補(bǔ)腎活血法治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥的研究進(jìn)展

劉路路，伍娟娟

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

世界衛(wèi)生組織從流行病學(xué)監(jiān)測角度，將不孕定義為處于生育年齡（15～49 歲）的婦女有懷孕機(jī)會（未懷孕、性行為活躍、未采取避孕措施和未哺乳），嘗試懷孕2年或2年以上，但未成功［1］，該定義是從社會學(xué)角度探討不孕的程度。而從醫(yī)學(xué)臨床診斷角度，不孕癥是指成年男女同居1年以上，性生活正常，未采取避孕措施仍未妊娠成功者。導(dǎo)致不孕的病因或因素很多，但可反映子宮內(nèi)膜容受性的薄型子宮內(nèi)膜所占的比例逐漸增加。目前西醫(yī)治療方案包括激素療法、改善子宮內(nèi)膜血流灌注療法、粒細(xì)胞集落刺激因子療法、手術(shù)療法和干細(xì)胞療法等，但均存在一定的局限性［2－6］。而中醫(yī)學(xué)基于“整體觀”“辨證論治”等思想，能夠更好地解決這些問題。筆者旨在論述補(bǔ)腎活血法治療以“腎虛血瘀”為病機(jī)的薄型子宮內(nèi)膜所致的不孕癥的相關(guān)研究進(jìn)展。

1 薄型子宮內(nèi)膜不孕癥概述

1.1 薄型子宮內(nèi)膜

目前，醫(yī)學(xué)上尚無薄型子宮內(nèi)膜（thin endometrium，TEM）的統(tǒng)一的書面定義，但一般認(rèn)為，在子宮無器質(zhì)性病變的情況下，臨床上通常將在黃體中期（排卵后6～10 d）或最大卵泡直徑≥18 mm 時，子宮內(nèi)膜厚度＜7 mm 定義為薄型子宮內(nèi)膜。人子宮內(nèi)膜是胚胎發(fā)育過程中由中胚層組織融合而成，主要由腺上皮細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞和血管組成。位于子宮肌層和子宮腔之間，結(jié)構(gòu)上分為致密層、海綿層和基底層三層。隨著體內(nèi)激素水平的調(diào)節(jié)，以內(nèi)膜生長－分化－脫落為一完整循環(huán)變化周期，貫穿于婦女的正常生育過程中。子宮內(nèi)膜組織具有高度的可再生性。研究表明，TEM 的病因主要有以下幾個方面［2－3］：①全身因素，包括年齡大小、內(nèi)分泌代謝紊亂；②局部因素，包括多次宮腔操作史［4］（反復(fù)刮宮、多次宮腔鏡檢查、子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)等），子宮內(nèi)膜結(jié)核、沙眼衣原體等性傳播疾病的感染；③藥物等外在因素，如≥5年服用復(fù)方口服避孕藥［5－6］；④原發(fā)性因素。在生殖領(lǐng)域中，子宮內(nèi)膜厚度不僅是子宮內(nèi)膜容受性（endometrial receptivity，EP）的一個臨床指標(biāo)，還是影響胚胎移植后妊娠結(jié)局的一個預(yù)后因素［7］。良好的EP是受精卵著床的重要條件之一。

1.2 不孕癥

有報道稱［1］，由于生活節(jié)奏加快、自然環(huán)境污染嚴(yán)重、膳食結(jié)構(gòu)不合理、不良性行為、人流率增加等多因素的影響，我國不孕不育與生殖健康問題逐漸增多。其定義是WHO（2009）年對其修訂后的定義：女性有正常性生活、未采取任何避孕措施1年及以上而不能生育定義為不孕癥。原發(fā)性不孕癥狀指既往無任何妊娠史；繼發(fā)性不孕癥指曾有妊娠史，備孕1年及以上未孕者。導(dǎo)致不孕癥的原因很多，任何影響排卵、受精、著床的因素都會導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生。通常將病因歸納為內(nèi)分泌性、免疫性、器質(zhì)性等方面，有研究將不孕癥的病因歸納總結(jié)為：生殖道微生物菌群、氧化應(yīng)激（OS）、癌癥放化療、年齡、肥胖、輸卵管、多囊卵巢綜合征（PCOC）等因素［8］。

1.3 薄型子宮內(nèi)膜致不孕

導(dǎo)致不孕癥的因素或病因有很多，隨著社會的進(jìn)步，科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)的更新，針對不同的病因有不同的治療方案。人類輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive techniques，ART）的出現(xiàn)雖然在很大程度上解決了精子與卵子結(jié)合的一系列問題，但子宮內(nèi)膜是受精卵正常種植或胚胎發(fā)育的唯一場所，良好的胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性（ER）是成功妊娠的基礎(chǔ)。有研究表示，ER 是指子宮內(nèi)膜使胚胎成功著床，進(jìn)而發(fā)育的能力，是決定妊娠能否成功重要因素［9］。子宮內(nèi)膜容受性（ER）的體現(xiàn)指標(biāo)通常有子宮內(nèi)膜的厚度、類型、血流動力學(xué)參數(shù)等。因子宮內(nèi)膜厚度通過超聲即可獲得，具有非入侵性、快速、便捷的特點(diǎn)，通常選用子宮內(nèi)膜厚度為EP 評價指標(biāo)。PEEL 等［10］研究表明，在適當(dāng)內(nèi)膜厚度范圍內(nèi)，內(nèi)膜厚度越厚妊娠率越高。因此，子宮內(nèi)膜是成功妊娠的重要因素之一，改善薄型子宮內(nèi)膜即可治療相關(guān)不孕癥。

2 補(bǔ)腎活血法治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥

中醫(yī)古籍中無“薄型子宮內(nèi)膜”病名記載，但據(jù)癥狀和表現(xiàn)可將其歸屬于“不孕”“月經(jīng)量少”“閉經(jīng)”等范疇中。“不孕”的病名最早記載于《周易》。唐代孫思邈《千金方》記載：“婦人立身已來全不產(chǎn)，及斷緒久不產(chǎn)三十年者”，可以將不孕分為“原發(fā)性不孕”和“繼發(fā)性不孕”?！澳I為先天之本”，主生殖發(fā)育，且一身陰陽之氣皆源于腎。諸病久不愈，皆累及腎臟；育齡期女性，隨年紀(jì)增長，腎氣自然衰退，最終結(jié)局均導(dǎo)致腎陰陽虛弱，腎虛不能滋養(yǎng)胞宮，致不孕?！熬貌《囵觥?，寒、熱、痰等邪氣致氣機(jī)不暢，可導(dǎo)致瘀血的形成，而瘀血內(nèi)阻，沖任不通致不孕，故瘀血既是病理產(chǎn)物，更是不孕癥的病因。王清任《醫(yī)林改錯》之少腹逐瘀湯篇中言：“孕婦體壯氣足……連傷數(shù)胎者……不知子宮內(nèi)先有淤血占其地”?；矢χk《針灸甲乙經(jīng)》之婦人雜病篇言：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下”。王清任、皇甫謐均認(rèn)為“瘀血”導(dǎo)致女子出現(xiàn)不孕癥。秦愛華等［11］認(rèn)為“腎虛血瘀”為薄型子宮內(nèi)膜的病機(jī)，治療常以補(bǔ)腎填精、活血通絡(luò)為法。

2.1 補(bǔ)腎法治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥

《黃帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》中言：“女子七歲……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……四七筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，既強(qiáng)調(diào)了在女性生育中“腎”的主導(dǎo)性作用，也說明現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中女性25～35 歲為最佳生育年齡?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為“腎主生殖”在腎－天癸－沖任－胞宮軸中起到了主導(dǎo)作用?！澳I為先天之本”“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”“五臟之陰氣，非此不能滋”，即任何臟腑的功能失衡，包括女子不孕，均與腎臟有關(guān)系?！拔迮K多虛”，腎臟功能失衡，即腎陰、陽虛矣。中醫(yī)講補(bǔ)腎，即通過補(bǔ)益類藥物糾正腎虛狀態(tài)［12］，臨床用藥時，應(yīng)遵守辨證論治原則指導(dǎo)用藥，改善腎虛狀態(tài)［13］，如淫羊藿、肉蓯蓉、肉桂等藥物有補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨等功效［14］。有研究表明，補(bǔ)腎藥在調(diào)節(jié)激素、免疫功能及提高骨質(zhì)量等方面有明顯優(yōu)勢［15］。在調(diào)節(jié)激素方面，可通過HPO 軸，改善GnRH、FSH、LH 等內(nèi)分泌功能［16］。有研究指出，補(bǔ)腎藥亦可從多維度調(diào)節(jié)免疫及內(nèi)分泌功能［17］。研究顯示，淫羊藿“活血化瘀”功能體現(xiàn)在該中藥中的有效成分總黃酮可以改善血液循環(huán)狀態(tài)［18］。肖承悰教授［19］認(rèn)為，子宮內(nèi)膜容受性低不孕癥的主要病機(jī)為“腎氣不足、胞脈不通”，治以“補(bǔ)腎氣，通胞脈”?！陡登嘀髋啤费裕骸敖?jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”，腎氣通，腎精足，則血海充盈，月事按期而下，子宮內(nèi)膜進(jìn)行周期性脫落。反之，則血?？仗?，無血以下，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜無法增生，而補(bǔ)腎中藥的運(yùn)用能顯著改善該癥狀。

2.2 活血法治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥

《針灸甲乙經(jīng)》曰：“女子絕子，衃血在內(nèi)不下”，首提“瘀血”致不孕。王清任在《醫(yī)林改錯》中言：“孕婦體壯氣足……無故小產(chǎn)，常有連傷數(shù)胎者，醫(yī)書頗多，仍然議論滋陰養(yǎng)血、健脾養(yǎng)胃、安胎保胎、效方甚少。不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地，胎至三月再長，其內(nèi)無容身之地……”；其中載方少腹逐瘀湯，贊曰：“更出奇者，此方種子如神……不過四月必成胎”。有研究報道［20］，雖然導(dǎo)致不孕癥的病因多種多樣，瘀血只是其中之一，但無論哪種病因，幾乎均有導(dǎo)致瘀血的病理轉(zhuǎn)歸。有研究根據(jù)《醫(yī)宗金鑒》所言：“因宿血積于胞中，新血不生不能成孕”，在審證求因理論的指導(dǎo)下，針對不同原因引起的瘀血，配以“活血化瘀，蕩滌胞宮，排瘀生新”的治法，從而使臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)更好地協(xié)調(diào)發(fā)揮作用，既能促其攝精成孕，形成質(zhì)量較高的受精卵；更能促進(jìn)薄型子宮內(nèi)膜的增生，形成足夠肥沃的“溫床”；從而能使胚胎著床至分娩［21］。

2.3 補(bǔ)腎、活血法聯(lián)合運(yùn)用改善薄型子宮內(nèi)膜助孕

近來有學(xué)者提出“腎精不足、精血虧虛，及脾虛血瘀”為薄型子宮內(nèi)膜的病機(jī)，故“補(bǔ)腎健脾、活血化瘀”為根本治法，改善子宮內(nèi)膜血流，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長、修復(fù)［22］。補(bǔ)腎藥不僅可調(diào)節(jié)雌、孕激素水平，提高子宮內(nèi)膜組織VEGF 含量，促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)；更加可調(diào)節(jié)卵巢功能，并改善內(nèi)分泌環(huán)境，從而改善子宮內(nèi)膜容受性，有利于女性懷胎［22－24］。有研究表明，活血藥利于調(diào)節(jié)血管舒縮功能，降低紅細(xì)胞聚集力，促進(jìn)子宮內(nèi)膜血液循環(huán)，即疏通經(jīng)脈，使瘀祛而不凝，沖任調(diào)和而易妊娠［25］。有學(xué)者根據(jù)本病氣血多虛多瘀的證型特征，將刺血和針刺兩種治療方案相結(jié)合，祛瘀而生新，促進(jìn)內(nèi)膜生長，臨床上取得了較好的效果［26］。補(bǔ)腎活血法是臨床上治療薄型子宮內(nèi)膜助孕的有效方法［27－30］。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，導(dǎo)致不孕癥的因素有很多，西醫(yī)的“對癥治療”往往只能改善疾病的某一種因素，無法從整體改善患者的“不健康狀態(tài)”，甚至在對癥治療的同時，仍有很多難以解決的矛盾。雖然西醫(yī)有多種方法應(yīng)用于該病的治療，但許多治療方法仍在探索當(dāng)中，且存在明顯不良反應(yīng)。①雌激素療法：通過補(bǔ)充外源性雌激素，增加子宮內(nèi)膜厚度，但有部分患者對很難取得療效，且長時間使用雌激素有降低卵泡質(zhì)量和增加血栓栓塞及乳腺癌的可能［31］。②低劑量的阿司匹林、枸櫞酸西地那非可用以改善子宮內(nèi)膜血流灌注量，但有發(fā)生胃腸道、腦出血的風(fēng)險，且枸櫞酸西地那非有低血壓和頭痛的副作用［32］。因此對頑固性薄型子宮內(nèi)膜患者，尚沒有一種普遍適用并獲得確切療效的方法。尋找新的治療途徑已成為婦科醫(yī)務(wù)人員的迫切任務(wù)?？v然輔助生殖技術(shù)的出現(xiàn)在一定程度上解決了不孕癥的部分問題，但由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡及地域等原因，尚有部分不孕癥家庭難以享受該技術(shù)帶來的幸運(yùn)，且費(fèi)用相對昂貴。隨著我國二胎政策的開放，尋求解決不孕的患者只增不減。中醫(yī)藥療法療效顯著，“腎為先天之本”，主生殖發(fā)育；活血化瘀，可以改善機(jī)體血瘀狀態(tài)。因此，補(bǔ)腎活血法是臨床上治療薄型子宮內(nèi)膜助孕的有效方法。