高，肥胖組PPWR最低，多因素線性回歸分析顯示，孕前BMI與PPWR呈負(fù)相關(guān)(β=-0.486)。Hollis等[8]研究表明，35%產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月PPWR>5 kg，其中孕前低BMI(BMI<18.5)與其相關(guān)?？赡茉?yàn)樵星俺睾头逝值呐砸呀?jīng)有相當(dāng)大的脂肪儲(chǔ)備來(lái)用于各種因素產(chǎn)生的能量消耗，而相對(duì)于孕前低體質(zhì)量的女性來(lái)說(shuō)，其在孕期可能不會(huì)再有過(guò)多的體質(zhì)量增加，PPWR也隨之較少。但值得注意的是，不可將孕前高BMI和低BMI作為PPWR的保護(hù)因素或危險(xiǎn)因素。

2.1.2孕期體質(zhì)量增加(gestational weight gain，GWG) 有研究[17-18]表明，GWG是PPWR的最重要的的預(yù)測(cè)因子。Rong等[19]Meta分析共納入17篇研究，參照美國(guó)醫(yī)學(xué)研究院(institute of medicine，IOM)發(fā)布的妊娠期增重推薦標(biāo)準(zhǔn)，將GWG分為增重不足、增重達(dá)標(biāo)和增重過(guò)度3組，結(jié)果顯示，過(guò)度的GWG與較高的PPWR風(fēng)險(xiǎn)之間存在顯著相關(guān)(OR=2.08，95%CI：1.60～2.70)。此外，Sha等[20]研究還發(fā)現(xiàn)，GWG與PPWR變化率相關(guān)，且與孕早期GWG相比，孕晚期GWG對(duì)產(chǎn)后42 d PPWR及PPWR變化率的影響更顯著。提示醫(yī)務(wù)工作者孕晚期是控制GWG和減少PPWR的關(guān)鍵時(shí)期，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)該時(shí)期的健康宣教，給予營(yíng)養(yǎng)咨詢，促進(jìn)孕婦保持體資料的合理增長(zhǎng)，避免孕期體質(zhì)量增加過(guò)多。

2.2分娩因素

2.2.1分娩方式 分娩方式也是PPWR的影響因素之一。Legro等[21]采用logistic回歸分析2 500名18～35歲的美國(guó)產(chǎn)婦產(chǎn)后1年P(guān)PWR與初次分娩方式的關(guān)系，結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后1年P(guān)PWR在10磅及以上的發(fā)生率高于順產(chǎn)產(chǎn)婦(OR=1.30，95%CI：1.04～1.62，P=0.02)，與李玲等[22]研究一致。這可能是由于順產(chǎn)產(chǎn)婦住院時(shí)間短，能及時(shí)下床活動(dòng)進(jìn)行一些輕體力活動(dòng)，從而有利于產(chǎn)后的恢復(fù)。

2.2.2分娩次數(shù) 分娩次數(shù)與PPWR的關(guān)系尚不明確。有研究[7]表明，經(jīng)產(chǎn)婦在產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)PPWR較低；也有研究[8]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)產(chǎn)婦PPWR較高；周雅琳等[23]研究則認(rèn)為，分娩次數(shù)與PPWR無(wú)關(guān)。未來(lái)尚需要開(kāi)展更大樣本的研究來(lái)明確分娩次數(shù)與PPWR之間是否存在關(guān)聯(lián)。

2.3產(chǎn)后因素

2.3.1飲食 脂肪供能比超推薦值及碳水化合物供能比超推薦值是發(fā)生PPWR的危險(xiǎn)因素[24]；此外，產(chǎn)后飲食模式也會(huì)影響PPWR。Huang等[25]對(duì)我國(guó)中南地區(qū)305名哺乳期婦女飲食模式進(jìn)行調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)，以進(jìn)食無(wú)葉新鮮蔬菜、豆奶和菌藻類(lèi)食物為主的飲食模式與PPWR呈負(fù)相關(guān)；Loy等[26]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于亞洲母親妊娠期間的晝夜飲食模式和飲食質(zhì)量與產(chǎn)后18個(gè)月時(shí)大量PPWR的關(guān)系研究，結(jié)果顯示，母親在夜間進(jìn)食及較低的飲食質(zhì)量(健康飲食指數(shù)<53.3)與產(chǎn)后18個(gè)月時(shí)大量PPWR顯著相關(guān)。這可能與夜間攝入食物改變機(jī)體生理激素分泌(如瘦素及胃饑餓素)，并干擾各器官(如肝、胃和脂肪組織)的外周生物鐘，導(dǎo)致能量代謝失調(diào)有關(guān)。

2.3.2體力活動(dòng)與久坐行為 體力活動(dòng)水平是PPWR的重要影響因素。Dalrymple等[27]和Fadzil等[28]研究發(fā)現(xiàn)，與不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉或進(jìn)行低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)鍛煉的產(chǎn)婦相比，產(chǎn)后進(jìn)行中等及高等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)鍛煉的產(chǎn)婦PPWR更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，產(chǎn)婦久坐行為與PPWR相關(guān)，久坐時(shí)間越短，PPWR越少[29]。定期進(jìn)行體力活動(dòng)，減少久坐可增加產(chǎn)婦產(chǎn)后代謝，有助于改善其PPWR狀況。《2020年WHO運(yùn)動(dòng)和久坐行為指南》[30]中也指出，妊娠及產(chǎn)后期間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)母嬰健康有益，對(duì)于無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌癥的產(chǎn)婦，每周至少需進(jìn)行150 min中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，并盡可能減少久坐行為。

2.3.3睡眠 睡眠在體質(zhì)量管理中發(fā)揮著重要作用，產(chǎn)后睡眠質(zhì)量與PPWR相關(guān)，產(chǎn)后睡眠質(zhì)量差會(huì)增加?jì)D女PPWR風(fēng)險(xiǎn)。Matenchuk等[31]對(duì)109名產(chǎn)后0～52周的婦女睡眠狀況進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，產(chǎn)后睡眠差的產(chǎn)婦PPWR≥10磅的幾率比睡眠質(zhì)量好的產(chǎn)婦高5.26倍。此外，一項(xiàng)Meta分析[32]顯示，與正常睡眠相比，睡眠時(shí)間過(guò)短(每晚或每天<6 h)增加發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)(RR=1.35，95%CI：1.22～1.50，P<0.001)，但睡眠過(guò)多(每晚或每天≥9 h)與體質(zhì)量增加>5 kg的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)(RR=1.12，95%CI：1.04～1.20，P=0.002)。提示醫(yī)務(wù)人員需采取有效措施改善產(chǎn)婦產(chǎn)后睡眠質(zhì)量，保證正常的睡眠時(shí)間，從而預(yù)防PPWR的發(fā)生。

2.3.4產(chǎn)后喂養(yǎng)方式 目前關(guān)于產(chǎn)后喂養(yǎng)方式對(duì)PPWR的影響存在一定的爭(zhēng)議。Neville等[33]研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)與PPWR呈負(fù)相關(guān)，分析原因可能是母乳喂養(yǎng)有助于母親的總能量消耗，增加了能量負(fù)平衡的可能性，從而導(dǎo)致體質(zhì)量減輕。一項(xiàng)Meta分析[34]顯示，與人工喂養(yǎng)的母親相比，母乳喂養(yǎng)(包括純母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng))的母親產(chǎn)后體質(zhì)量保留率顯著降低，將母乳喂養(yǎng)時(shí)間分為<12周、12～24周、24～48周和≥48周時(shí)，亞組分析結(jié)果顯示，母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦PPWR呈U型趨勢(shì)，即在早期母乳喂養(yǎng)期間(第1年)產(chǎn)婦PPWR呈下降趨勢(shì)，隨著母乳喂養(yǎng)時(shí)間的延長(zhǎng)，PPWR反而增加。Tahir等[35]研究發(fā)現(xiàn)，與僅母乳喂養(yǎng)1～3個(gè)月的母親相比，母乳喂養(yǎng)3～6個(gè)月和≥6個(gè)月的母親在產(chǎn)后1～6個(gè)月PPWR明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但母乳喂養(yǎng)3～6個(gè)月的母親與母乳喂養(yǎng)≥6個(gè)月的母親在PPWR方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.15)。而李玲等[22]進(jìn)行的一項(xiàng)縱向調(diào)查結(jié)果顯示，與人工喂養(yǎng)相比，進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦PPWR更高，這可能與哺乳刺激催乳素水平上升而導(dǎo)致其食欲增加以及母乳喂養(yǎng)者的高能量飲食有關(guān)。Pereira等[36]研究顯示，每日哺乳時(shí)間與產(chǎn)婦進(jìn)食的總體動(dòng)機(jī)呈正相關(guān)且與飽腹感呈負(fù)相關(guān)，哺乳在產(chǎn)婦食欲控制中起重要作用，而PPWR又與食欲相關(guān)。目前較多的研究更傾向于支持進(jìn)行母乳喂養(yǎng)有利于減少PPWR這一觀點(diǎn)。這與美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(American Academy of Pediatrics，AAP)建議純母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月后根據(jù)母親和嬰兒的共同愿望繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至1歲及以上的做法相契合。因此，提倡有條件的產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，對(duì)母親及嬰兒健康均有益。

2.3.5心理狀態(tài) 抑郁、焦慮和生活壓力是PPWR的重要預(yù)測(cè)因素。丹麥的的一項(xiàng)隊(duì)列研究[37]顯示，產(chǎn)后抑郁和焦慮與PPWR之間存在正相關(guān)關(guān)系；Herring等[38]研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，患有抑郁癥的女性在產(chǎn)后1年內(nèi)PPWR在5 kg以上的風(fēng)險(xiǎn)是其他女性的2倍；Whitaker等[39]研究表明，不同類(lèi)型的生活壓力可以預(yù)測(cè)第1次懷孕的母親在產(chǎn)后第1年的PPWR，孕期及產(chǎn)后生活壓力水平越高，PPWR越大。因此，關(guān)注產(chǎn)婦孕期及產(chǎn)后心理狀況，明確壓力源，采取積極措施干預(yù)可更好的促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后體質(zhì)量管理。

2.3.6社會(huì)支持 研究[40]顯示，擁有來(lái)自伴侶/家人/朋友社會(huì)支持的產(chǎn)婦表現(xiàn)出較多參與輕中度體育活動(dòng)、更多的纖維攝入量和較低的反式脂肪攝入量?jī)A向，而這些因素又會(huì)影響PPWR。為了減少PPWR，建議醫(yī)護(hù)人員在對(duì)孕婦進(jìn)行產(chǎn)前和產(chǎn)后體質(zhì)量管理的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注其社會(huì)支持情況。

2.4其他因素 部分研究[2,20]表明，產(chǎn)婦受教育程度、種族、經(jīng)濟(jì)狀況、腰圍和吸煙等因素也均會(huì)影響其PPWR，而非裔、受教育程度低、經(jīng)濟(jì)狀況差和孕前腰圍高于正常值的產(chǎn)婦，產(chǎn)后發(fā)生大量PPWR的風(fēng)險(xiǎn)更高；此外，由于懷孕而戒煙的婦女PPWR高于恢復(fù)吸煙的產(chǎn)婦，并有發(fā)生肥胖的風(fēng)險(xiǎn)，提示醫(yī)務(wù)人員需對(duì)該部分人群給予更多關(guān)注，加強(qiáng)干預(yù)，減少其PPWR的發(fā)生。

3 小結(jié)與展望

PPWR受到孕前、分娩與產(chǎn)后等因素的共同影響，影響因素復(fù)雜多樣。國(guó)外對(duì)PPWR的研究開(kāi)展的較早，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者也越來(lái)越多的關(guān)注到這一問(wèn)題。由于東西方文化背景、種族、經(jīng)濟(jì)水平和飲食結(jié)構(gòu)等各方面差異，以及體質(zhì)量信息來(lái)源不同(產(chǎn)婦自我報(bào)告或研究團(tuán)隊(duì)測(cè)量)，部分研究結(jié)果出現(xiàn)異質(zhì)性，其結(jié)論并不完全適用于我國(guó)產(chǎn)婦，對(duì)于尚存爭(zhēng)議的影響因素，建議后續(xù)進(jìn)行大樣本、多中心和高質(zhì)量的更為細(xì)致全面的臨床研究，以明確該因素對(duì)PPWR的影響。同時(shí)，今后還需根據(jù)產(chǎn)婦PPWR的影響因素，借鑒國(guó)外既有經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合我國(guó)國(guó)情，制訂適合我國(guó)產(chǎn)婦產(chǎn)后體質(zhì)量管理方案和個(gè)性化的干預(yù)措施，從而改善我國(guó)女性PPWR現(xiàn)狀，提升產(chǎn)后保健服務(wù)，促進(jìn)母嬰健康。