龍祖宏教授基于“和法”思想治療功能性消化不良

韓壯，臧雪，靳霖溪，王華寧

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

龍祖宏，男，廣西桂林人，云南省榮譽(yù)名中醫(yī)，全國第二、三、五批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師承國醫(yī)大師鄧鐵濤教授，從事中醫(yī)脾胃病臨床、教學(xué)、科研工作六十余年。龍教授在診治疾病的過程中，基于“和法”思想，逐漸形成了對消化系統(tǒng)疾病的學(xué)術(shù)見解，創(chuàng)立調(diào)胃消痞方治療功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D），取得了良好的治療效果，現(xiàn)將其辨治FD之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理如下。

1 FD概述

FD 是指具有上腹部飽脹感、上腹痛、早飽感等癥狀，但無法用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病所解釋的一組臨床癥候群。在我國，約有50%以上的消化內(nèi)科門診患者被確診為FD［1］，因其癥狀多、易反復(fù)等特點(diǎn)，給患者帶來極大困擾。目前，西醫(yī)對FD 以對癥治療為主，包括促胃腸動力、保護(hù)胃黏膜、抑制胃酸分泌、抗幽門螺桿菌、抗焦慮和抗抑郁等藥物治療，但長期或大量使用上述藥物，會表現(xiàn)出多種不良反應(yīng)，并且停藥后癥狀易復(fù)發(fā)［2］。

中醫(yī)學(xué)依據(jù)FD 的臨床表現(xiàn)，將其歸于“胃痞”“脹滿”“積滯”等范疇［3］。《素問·五常政大論》曰：“備化之紀(jì)……其病否”“卑監(jiān)之紀(jì)，是謂減化……其臟脾……其病流滿否塞，從木化也”，從天人合一、五行制化的角度指出：“生、長、化、收、藏”的規(guī)律不能被打破，若土運(yùn)不及，而從木化，則生脹滿、痞塞不通等癥。龍祖宏教授認(rèn)為此病多因脾胃虛弱，濕濁內(nèi)生，郁久化熱，阻滯中焦氣機(jī)所致，病位在脾、胃，卻和肝密切相關(guān)［4］。

2 “和法”概述

“和”有平衡、和解之意，中醫(yī)學(xué)受儒家“中庸”思想影響頗深，在治療疾病時(shí)講求“調(diào)和”，以期達(dá)到“陰平陽秘，精神乃至”的狀態(tài)。張景岳對“和法”高度概括，指出“和方之制，和其不和也”，即調(diào)整機(jī)體之一切不平衡?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“其高者，因而越之，其下者，引而竭之……其實(shí)者，散而泄之”，對廣義“和法”的具體應(yīng)用進(jìn)行了闡述。清代程鐘齡則將“和法”作為八法之一，指出“和法”不同于“汗法”“吐法”“下法”“清法”“消法”等專于攻邪，亦不同于“溫法”“補(bǔ)法”等專于補(bǔ)虛，而是平調(diào)陰陽、寒熱，補(bǔ)瀉兼施，虛實(shí)相顧，對于寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜之病癥有顯著療效［5-6］。

龍祖宏教授在總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，對“和法”形成了自己的認(rèn)識，臨床遣方用藥以“內(nèi)傷脾胃，百病由生”作為指導(dǎo)，倡導(dǎo)“培補(bǔ)脾土，顧護(hù)中焦”的治療思想，指出“脾宜健，胃宜和”。脾升胃降，可使全身氣機(jī)順暢，脾升則肝腎之氣亦升，胃降則心肺之氣亦降，全身氣機(jī)條暢，則病乃去。其臨床用藥既無大補(bǔ)大瀉，也無大熱大寒，總以顧護(hù)脾胃為要，時(shí)時(shí)不忘“中庸”之法，貌似平淡，卻無一不體現(xiàn)出龍祖宏教授“以平為期，以和為貴”的“和法”理念［7-8］。

3 以“和”鉆探病機(jī)

龍祖宏教授基于“和法”思想治療FD，他認(rèn)為此病病機(jī)之根本在于脾胃升降失常，中焦氣機(jī)不暢。脾胃虛弱，運(yùn)化失司，升降失常，以致濕濁內(nèi)生，濕郁日久化熱，阻滯中焦氣機(jī)而發(fā)為此?。?］。脾胃乃“倉廩之官”“氣血生化之源”，二者納運(yùn)相合，才能在人體進(jìn)食后完成消化和吸收的功能，維持人體正常的營養(yǎng)供給。若二者功能失常，升降失序，則易導(dǎo)致傳導(dǎo)發(fā)生障礙，在脾則運(yùn)化失職，在胃則氣機(jī)郁滯，進(jìn)而表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床癥狀。

龍祖宏教授指出，痞滿發(fā)病不外乎虛實(shí)兩端，《景岳全書·痞滿》云：“凡有邪有滯而痞者，實(shí)痞也；無邪無滯而痞者，虛痞也”。他認(rèn)為，發(fā)于實(shí)者，或因感受外邪，邪氣侵襲入里，阻礙中焦氣機(jī)；或因飲食不節(jié)，食滯胃脘；或因濕邪內(nèi)阻，郁而化熱，內(nèi)蘊(yùn)中焦；或因情志不調(diào)，肝氣不疏，致中焦被遏，氣機(jī)郁滯而生痞滿。發(fā)于虛者，或因先天稟賦不足；或因勞欲久倦，致脾胃虛弱，中焦氣機(jī)不暢而生痞滿［9］。

《臨證指南醫(yī)案》曰：“肝木宜疏，胃府宜降，肝木肆橫，胃土必傷”。木土兩臟氣血相關(guān)，生理病理相互影響。肝主疏泄，可助脾升胃降，若肝氣受阻，則可橫逆犯胃，出現(xiàn)“木不疏土”，致脾胃升降失常；若中焦虛弱，氣機(jī)不暢，亦可致木失所養(yǎng)，氣機(jī)壅滯而生痞滿?！端貑枴毭握摗吩疲骸巴恋媚径_(dá)”，龍祖宏教授治療此類病癥時(shí)，重視肝脾兩臟“肝木疏脾土，脾土營肝木”的關(guān)系，遵循“治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃”的原則，把“肝胃同治、肝脾同調(diào)”作為治療本病的根本大法，常將健脾益胃之品與疏肝理氣之品合用，以求肝脾同調(diào)、木土相宜，達(dá)到“以和為貴、以平為期”的“和法”境界［10］。

4 調(diào)脾胃，暢氣機(jī)，以通為要

龍祖宏教授明辨病機(jī)，妙施“和法”，創(chuàng)立調(diào)胃消痞方治療FD。調(diào)胃消痞方的創(chuàng)立，來源于龍祖宏教授60多年來治療FD 的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，是運(yùn)用“和法”思想，謹(jǐn)守“中庸”之道的集中體現(xiàn)之一。本方以四君子湯合金鈴子散為基礎(chǔ)，加用健脾、行氣、化濕之品而成，具有疏肝行氣、健脾消痞的功效，全方由黨參、炒川楝子、茯苓、麩炒白術(shù)、醋延胡索、紫蘇梗、麩炒枳殼、竹茹、蒲公英、麩炒薏苡仁、炒神曲、甘草組成［4］。

方中黨參性平，補(bǔ)脾胃之氣；川楝子炒用以折其寒性，其善入肝經(jīng)，可疏肝氣、瀉肝火，二者共為君藥，一補(bǔ)一瀉，調(diào)和肝脾，體現(xiàn)“和法”之妙。茯苓、麩炒白術(shù)健脾祛濕，更加益氣助運(yùn)之力；醋延胡索辛苦而溫，行氣活血，長于止痛，三者為臣，共助君藥疏肝健脾、行氣止痛。紫蘇梗寬中行氣，麩炒枳殼善行脾胃之氣，二者相配，以行氣消脹，使氣行則濕化，濕去則熱無；竹茹清熱化痰，蒲公英解毒、清熱功能為強(qiáng)，麩炒薏苡仁健脾祛濕，三者伍用，是龍祖宏教授清熱除濕的常用組合；炒神曲健脾消食和中，此六味為佐，加強(qiáng)全方行氣、清熱、祛濕之力。甘草為使，調(diào)和諸藥?？v觀全方，脾土肝木，共補(bǔ)共疏，氣機(jī)濕熱，共行共清，用藥無奇，卻各行其道，標(biāo)本兼顧，盡顯龍祖宏教授之“和法”思想。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 肝郁脾虛型FD

張某，女，39 歲，公司職員，因“胃脘部脹滿不適3年，加重1 個(gè)月”于2021年4月12日前來就診?；颊?年前因日常工作較為繁忙，饑飽失常，漸感胃脘部脹滿不適，伴噯氣、納差等癥，行胃鏡檢查示“慢性非萎縮性胃炎”，腹部彩超未見異常，14C 呼氣試驗(yàn)陰性。曾間斷服用“復(fù)方阿嗪米特腸溶片、鋁碳酸鎂片、舒肝和胃顆?！钡人幬镏委?，癥狀時(shí)輕時(shí)重。1 個(gè)月前因與同事爭吵后，胃脘部脹滿不適復(fù)發(fā)加重，故來門診就診?，F(xiàn)癥見：胃脘部脹滿不適，尤以餐后明顯，伴納差、惡心、干嘔、噯氣等癥，善太息，難以入睡，大便稀溏，日2次，無黏液、膿血，性情急躁易怒。查體：一般情況可，面色萎黃，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，腸鳴音正常。舌淡，苔膩，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：功能性消化不良；中醫(yī)診斷：胃痞（肝郁脾虛證）。治以疏肝行氣、健脾消痞，方選調(diào)胃消痞方加減，組方：黨參30 g，醋延胡索15 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，紫蘇梗15 g，麩炒枳殼10 g，桔梗10 g，炒川楝子5 g，蒲公英10 g，麩炒薏苡仁15 g，佛手10 g，砂仁10 g，炒神曲15 g和甘草5 g。3劑，水煎服，早晚溫服。

2021年4月15日二診：服上方后，患者胃脘部脹滿不適、噯氣減輕，善太息、納眠差改善，大便稍稀，日1 次，無黏液、膿血。舌淡紅，苔薄白，脈弦緩。守上方，加柿蒂15 g，取其降氣和胃止呃之力；加炒麥芽、炒谷芽各30 g，以達(dá)健脾開胃消食之功。5劑，水煎服，早晚溫服。

2021年4月20日三診：服上方后，患者胃脘部脹滿不適、呃逆僅在進(jìn)食后出現(xiàn)，善太息，飲食增加，精神可，大便正常，日1次，無黏液、膿血。舌淡紅，苔薄白，脈弦緩?；颊哌M(jìn)食后仍感胃脹滿、呃逆，善太息，故上方去麩炒川楝子、蒲公英，以防苦寒?dāng)∥?；加醋香?5 g，以疏肝理氣消痞。7劑，水煎服，早晚溫服。

1 個(gè)月后電話隨訪，患者諸癥明顯緩解，故未來就診；3 個(gè)月后電話隨訪，患者飲食如常，停藥期間胃脘部脹滿不適等癥未再發(fā)。

按語：該例患者以“胃脘部脹滿不適”為主癥，四診合參，當(dāng)診為中醫(yī)之“胃痞”范疇?！毒霸廊珪てM》云：“怒氣暴傷，肝氣未平而病”“飲食偶傷，致為痞滿”，指出了本病可因情志失調(diào)，肝氣上逆所致，也可因飲食不節(jié)而致。李東垣《蘭室秘藏》曰：“脾胃之氣虛弱……聚而不散，而成脹滿”，進(jìn)一步說明本病的基本病機(jī)總屬脾虛氣滯。上述病案中患者長期工作勞累、情志失調(diào)、饑飽失常，致肝郁氣滯，橫犯脾土，日久出現(xiàn)脾胃受損。肝主疏泄，疏通全身之氣機(jī)，若肝氣受阻，則可橫向犯脾，影響中焦氣機(jī)的升降，形成肝郁脾虛之證。中焦氣機(jī)不暢，則見脹滿不適；胃失和降則噯氣頻發(fā)；脾虛運(yùn)化失司則納呆便溏。龍祖宏教授以四君子湯為底，重用黨參、麩炒白術(shù)，取其益氣健脾之功；更加醋延胡索、佛手、炒川楝子以疏通肝氣，炒川楝子不可過量，恐苦寒之性更傷脾胃，全在調(diào)和肝脾，以求“和”之道。麩炒枳殼、紫蘇梗行脾胃之氣，使“氣行則痞脹消，氣通則痛刺止”；桔梗開宣肺氣，更助氣機(jī)之升降；蒲公英、麩炒薏苡仁清熱祛濕，防中焦?jié)褡栌舳療?；砂仁、炒神曲開胃消食。二診時(shí)患者胃脘部脹滿不適、噯氣減輕，善太息、納眠差改善，大便稍稀，總屬脾胃仍虛，氣機(jī)不暢，故守上方加柿蒂15 g，取其降氣和胃止呃之力；加炒麥芽、炒谷芽各30 g，以達(dá)健脾開胃消食之功。三診時(shí)患者胃脘部脹滿不適、呃逆僅在進(jìn)食后出現(xiàn)，善嘆息，飲食增加，精神可，大便正常，故守上方去炒川楝子、蒲公英，以防苦寒?dāng)∥?；加醋香?5 g，以疏肝理氣消痞。全方切合病機(jī)，用藥精煉，故療效明顯。

5.2 肝郁脾虛夾濕熱型FD

王某，男，47 歲，因“反復(fù)胃脹、胃灼熱痛3年”于2021年6月13日前來就診。患者3年前因過食辛辣油膩之品后出現(xiàn)胃脹、胃灼熱痛等癥，未予重視，后出現(xiàn)黑便，在我院就診，行胃鏡檢查示“胃潰瘍、慢性非萎縮性胃炎”，14C 呼氣試驗(yàn)陽性。予標(biāo)準(zhǔn)四聯(lián)抗HP 治療，但患者未按療程用藥，停藥后胃脹、胃灼熱痛等癥復(fù)發(fā)，又至外院就診，行胃鏡檢查示“慢性非萎縮性胃炎伴糜爛”，14C 呼氣試驗(yàn)陽性。予抗菌治療（具體不詳），之后2年內(nèi)多次行抗HP 治療均未成功根除。近2 周患者因胃脹、胃灼熱痛反復(fù)前來就診，再次行14C 呼氣試驗(yàn)仍為陽性?，F(xiàn)癥見：餐后胃脹，胃灼熱痛，嘈雜吞酸，口干口苦，食欲不振，周身乏力，大便不爽，日2次，量少難解，無黏液、膿血，小便黃。查體：一般情況可，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未捫及，腸鳴音正常。舌邊尖紅，有齒痕，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：功能性消化不良；中醫(yī)診斷：胃痞（肝郁脾虛夾濕熱證）。治以行氣健脾、清熱化濕，方選調(diào)胃消痞方合三仁湯加減，組方：黨參15 g，醋延胡索10 g，麩炒白術(shù)15 g，茯苓30 g，紫蘇梗15 g，炒川楝子5 g，蒲公英15 g，麩炒薏苡仁15 g，豆蔻5 g，苦杏仁10 g，布渣葉10 g和甘草5 g。3劑，水煎服，早晚溫服。

2021年6月16日二診：服上方后，患者餐后胃脹緩解，胃灼熱痛、嘈雜吞酸減輕，仍口干苦，不欲飲食，大便不爽，日2 次，無黏液、膿血。舌淡紅，有齒痕，苔薄黃，脈滑微數(shù)。效不更方，繼予上方5劑，水煎服，早晚溫服。

2021年6月21日三診：服上方后患者餐后胃脹明顯緩解，胃灼熱痛、嘈雜吞酸緩解，無口干苦，納可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈滑。守上方，黨參加至30 g，以增強(qiáng)益氣健脾之力；加黃芪15 g，以增強(qiáng)全方補(bǔ)氣之功；蒲公英用量減至10 g、布渣葉用量減至5 g、去炒川楝子以防過用傷正。7劑，水煎服，早晚溫服。

2 個(gè)月后電話隨訪，患者飲食、二便如常，胃脹、胃灼熱痛等癥未再發(fā)，14C呼氣試驗(yàn)陰性。

按語：《證治匯補(bǔ)》曰：“有濕熱太甚，土來心下為痞者，分消上下，與濕同治”，提出中焦郁有濕熱，阻滯氣機(jī)而致痞病的可能?！夺t(yī)學(xué)正傳》又云：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)餐寒冷生涼，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛”。此患者因過食辛辣油膩，釀生濕熱，敗傷脾胃；脾胃受損，則運(yùn)化不行，加重濕熱滋生，濕熱阻滯氣機(jī)，故胃脹不適，灼痛難忍?；颊叱踉\納食不佳，周身乏力，舌紅苔黃，但齒痕明顯，龍祖宏教授明辨脾虛為本，氣滯、濕熱為標(biāo)，故以調(diào)胃消痞方為底健脾行氣，合用三仁湯清熱化濕，初診減少全方補(bǔ)藥用量，先以大量行氣、清熱、化濕之品解患者不適之急，后加大補(bǔ)虛之力，旨在“急則治其標(biāo)，緩則治其本”。方中黨參、麩炒白術(shù)健脾為主；茯苓亦可祛濕；醋延胡索、紫蘇梗、炒川楝子三者行中焦及肝脾之氣，氣順則可推動濕熱運(yùn)化；蒲公英、麩炒薏苡仁、豆蔻、苦杏仁清熱化濕，以治標(biāo)為主；布渣葉消食化滯、清熱利濕，是龍祖宏教授治療脾虛而生濕熱的常用藥物；甘草調(diào)和諸藥。全方健脾、行氣、清熱、祛濕四法同治，本虛標(biāo)實(shí)兼顧，“和”而治之。二診時(shí)患者諸癥大減，故效不更方。三診時(shí)患者氣滯、濕熱已祛，此時(shí)溫補(bǔ)不易生滋膩，故龍老增加補(bǔ)氣健脾之品，從補(bǔ)虛入手，防氣滯、濕熱再生。縱觀全方，龍祖宏教授辨機(jī)準(zhǔn)確，標(biāo)本虛實(shí)處理得當(dāng)，故療效明顯。