調(diào)神針法改善腸易激綜合征患者情緒的研究進展

王芳，吳幫啟，韓林，徐妙，張香香，王旭慧?

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一種反復發(fā)作的腹痛，并伴排便異?；蚺疟懔晳T改變的功能性腸病。該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學改變和生化檢查異常［1］。根據(jù)羅馬標準Ⅳ，IBS是指腹痛反復發(fā)作，過去3 個月內(nèi)每周發(fā)作一日，并伴有以下2 項或2 項以上癥狀［2］：①與排便有關(guān)；②發(fā)作伴隨排便頻率的改變；③發(fā)作伴隨大便形狀的改變。按照大便的性狀將IBS分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型四種臨床類型，腹瀉型腸易激綜合征（diarrhea－predominant irritable bowel syndrome，IBS－D）在我國較為多見。全球總患病率為5%～25%，大部分亞洲國家發(fā)病率在5%～10%。患者多見于30～40歲的中青年，女性多于男性。

研究認為，精神心理因素較大程度地影響了IBS的發(fā)生和發(fā)展［3－4］。許多實驗也證實，心理刺激可以影響內(nèi)臟感覺-動力功能［5］?；趓s－fMRI 技術(shù)及種子點分析方法的研究發(fā)現(xiàn)，IBS－D 患者存在異常的情緒和內(nèi)臟感覺腦區(qū)神經(jīng)活動［6］?，F(xiàn)代人生活壓力增加，精神情緒刺激等都會導致IBS 的發(fā)病。多數(shù)腹瀉型腸易激綜合征（IBS－D）患者有驚恐、煩躁、不安、緊張等心態(tài)，產(chǎn)生消極的應對方式和不成熟的防御方式又加重了腹痛腹瀉的癥狀［7］。盡管IBS－D 的發(fā)病是多因素的，沒有單一的機制能夠完全解釋該疾病，但由于患者常有焦慮或抑郁等合并癥，因此IBS－D 也常被描述為腸腦軸疾病［8］。

目前大量臨床隨機對照試驗已經(jīng)證明，針刺對于IBS－D 的治療較溴吡那韋片以及單獨的常規(guī)護理更能有效地減輕腹痛，總體效果和單一效果在后期對腹部疼痛，情緒異常，癲癇發(fā)作頻率，排便滿意度，生活障礙和睡眠質(zhì)量等方面都表現(xiàn)較好［9－10］。有試驗表明在傳統(tǒng)針刺治療基礎上配以調(diào)神法對改善IBS－D 的腸道癥狀及情緒癥狀療效肯定，可供臨床借鑒應用。一項Meta 分析研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會、太沖、印堂等穴位可調(diào)節(jié)情志、調(diào)暢氣機，對IBS－D 的治療具有顯著意義［11］。研究者取百會、印堂、太沖穴位針刺并施以補瀉手法，運用“調(diào)神健脾”針法明顯改善了受試者的生活質(zhì)量［12］。另有研究者發(fā)現(xiàn)使用“調(diào)神健脾”針法治療IBS-D 可降低患者糞便中短鏈脂肪酸含量、改變腸道菌群結(jié)構(gòu)與多樣性，改善腹瀉的臨床癥狀［13］。

1 中醫(yī)學對IBS－D與情志異常的認識

IBS－D 屬“腹痛”“泄瀉”“郁證”范疇，“外感時邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足”等均可導致本病。李東垣有言：“膽氣不升，則飧泄、腸澼不一而起”。膽氣亂則胃腸功能紊亂，腐熟、吸收、泌別清濁功能失常，氣下則清陽不升，水谷精微不能隨脾氣而運，故見腹脹、腹痛、腹瀉。膽氣逆亂可能引起IBS－D，而膽氣運行又與情志密切相關(guān)?！端貑枴づe痛論》曰：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”。劉啟泉認為［14］，憤怒、驚恐、焦慮、抑郁是誘發(fā)IBS－D 的常見情志因素。因此情志異常與IBS－D的發(fā)病密切相關(guān)。IBS－D氣機郁滯明顯，腹痛較為嚴重，有瀉后痛減特點者，常伴有脾虛的表現(xiàn)，重在疏肝利膽、理氣止瀉。因此，治療IBS－D 時，可以通過健運脾土、疏肝理氣、調(diào)暢情志進一步增加療效［15］。IBS－D 發(fā)病常與七情中的“怒”“思”“恐”密切相關(guān)。但是治療IBS－D 不僅需調(diào)暢情志，更應以臟腑為基，依從臟腑之情性，“以情養(yǎng)臟”，則五臟六腑均能各司其職，使氣血生化有源、情志精神有所調(diào)養(yǎng)，即“以臟養(yǎng)情”。IBS 患者在臨床上有多種證型，通過臨床研究發(fā)現(xiàn)IBS 患者中醫(yī)證型中肝郁脾虛證占比最高，且肝郁脾虛證焦慮評分、中醫(yī)癥狀積分均高于其他證型，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）［16］。

2 IBS－D患者情緒異常的病理機制

研究表明IBS－D 的發(fā)病機制主要包括內(nèi)臟敏感性增高、胃腸道動力異常、腦－腸軸調(diào)節(jié)異常、腸道炎癥反應和腸道菌群紊亂等，從而引起腸道黏膜屏障損傷和黏膜通透性增加［17］。近期的許多研究表明精神心理應激如焦慮、抑郁等會引起高級中樞部分區(qū)域、脊髓通路及內(nèi)臟傳入神經(jīng)的敏感化，進一步加重內(nèi)臟高敏感狀態(tài)［18］。腦－腸軸是指胃腸道活動信息經(jīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS），腦的各級中樞和脊髓接收并整合信息后，直接調(diào)控胃腸效應細胞或經(jīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)傳送到腸神經(jīng)系統(tǒng)（enteric nervous system，ENS）［19］。消化系統(tǒng)能夠合成、釋放多種腦腸肽（即腦－腸軸分子基礎），并且是唯一具有腸神經(jīng)系統(tǒng)，受交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)雙重支配的器官［20］。腦腸軸機制為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道之間的生理聯(lián)系提供了解釋，比如心理障礙可能與胃腸道疾病活動的復發(fā)有關(guān)，而胃腸道炎癥活動又與新的心理障礙的發(fā)生相關(guān)，例如IBS－D 和功能性消化不良。因此在IBS－D 患者中，針對腦腸軸功能異常的治療可能會改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量［21］。精神心理應激即精神緊張，可引起廣泛的神經(jīng)內(nèi)分泌變動并且表現(xiàn)為內(nèi)臟敏感性增強，最終通過下丘腦－垂體－腎上腺軸對腸道發(fā)生作用，從而出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀［17］。

3 針刺調(diào)節(jié)腦腸軸改善IBS－D患者情緒癥狀

研究表明電針可以通過下調(diào)IBS 大鼠模型腦腸中樞5－羥色胺（5－HT）的活動來減輕內(nèi)臟水腫［22］，并且通過降低腦腸軸中5－HT、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）含量，增加神經(jīng)肽Y（NPY）含量，使腦腸軸恢復平衡，為IBS 的治療提供依據(jù)［23］。除此之外，針刺還能有效促進IBS－D 肝郁脾虛證患者Th1 型細胞因子［γ 型干擾素（IFN－γ）、白介素－2（IL－2）］和Th2 型細胞因子（IL－4、IL－10）平衡，達到改善IBS－D 肝郁脾虛證患者的臨床癥狀的目的［24］。有研究通過功能磁共振成像觀察針刺治療對前扣帶回皮質(zhì)（ACC）、島狀皮質(zhì)（IC）和前額葉皮質(zhì)（PFC）的功能性大腦區(qū)域的影響，發(fā)現(xiàn)左側(cè)IC 中觀察到激活的體素值降低，并通過免疫組化檢測到治療后結(jié)腸黏膜中5－HT，5－羥色胺受體3（5－HT3R）和5－羥色胺受體4（5－HT4R）的表達顯著降低，這也表明了針刺治療對腦腸軸紊亂具有調(diào)節(jié)作用［25］。研究發(fā)現(xiàn)電針治療可以降低下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRF）和促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素受體1（CRF－R1）的表達，以減輕焦慮和抑郁癥狀，同時通過降低胃腸道黏膜CRF－R1 的表達、增加閉鎖連接蛋白－1（ZO－1）的表達、調(diào)節(jié)緊密連接（TJs）來修復腸黏膜屏障。上述作用表明，電針可以改善IBS 的胃腸道癥狀和精神癥狀，對IBS 大鼠腦腸軸紊亂的調(diào)節(jié)具有潛在的雙重治療作用［26］。俞蕾敏等研究發(fā)現(xiàn)臍針可以干預血清中5－HT、CGRP、P 物質(zhì)（SP）、一氧化氮（NO）、血管活性腸肽（VIP）等腦腸肽的表達水平以發(fā)揮治療作用［27］。試驗研究表明電針結(jié)合調(diào)神組穴方法和電針結(jié)合常規(guī)針刺均能明顯改善IBS－D（肝郁脾虛）患者的臨床癥狀和抑郁狀態(tài)，且治療組優(yōu)于對照組［28］。

4 中醫(yī)對于調(diào)神法針刺調(diào)節(jié)情志的認識

運用“調(diào)神法”調(diào)暢情志緩解IBS－D 患者癥狀，古醫(yī)籍中亦有記載。如《內(nèi)經(jīng)》中提出了“七情致病”觀點，神主宰人體生命活動，調(diào)控機體的運動和情志變化，因此采用調(diào)神之法治療IBS，能有效改善情志不暢－肝郁氣滯－腹痛泄瀉－心神不寧－腹痛泄瀉愈重的惡性循環(huán)，并通過調(diào)暢情志使患者氣機條達，從而利于強健體魄，使諸癥自除［29］。針刺改善IBS－D 患者腸道癥狀及情志異常的原因亦可依據(jù)經(jīng)絡循行解釋?！稏|垣試效方》更明確指出：“足陽明之別絡于腦?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》云：“手陽明大腸經(jīng)……其支者，從缺盆上頸貫頰，入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔?！边@種“左之右，右之左”的分配規(guī)律，與大腦神經(jīng)功能左右交叉極其相似［30］?！鹅`樞·癲狂》載其治療“癲疾始生”“癲疾始作”“狂始生”“狂始發(fā)”者可取手陽明大腸經(jīng)的方法［31］。而調(diào)神法配穴也從中醫(yī)學角度將“腦神”調(diào)節(jié)與“脾胃、腸腹”功能相結(jié)合，在改善IBSD 的腸道癥狀的同時，緩解患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，提高睡眠質(zhì)量來治療IBS－D。

5 調(diào)神法針灸治療IBS－D的臨床應用

調(diào)神法是指通過調(diào)節(jié)心神來調(diào)控人體氣血津液運行、五臟功能及情志活動的方法，調(diào)神針法穴取百會、神庭和雙側(cè)本神以調(diào)神寧心。根據(jù)大腦皮層投射區(qū)域的定位，此三穴相對應額區(qū)情感中樞，因此針刺此部位可有效改善患者焦慮、抑郁等不良情緒，提高生活質(zhì)量?；谡{(diào)神法針刺治療IBS－D 的基本理論原則，研究者們又通過臨床經(jīng)驗與專業(yè)知識結(jié)合了相關(guān)的理論，選擇了不同的配穴。

5.1 調(diào)神健脾法

孫建華教授認為IBS 基本病機是腦神失調(diào)、腸腑失用，提出“調(diào)神健脾、通腑行滯”的治療原則。他認為IBS 患者的腹痛、腹脹等腸道癥狀及焦慮、抑郁等情緒癥狀，皆是由于腦神功能失調(diào)。腦神功能失調(diào)，則五志失和，脾氣升降失常，而脾失健運，導致臨床出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀。還應該結(jié)合經(jīng)絡辨證，進行穴位的適當加減［32－33］。

“調(diào)神健脾”針刺法能夠明顯緩解腹痛、改善腹痛程度與發(fā)作頻率，提高患者排便滿意度以及改善睡眠質(zhì)量［34］。同時在部分臨床試驗中，研究者并未對研究對象進行辨證分型，但是選擇了相似的主穴：百會、印堂、足三里、上巨虛、三陰交、天樞、太沖。針刺深度均按照穴位標準操作［35－40］。具體選穴方案及針刺方法見表1。

表1 調(diào)神健脾法選穴方案及針刺方法

5.2 養(yǎng)心調(diào)神法

養(yǎng)心調(diào)神針法治療肝郁脾虛IBS－D 的總體療效優(yōu)于常規(guī)針刺對照組，且對患者的焦慮、抑郁精神狀態(tài)的改善明顯［41］。具體選穴方案及針刺方法見表2。

表2 養(yǎng)心調(diào)神法選穴方案及針刺方法

5.3 通督調(diào)神法

劉瑩等將62 例患者隨機分為實驗組和對照組，實驗組予“通督調(diào)神”針法治療，采取水溝、內(nèi)關(guān)（雙）、印堂、中脘、氣海、足三里（雙），對照組予口服馬來酸曲美布汀治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)“通督調(diào)神”針法能有效改善腹痛腹瀉等癥狀［42］。

5.4 孫思邈“十三鬼穴”配合胃腸的經(jīng)脈選穴法

唐代醫(yī)家孫思邈《千金要方》中首次提到“孫氏十三鬼穴”，其中“勞宮、大陵、間使”位于心包經(jīng)上，針刺可清心火、鎮(zhèn)心神，“人中、上星、會陰、承漿、風府”位于任脈、督脈上，針刺可扶助頭部正氣，以“從陰引陽”起到調(diào)節(jié)腦部陰陽平衡功用，配合以胃經(jīng)、大腸經(jīng)的穴位以改善腸道癥狀，共同作用治療IBS［27］。

5.5 其他調(diào)神法

研究發(fā)現(xiàn)聯(lián)絡腦與胃腸的經(jīng)脈，主要是在督脈和膀胱經(jīng)上選取穴位治療IBS－D，可同時調(diào)節(jié)腦、脾胃、大小腸和肝的功能，治療效果明顯［27］。

6 展望與思考

IBS 是一種常見的表現(xiàn)為腹痛或腹部不適，排便習慣改變的胃腸道疾病。發(fā)病機制目前仍然不明確，但是可以預見未來IBS 的診斷仍然要依賴于區(qū)別特征性癥狀以及排除器質(zhì)性病變。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)了新的生物標志物來幫助確診IBS［43］。有研究發(fā)現(xiàn)，CNS能通過“腦腸軸”調(diào)節(jié)內(nèi)臟感覺、運動以及情緒，導致患者出現(xiàn)IBS 胃腸道癥狀或情緒癥狀［44］。臨床上，部分患者因受到情緒刺激引發(fā)IBS，并且由于IBS 會影響患者的日常生活，從而使患者陷入焦慮或抑郁的情緒狀態(tài)中，形成惡性循環(huán)。

目前對IBS－D 與情緒癥狀的相關(guān)性進行了較為深入的研究，發(fā)現(xiàn)IBS－D 患者表現(xiàn)出情緒異常的病理因素和發(fā)病機制是多方面的，但腦腸軸異常這一發(fā)病機制被廣泛認可。調(diào)神法針刺治療IBS－D，既是基于大量現(xiàn)代研究已經(jīng)證實了腦腸軸紊亂是IBS－D 致病因素之一，也是根據(jù)中醫(yī)學對于腦神與臟腑關(guān)系的深刻認識與經(jīng)驗積累，如《類經(jīng)》中載：“形者神之體，神者形之用；無神則形不可活，無形則神不可生。”雖然現(xiàn)在的部分研究已經(jīng)證實調(diào)神法針刺治療有效，然而調(diào)神法針刺能否作為改善IBS－D患者情緒癥狀的首選方法，具體如何操作能夠達到最佳治療效果，包括配穴的選擇，針刺的深度、手法等，這需要我們后續(xù)設計更多大樣本的隨機對照臨床試驗來尋找答案。