基于“絡(luò)病理論”探討膝骨關(guān)節(jié)炎的病因機(jī)制

司元龍，申建軍，馮康虎?，陳志偉，張津，張亞楠，趙興龍，王冠德

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，以漸進(jìn)性關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞，關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)增生硬化為病理特征［1］，臨床常以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形及活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)。KOA的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為是生物性、機(jī)械性、環(huán)境和遺傳等內(nèi)外界因素共同作用的結(jié)果。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程不斷加快，KOA 的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為中老年人致殘的主要疾病，有不死癌癥之稱［2］。文獻(xiàn)指出，我國(guó)60 歲以上人群KOA 的患病率為50%，75 歲以上高達(dá)80%，且女性高于男性［3］。流行病學(xué)顯示，我國(guó)癥狀性KOA 的患病率為8.1%，60歲以上人群中，約50%有影像學(xué)表現(xiàn)，其中30%～50%有臨床癥狀［4-5］。KOA 已成為全球共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其防治是目前醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)，隨著中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床的深入研究，發(fā)現(xiàn)“肝腎虧虛、痰瘀伏絡(luò)”與KOA 的發(fā)病關(guān)系密切，其核心思想“久病入絡(luò)”與膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)甚是符合，故本文通過(guò)查閱文獻(xiàn)典籍，基于絡(luò)病理論，探討KOA 的病因機(jī)制，對(duì)中醫(yī)絡(luò)病學(xué)在疾病診治中的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行闡釋，以期為今后中醫(yī)對(duì)KOA的病機(jī)分析提供理論依據(jù)。

1 絡(luò)病學(xué)說(shuō)概況

1.1 絡(luò)病理論基礎(chǔ)

絡(luò)病理論是中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的組成部分，它既保留了中醫(yī)基礎(chǔ)理論的傳統(tǒng)特色，又在此基礎(chǔ)上得以延伸與發(fā)展?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)絡(luò)脈及絡(luò)病進(jìn)行了較完整的闡述，為絡(luò)病學(xué)說(shuō)奠定了理論基礎(chǔ)。《靈樞·脈度》言：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別為孫”，首次提出“絡(luò)”的概念，并初步對(duì)絡(luò)脈有了一定的細(xì)分?！鹅`樞》有云：“經(jīng)脈十二，絡(luò)脈十五，經(jīng)脈十二，絡(luò)脈三百六十五”，是對(duì)絡(luò)脈進(jìn)一步分支細(xì)化的體現(xiàn)，指出絡(luò)脈從經(jīng)脈支橫別出，縱橫交錯(cuò)，溝通內(nèi)外，網(wǎng)狀遍布全身。葉天士曰：“經(jīng)脈生氣，絡(luò)脈主血”，又有《靈樞·本臟》云：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也”。說(shuō)明絡(luò)脈具有“行血?dú)舛鵂I(yíng)陰陽(yáng)”的功能，以充分發(fā)揮對(duì)機(jī)體的灌滲濡養(yǎng)作用。因此，絡(luò)脈是氣血、津液流通的重要結(jié)構(gòu)。所謂絡(luò)病，是指外邪由表入里逐漸深入絡(luò)脈而發(fā)生的病變，繼而引起血行瘀阻，如痹阻日久則會(huì)形成絡(luò)?。?］。

1.2 絡(luò)病理論源流

絡(luò)病學(xué)在中醫(yī)學(xué)史上經(jīng)歷了3 個(gè)里程碑式的階段，在發(fā)展過(guò)程中不斷升華并趨于完善。絡(luò)病學(xué)理論萌芽于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，成形于《傷寒雜病論》，成熟于《臨證指南醫(yī)案》。首先，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)絡(luò)脈的概念、生理功能、病理變化進(jìn)行了闡述，提出了“久痹”“心疝暴痛”“尸厥”等均可從絡(luò)病論治，此時(shí)期絡(luò)病理論初步有了雛形。漢代《傷寒雜病論》開(kāi)啟了絡(luò)病證治的先河，并體現(xiàn)了新病、久病皆可入絡(luò)的學(xué)術(shù)思想，使絡(luò)病的病機(jī)得到進(jìn)一步的完善。同時(shí)，《金匱要略》中還論述了痹證等絡(luò)脈病證的發(fā)生與絡(luò)脈瘀阻的病機(jī)有關(guān)，并創(chuàng)立活血化瘀通絡(luò)法。迨至清代，絡(luò)病學(xué)發(fā)展進(jìn)入鼎盛時(shí)期，喻昌《醫(yī)門法律》及王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中皆應(yīng)用活血通絡(luò)法治療血瘀證。葉天士更是創(chuàng)造性地提出了“久病入絡(luò)”和“久痛入絡(luò)”理念，將絡(luò)應(yīng)用于胸痹、心痛等內(nèi)傷雜病的病理闡釋中［7］，為后世對(duì)絡(luò)病學(xué)說(shuō)的研究與發(fā)展起到巨大推動(dòng)作用。他強(qiáng)調(diào)“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，總以絡(luò)脈阻滯為特點(diǎn)，將病機(jī)歸為氣滯、血瘀或痰阻等，并提出辛味通絡(luò)等治法，以此建立了較為完善的絡(luò)病理論體系，打破了“重經(jīng)輕絡(luò)，以經(jīng)賅絡(luò)”的局限［8］?，F(xiàn)代醫(yī)家吳以嶺從絡(luò)病的生理、運(yùn)行、空間位置與網(wǎng)絡(luò)層次等多維度和層次研究絡(luò)病理論，并建立了三維空間網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，使絡(luò)病學(xué)說(shuō)有了清晰的輪廓，進(jìn)一步豐富了中醫(yī)絡(luò)病理論體系，推動(dòng)了當(dāng)代絡(luò)病學(xué)說(shuō)的發(fā)展［9］。

1.3 絡(luò)病病機(jī)特點(diǎn)

絡(luò)病是指各種原因?qū)е陆j(luò)脈受損的一系列病癥，外邪侵入絡(luò)脈、經(jīng)脈之病及臟腑之病傳變均可產(chǎn)生絡(luò)病［10］。絡(luò)脈不僅是氣血津液運(yùn)輸之通路，亦是邪氣傳輸之路徑。絡(luò)脈有雙向流動(dòng)氣血的功能，其分布廣泛，呈網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，溝通內(nèi)外，還具多層次等結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，因此決定了其病機(jī)的復(fù)雜性?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“因氣血虛者，其經(jīng)絡(luò)多郁滯”，絡(luò)脈細(xì)小，氣血稍弱，正虛無(wú)力抗邪，極易感邪，說(shuō)明絡(luò)病本質(zhì)是本虛，而瘀滯是絡(luò)病的核心病機(jī)。絡(luò)病多久病，當(dāng)致病因素使絡(luò)脈的生理輸布功能損傷導(dǎo)致絡(luò)中氣滯、血瘀、津凝，日久則氣、津、血、痰互結(jié)，瘀阻絡(luò)脈，變生諸病，固有“久病入絡(luò)”之說(shuō)。故而絡(luò)脈表現(xiàn)出易滯易瘀、易入難出、易積成形等病機(jī)特點(diǎn)［11］，與其結(jié)構(gòu)和氣血運(yùn)行相適應(yīng)。

1.4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)絡(luò)病的認(rèn)識(shí)

絡(luò)病理論主要包括“脈絡(luò)學(xué)說(shuō)”和“氣絡(luò)學(xué)說(shuō)”兩大內(nèi)容?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)絡(luò)脈病變多與微循環(huán)關(guān)系密切，這種相關(guān)性體現(xiàn)在絡(luò)脈與微循環(huán)在分布、結(jié)構(gòu)、功能及生理病理上的相似性。微血管包括微小動(dòng)靜脈及其毛細(xì)血管，而微循環(huán)是指微血管之間的血液循環(huán)，同時(shí)也包括淋巴液和組織液的流動(dòng)。任何一個(gè)器官、組織及部位都遍布著微血管，其分布廣泛，微小動(dòng)靜脈網(wǎng)絡(luò)，與絡(luò)脈之網(wǎng)狀體系通內(nèi)達(dá)外、無(wú)處不在在分布上相似［12］?，F(xiàn)代微循環(huán)研究認(rèn)為［13］，微循環(huán)是人體循環(huán)系統(tǒng)中最基本的結(jié)構(gòu)與功能單位，它既是血液循環(huán)的通路，又是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與各器官組織交換的場(chǎng)所，還是有毒物質(zhì)排出體外的去路，與之相似的孫絡(luò)是絡(luò)脈的末端，血流緩慢，交錯(cuò)聯(lián)通，是維持人體營(yíng)養(yǎng)代謝的最小功能單位，由此可見(jiàn)，絡(luò)脈滲灌氣血精微物質(zhì)，濡養(yǎng)代謝功能與微循環(huán)在功能結(jié)構(gòu)上極其相似。當(dāng)微循環(huán)中的血液停滯一段時(shí)間后，可使血管所供血局部的組織缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)而缺氧壞死，進(jìn)而血管本身亦壞死，產(chǎn)生微循環(huán)障礙［14］，絡(luò)脈空虛、邪氣留滯，痰凝絡(luò)脈易致絡(luò)中氣血精微運(yùn)行失常，日久絡(luò)脈不通形成“結(jié)絡(luò)”，這與微循環(huán)障礙在病機(jī)上相通。崔公讓教授［15］提出了“血管-脈絡(luò)相關(guān)”理論，其治療血瘀脈絡(luò)病癥時(shí)常采用刺絡(luò)放血療法。王海泉［16］通過(guò)對(duì)比經(jīng)絡(luò)與微循環(huán)，認(rèn)為絡(luò)脈的實(shí)質(zhì)就是微循環(huán)系統(tǒng)，是除經(jīng)脈區(qū)帶以外較細(xì)小的微循環(huán)集中開(kāi)放的區(qū)帶。更有學(xué)者推測(cè)穴位敏化現(xiàn)象的重要內(nèi)涵是微循環(huán)的功能發(fā)生改變，表明絡(luò)脈的本質(zhì)可能就是微循環(huán)變化［17］。

綜上所述，絡(luò)脈相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微血管或微循環(huán)系統(tǒng)，但又不能簡(jiǎn)單地從微循環(huán)方面去認(rèn)識(shí)，因此明確絡(luò)病本質(zhì)，尋找中西醫(yī)理論的結(jié)合點(diǎn)，對(duì)絡(luò)病學(xué)說(shuō)具有重大的現(xiàn)實(shí)理論意義。

2 絡(luò)病與膝骨關(guān)節(jié)炎的病因機(jī)制

根據(jù)KOA 的臨床癥狀，中醫(yī)將其歸為“痹癥”“骨痹”范疇，病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹［18］。其病因涵蓋兩方面內(nèi)容，其一為中老年患者臟腑虧虛，氣血不足，絡(luò)脈失養(yǎng)致筋骨不堅(jiān)；其二則為風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲，日久內(nèi)生瘀血，郁而化熱，瘀熱相互結(jié)結(jié)，瘀阻經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝腎虧虛為本病發(fā)病基礎(chǔ)，痰凝血瘀是該病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)。因此筆者從絡(luò)病理論探討KOA的病因機(jī)制，為臨床治療提供思路。

2.1 肝腎虧虛、骨絡(luò)失養(yǎng)為本

KOA 病位在肝腎，其發(fā)病基礎(chǔ)是肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)為病理基礎(chǔ)，軟骨退變?yōu)榛静±砀淖儭！端貑?wèn)·脈要精微論》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣；骨者髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。說(shuō)明筋骨的強(qiáng)弱與肝腎的盛衰密切相關(guān)，這又與“肝主筋，腎主骨”之基本理論相契合。《張氏醫(yī)通》曰：“膝為筋之府，膝痛無(wú)有不因肝腎虛者”，指出肝血不足，腎精虧虛，則經(jīng)絡(luò)中氣血虛衰，無(wú)以濡養(yǎng)骨絡(luò)。骨絡(luò)是網(wǎng)絡(luò)交錯(cuò)于骨骼組織中的絡(luò)脈，為氣血充盛之處、充養(yǎng)骨髓之徑，氣血通過(guò)絡(luò)脈的轉(zhuǎn)輸最終由骨絡(luò)的滲灌作用營(yíng)養(yǎng)骨骼［19］?！端貑?wèn)·上古天真論》有“丈夫……五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)”的論述。腎為作強(qiáng)之官，肝為罷極之本，人到中年，肝腎之氣漸衰，腎精虧虛，骨髓化源不足，骨失所養(yǎng)，則骨之代謝失衡；又肝血不足，筋脈無(wú)以濡養(yǎng)，絡(luò)虛不能濡養(yǎng)筋骨，筋骨痿軟無(wú)力，膝關(guān)節(jié)表現(xiàn)出疼痛、活動(dòng)屈伸不利等癥狀；又氣血不足而不能充骨絡(luò)，骨則發(fā)生退行性改變?！杜R證指南醫(yī)案》云：“下焦空虛，脈絡(luò)不宣，所謂絡(luò)虛則痛是也”，進(jìn)一步說(shuō)明肝腎虧虛致絡(luò)脈失養(yǎng)，亦可導(dǎo)致疼痛。再者肝腎虧虛，則易感外邪，風(fēng)、寒、濕、痰、瘀等諸邪犯于筋骨絡(luò)脈，肢體拘急疼痛，發(fā)為骨痹。故肝腎虧虛貫穿整個(gè)膝骨關(guān)節(jié)炎病程的始終，是外在致病因素侵襲機(jī)體必備的內(nèi)在因素［20］。

2.2 痰瘀互結(jié)、絡(luò)脈閉阻為標(biāo)

KOA 發(fā)病與眾多邪氣有關(guān)，其中以痰、瘀最為關(guān)鍵。痰、瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素?！栋Y因脈治》言：“痹者，閉也”，即阻塞不通之意。黃桂成教授［21］認(rèn)為“不通”是KOA 發(fā)展的中心環(huán)節(jié)，而絡(luò)虛不榮、絡(luò)脈郁滯、絡(luò)脈瘀阻正是造成“不通”的主要因素。歷代醫(yī)家對(duì)痹證已有較詳細(xì)的論述?！端貑?wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，而《素問(wèn)·痹論》又有“榮者，水谷之精氣也……逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”之論述，足以表明風(fēng)、寒、濕邪是痹證形成的關(guān)鍵外因。痹證日久，內(nèi)生瘀血，瘀而化熱，熱灼津液，煉津成痰，痰瘀互結(jié)，閉阻經(jīng)絡(luò)?！杜R證指南醫(yī)案·痹》云：“外邪侵襲，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣”即是此理。《景岳全書(shū)》曰：“蓋痹者閉也，以氣血為邪所閉，不得通行而病也”，皆說(shuō)明風(fēng)、寒、濕邪侵入經(jīng)絡(luò)，致血?dú)獠恍卸鵀楸?。氣為血之帥，血為氣之母，氣虛則血行無(wú)力，氣滯則血行不暢，氣血津液輸布障礙，血滯為瘀，津凝化痰，痰瘀互結(jié)，作為病理產(chǎn)物阻滯絡(luò)脈［22］，引起疼痛、痹證、痿廢，甚者致癱瘓。這是對(duì)絡(luò)病病理變化的一種闡釋。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所言：“經(jīng)幾年宿病，痛必在絡(luò)，痰因氣滯，氣阻血瘀”，也是對(duì)“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”的進(jìn)一步體現(xiàn)。因此，中老年患者肝腎不足，風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)脈，氣滯、痰凝、血瘀壅阻絡(luò)道，久則凝聚成毒，邪毒瘀久，深伏于絡(luò)脈則病勢(shì)纏綿、反復(fù)難愈。

3 絡(luò)病與膝骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系

KOA 的病在筋骨，肝主筋，腎主骨，在外筋附骨，在內(nèi)骨連筋。十二經(jīng)絡(luò)中足三陰、三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)的走行均繞行膝關(guān)節(jié)，并參與膝關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)，說(shuō)明KOA 與經(jīng)絡(luò)病變密切相關(guān)?！鹅`樞·經(jīng)脈》中詳細(xì)記載了經(jīng)脈循行與膝關(guān)節(jié)的相關(guān)性。膀胱足太陽(yáng)之脈，從腰中下挾脊，貫臀，入腘中；胃足陽(yáng)明之脈，起于鼻……其支者下膝髕中；膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥……其直者出膝外廉；脾足太陰之脈起于大指之端……上膝股內(nèi)前廉；肝足厥陰之脈，起于足大趾……至內(nèi)踝上八寸處交出于足太陰之后，至膝股內(nèi)側(cè)；腎足少陰之脈起于小趾之下……別入跟中，以上踹內(nèi)，出腘內(nèi)廉。說(shuō)明足六條經(jīng)脈均循行過(guò)膝，為膝關(guān)節(jié)輸送氣血精微，營(yíng)養(yǎng)膝之筋骨。另外，KOA 具有病程纏綿、病邪頑固、易滯易瘀的特點(diǎn)，與絡(luò)病“久、瘀、頑、雜”的病理特點(diǎn)有著明確的相關(guān)性［21］。說(shuō)明KOA 發(fā)生發(fā)展完全符合絡(luò)病理論“久病入絡(luò)”的病機(jī)特點(diǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)，KOA 的發(fā)生發(fā)展中存在不同程度的微循環(huán)障礙，其正是發(fā)病機(jī)理的中心環(huán)節(jié)［23］。綜上所述，不難發(fā)現(xiàn)絡(luò)病理論能夠揭示KOA 的中醫(yī)病機(jī)本質(zhì)，二者均以血瘀為致病的關(guān)鍵因素，這與骨內(nèi)微循環(huán)障礙相一致，進(jìn)一步說(shuō)明絡(luò)病與KOA 之間的相關(guān)性。現(xiàn)代研究證實(shí)［24］，活血化瘀中藥能夠改善微循環(huán)淤滯、降低骨內(nèi)壓，其主要是通過(guò)改善組織缺血、缺氧等微循環(huán)障礙達(dá)到“通”的作用。研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀法通過(guò)改善血液流變學(xué)的性質(zhì)，降低骨內(nèi)壓，疏通局部微循環(huán)，促進(jìn)組織清除氧化物，阻止KOA 病理過(guò)程中氧自由基-微循環(huán)障礙-氧自由基的惡性循環(huán)，加快損傷修復(fù)［25］。高戈等［26］研究表明，補(bǔ)腎活血祛痹方能夠很好地改善微循環(huán)障礙，加速清除過(guò)氧化物、氧自由基等，進(jìn)而抑制IL-1β 等關(guān)鍵性炎性因子的產(chǎn)生，阻斷了炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從源頭阻斷了KOA 的發(fā)生。因此，從絡(luò)病理論論治KOA 理由充分，值得臨床推廣并進(jìn)一步深入研究。

4 總結(jié)與展望

隨著社會(huì)發(fā)展進(jìn)步、生活水平不斷提高，我國(guó)人均壽命逐漸延長(zhǎng)，KOA 的發(fā)病率也隨之快速增長(zhǎng)，并隨著生活方式的改變，具有發(fā)病人群年輕化的趨勢(shì)。KOA 嚴(yán)重危害中老年患者的生活質(zhì)量，可致其喪失勞動(dòng)能力，給家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前臨床上尚無(wú)治療KOA 的特效藥，主要采用緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能等對(duì)癥治療，所以尋找簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)的治療方法已成為醫(yī)學(xué)界迫切關(guān)注的問(wèn)題。近年來(lái)，中醫(yī)藥在KOA 的防治中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，不論內(nèi)服外敷，還是針?biāo)幗Y(jié)合，均取得了良好效果，但對(duì)其基于中醫(yī)理論的發(fā)病機(jī)制與病理過(guò)程尚未深入研究。絡(luò)病理論作為近幾年的研究熱點(diǎn)，已廣泛用于心腦血管疾病、臟器纖維化、糖尿病及其并發(fā)癥等慢性復(fù)雜性疾病的臨床防治中，優(yōu)勢(shì)巨大，但在骨關(guān)節(jié)炎中尚未進(jìn)行深入探討。本文基于絡(luò)病理論探討KOA 的病機(jī)，發(fā)現(xiàn)二者在病因病機(jī)和臨床癥狀方面均具有緊密相關(guān)性，進(jìn)一步說(shuō)明絡(luò)脈“瘀”與KOA 微循環(huán)障礙本質(zhì)上的一致性，并通過(guò)活血通絡(luò)法疏通微循環(huán)淤滯，從而緩解關(guān)節(jié)軟骨退變并修復(fù)損傷。因此，絡(luò)病理論來(lái)指導(dǎo)KOA 的診治是切合實(shí)際的。課題組后期將繼續(xù)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，加大對(duì)絡(luò)病的進(jìn)一步研究，使其在KOA 的診治工作中發(fā)揮出應(yīng)有的作用，更好地服務(wù)臨床。