小柴胡湯加味治療皮膚瘙癢、痤瘡、肝功能異常的3 例

龔麗麗（九江市柴桑區(qū)人民醫(yī)院，江西 九江332100）

1 病例資料

患者張某，女，51 歲，自2021 年8 月底無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚異常瘙癢，曾于九江市各大醫(yī)院皮膚科和中醫(yī)科就診，西醫(yī)按蕁麻疹等皮膚病治療，予口服用藥、外涂藥（具體用藥不詳）及中醫(yī)（藥方不詳）治療，均不見效果，仍全身瘙癢難忍。 2021 年9 月26 日，患者前來我處就診，皮膚瘙癢難忍，舌質(zhì)偏白，苔薄，脈細(xì)略弦滑。自訴瘙癢嚴(yán)重時(shí)，洗熱水澡稍有好轉(zhuǎn)，之后瘙癢又反復(fù)發(fā)作。 患者身體偏瘦，面部皮膚偏暗沉，平素有低血壓史，經(jīng)常便秘。 辯證：風(fēng)、濕邪客于肌膚、氣血不和，肌膚失養(yǎng)發(fā)為身養(yǎng)。治法：祛風(fēng)除濕，和血止癢。 擬方：蒼附導(dǎo)痰丸加減。 組方：蒼術(shù)10 g、香附10 g、姜半夏9 g、陳皮6 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、枳殼10 g、膽南星3 g、川芎10 g、炒建曲10 g、滑石10 g、當(dāng)歸10 g、雞血藤15 g、生姜6 g、浮海石10 g、葛根10g、桂枝20g、石菖蒲12g、厚樸12 g、川牛膝10 g、肉蓯蓉10 g、黃芪30 g、防風(fēng)10 g、肉桂9 g。廣東一方中藥顆粒劑9 劑，開水沖服，每次1 格，2 次/d，每次150ml 開水沖服，飯后半小時(shí)服用。 2021 年10 月5 日，患者四肢的瘙癢有明顯好轉(zhuǎn)，但前胸仍然瘙癢，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)略弦滑。 西醫(yī)診斷：蕁麻疹。中醫(yī)診斷：身癢；辯證：寒濕郁結(jié)于胸，肌膚失養(yǎng)。治法：溫經(jīng)散寒，寬胸祛濕，調(diào)合氣血。 方劑：小柴胡湯加減；組方：柴胡10 g、干姜6 g、黃芩10 g、太子參10 g、甘草6 g、荊芥10 g、防風(fēng)10 g、桂枝20 g、白芍10 g、枳殼6g、薤白5g、郁金10g、香附10g、烏藥10 g、小茴香6 g、麥冬10 g、當(dāng)歸10 g、厚樸10 g。廣東一方中藥顆粒劑9 劑，開水沖服，2 次/d，每次150 ml 開水沖服，飯后半小時(shí)服用。 2021 年10 月22 日，患者瘙癢癥狀全部消失，皮膚恢復(fù)光澤明亮，精神飽滿，低血壓有所改善，舒張壓在60 mmHg 以上，但手足還是比較冰涼。 給于9 劑中藥鞏固療效。 組方：柴胡10 g、干姜6 g、黃芩10 g、太子參15 g、甘草6 g、荊芥10 g、防風(fēng)10g、桂枝20g、白芍10g、枳殼6g、薤白8 g、郁金10 g、香附10 g、小茴香6 g、麥冬10 g、當(dāng)歸10 g、厚樸10 g、黃芪15 g、肉桂6 g。 廣東一方中藥顆粒劑，開水沖服，2 次/d，每次150 ml 開水沖服，飯后半小時(shí)服用。 至今瘙癢未復(fù)發(fā)。

患者鄧某，女，47 歲，發(fā)現(xiàn)面部許多紅腫小節(jié)結(jié)2 個(gè)多月，小節(jié)結(jié)突出皮膚表面，紅、腫、痛，曾在西醫(yī)皮膚科治療多次， 好轉(zhuǎn)后多次復(fù)發(fā)，2020 年12 月7 日又復(fù)發(fā)，患者舌質(zhì)淡紅，苔白偏厚膩，脈滑略弦。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：瘡瘍。辯證：痰濕郁結(jié)型。治法：解郁祛痰利濕。 用小柴胡湯合蒼附導(dǎo)痰丸組方：柴胡12 g、黃芩9 g、黨參10 g、生姜3 g、姜半夏9 g、大棗10 g，蒼術(shù)30 g、香附10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、川芎10 g、膽南星3 g、當(dāng)歸10 g、枳殼10 g、浮海石10 g、桂枝12 g，廣東一方顆粒劑12 劑；開水沖服，2 次/d，每次150ml 開水沖服，飯后半小時(shí)服用。 2020 年12 月18 日。 復(fù)診：面部的痤瘡基本消失，患者舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑略弦。 辯證后守方：柴胡12 g、黃芩9 g、黨參10 g、生姜3 g、姜半夏9 g、大棗10 g，蒼術(shù)15 g、香附10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、川芎10 g、膽南星3 g、當(dāng)歸10 g、枳殼10 g、浮海石10 g、桂枝12 g；共9 劑，廣東一方顆粒劑，開水沖服，2 次/d，每次150 ml 開水沖服，飯后半小時(shí)服用。 至今，面部的痤瘡從未復(fù)發(fā)。

2021 年11 月8 日，一位癌癥患者周某，西醫(yī)抗癌治療過程中，肝功能出現(xiàn)異常，需要?；熚魉?，先恢復(fù)肝功能，西醫(yī)安排其住院護(hù)肝治療，肝功能未見明顯改善，2021 年10 月14 日，檢查肝功能ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）125.7 IU/L，AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）128.1 IU/L；2021 年10 月23 日，AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）131.2 IU/L；2021 年10 月27 日，ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）102.2 IU/L，AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）102.8 IU/L，患者胸悶、氣短、背部、脅下疼痛，易燥、易怒、大便干結(jié)，易便秘，舌質(zhì)偏紅，苔黃略厚，脈弦略數(shù)。 診斷：脅痛。 辯證：肝經(jīng)濕熱。 治法：疏肝清熱利濕。 方藥：小柴胡湯加丹梔逍遙散加減，組方：柴胡12 g、黃芩9 g、太子參15 g、法半夏9 g、生姜6 g、大棗4 枚，牡丹皮10g、梔子8 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、茯苓8 g、薄荷10 g（后下）、香附10 g、川楝子10 g、川芎10 g、枳實(shí)9 g、厚樸7 g、火麻仁10 g、生地10 g，共10 劑，中藥飲片，水煎內(nèi)服，2 次/d，每次150 ml。 患者在吃中藥期間，停所有的西藥，2021 年11 月19 日，患者訴胸悶，氣短有所好轉(zhuǎn)，背痛、脅下痛有所好轉(zhuǎn)，易燥發(fā)怒有所改善，舌質(zhì)略紅，苔略偏黃，脈沉弦，辯證后繼續(xù)守方：柴胡12 g、黃芩9 g、太子參15 g、法半夏9 g、生姜6 g、大棗4 枚，牡丹皮5 g、梔子5 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、茯苓15 g、薄荷10 g（后下）、香附10 g、川楝子10 g、川芎10 g、枳實(shí)10 g、厚樸10 g、火麻仁10 g、生地10 g，共5 劑，中藥飲片，水煎內(nèi)服，2 次/d，每次150 ml。2021 年11 年25 日，復(fù)查檢查肝功能ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）50.8 IU/L，參考范圍1～40，AST（谷草轉(zhuǎn)氨酶）53.6 IU/L,參考范圍11～34，辯證后繼續(xù)守方，柴胡12 g、黃芩9 g、太子參15 g、法半夏9 g、生姜6g、大棗4 枚，牡丹皮5 g、梔子5 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、茯苓15 g、薄荷10 g（后下）、香附10 g、川楝子10 g、川芎10 g、枳實(shí)10 g、厚樸10 g、火麻仁10 g、生地10 g，共10 劑，中藥飲片，帶去外地。 患者服完半個(gè)月中藥，肝功能指標(biāo)明顯下降，療效滿意。

2 討論

患者張某的現(xiàn)病史及舌、脈診，最初考慮濕邪作祟，濕邪重濁黏滯，易阻于陽氣機(jī)、與寒濕邪相結(jié)合、使寒濕邪郁結(jié)于體內(nèi)，不能通過陽氣的蒸騰作用，使寒濕邪化生水液濡養(yǎng)全身肌膚， 人體內(nèi)的水液有滋養(yǎng)濡潤臟腑、肌腠、皮毛的作用，故皮膚因缺乏水液的滋養(yǎng)濡潤，而干燥瘙癢，所以，最初辯證論治后，提出祛風(fēng)除濕，和血止癢的治法。 給于方劑：蒼附導(dǎo)痰丸加味化痰燥濕通經(jīng)絡(luò)，以達(dá)到祛濕通絡(luò)、調(diào)合氣血的作用，恢復(fù)患者水液代謝的功能，患者其他四肢瘙癢明顯改善，但前胸部仍瘙癢難忍，結(jié)合當(dāng)前的臨床實(shí)際，辯證后，仍考慮是濕邪作祟，濕邪黏滯，郁結(jié)體內(nèi)，未能通過陽氣的運(yùn)行，化生水液，濡養(yǎng)肌膚，所以皮膚干燥瘙癢；然而療效不佳，原因何在，是否因?yàn)樗哼\(yùn)行的道路，三焦經(jīng)絡(luò)不通？從而影響藥物的吸收，而致使療效不明顯；前胸部陽氣不足，寒濕凝結(jié)導(dǎo)致陽氣運(yùn)行道路受阻；及心胸部，心陽不振、寒濕郁結(jié)，且患者平素經(jīng)常手腳冰涼，結(jié)合這些辯證及目前的臨床癥狀，考慮是因心胸部陽氣不足，體內(nèi)陽氣運(yùn)行不通暢，而體內(nèi)寒濕又凝滯，致使經(jīng)絡(luò)瘀堵，三焦不通，陽經(jīng)不能和陰經(jīng)很好的融會(huì)相交，從而導(dǎo)致陽氣推動(dòng)的水液代謝分布不均，致使心胸部療效不佳。

《素問·陰陽離合論》云：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞”。在劉力紅教授所專著的《思考中醫(yī)》第四版書中，提到少陽在兩側(cè)，正應(yīng)門樞亦在兩側(cè)，門樞主門之開合，少陽主太陽陽明之開合［1］。 張令韶曰：太陽之氣，不能由胸出入，逆于胸脅之間，內(nèi)干動(dòng)于臟氣，當(dāng)借少陽之樞轉(zhuǎn)而外出也［2］。 少陽主樞，樞機(jī)要發(fā)揮正常的作用，就必須流通暢達(dá)。同時(shí)少陽府包括膽和三焦，《素問·靈蘭秘典論》 封定為：“決瀆之官，水道出焉。 ”解釋為疏通溝渠水路，使水道暢通。而且《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》提到水液的代謝主要肺、脾、腎有關(guān)。樞機(jī)正常了，經(jīng)絡(luò)暢達(dá)了，在氣血陰液代謝順暢，皮膚得到濡養(yǎng)，自然瘙癢癥狀消失。

《傷寒論》提示最復(fù)雜多變的其中之一是樞機(jī)病，對(duì)應(yīng)的方是小柴胡湯劑，小柴胡湯治療的少陽病，頗多，前面已經(jīng)提到樞機(jī)的靈活性，說明樞機(jī)的影響面很廣，臨床見證也很復(fù)雜，所以，在臨床上，如果我們遇到一些證候很復(fù)雜、 又療效不佳或是不知從何處下手，我們應(yīng)該考慮樞機(jī)的可能性。

體內(nèi)水液的代謝障礙阻礙陽氣的運(yùn)行，而陽氣的運(yùn)行受阻又加重水液代謝的障礙，所以在祛濕治療皮膚瘙癢效果不理想或是補(bǔ)陽利濕治療皮膚瘙癢效果不佳時(shí)，應(yīng)該考慮樞機(jī)氣血經(jīng)絡(luò)的不通暢，特別是與水液代謝有關(guān)的三焦經(jīng)絡(luò)的不通暢。 而柴胡二月生苗，感一陽初生至氣，香氣直達(dá)云霄，又稟太陽之氣，故能從少陽之樞以達(dá)太陽之氣；半夏生夏半，感一陰之氣而生，啟陰氣之上升者也；甘草、太子參、大棗助中焦之脾土，由中而達(dá)外［2］。 考慮患者因?yàn)檫@個(gè)病，長期心情焦慮，所以在小柴胡湯的基礎(chǔ)上，添加疏肝解郁的中藥，郁金、香附、烏藥理氣疏肝等，同時(shí)陽氣不足，把生姜換成干姜，溫補(bǔ)陽氣；患者現(xiàn)在主要瘙癢集中在前胸部，所以加了宣通心陽的中藥、薤白，平素易便秘加了一些下氣寬中，消積導(dǎo)滯的中藥、厚樸。

在這個(gè)疾病的診療過程中，患者是寒濕體質(zhì)，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)略弦滑。剛開始考慮寒濕瘀滯，濕邪郁結(jié)體內(nèi)，無法濡養(yǎng)皮膚，所以瘙癢，后面發(fā)現(xiàn)給于蒼附導(dǎo)痰丸加減祛濕止癢后，患者胸前區(qū)瘙癢仍未改善，但患者的舌、脈較初次就診未見明顯改變，辯證后，仍是陽氣不足，寒濕內(nèi)生。 第2 次復(fù)查的過程中，以小柴胡湯加溫陽藥為主，考慮患者胸前區(qū)、背部瘙癢明顯，加上宣通心陽的中藥，所以在補(bǔ)陽的基礎(chǔ)上，我用了薤白，通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，使里面的寒濕、陰液通過心陽的振奮，血脈的運(yùn)行到達(dá)皮膚，以達(dá)到濡養(yǎng)的肌膚目的，從而緩解或是治愈皮膚瘙癢。《傷寒論》原文：少陽為病，口苦，咽干，目眩也。《傷寒論》原文：少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。 《傷寒論》原文：傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬于胃。 胃和則愈；胃不和，煩而悸。

太陽主外，陽明在里，少陽在在太陽與陽明中間，十二正經(jīng)中手厥經(jīng)心包經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)相表里，上接手厥陰心包經(jīng)于無名指，手少陽三焦經(jīng)相連足少陽膽經(jīng)，足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相連相表里。少陽的樞機(jī)作用，溝通經(jīng)絡(luò)的作用，十二經(jīng)絡(luò)的通暢與否和少陽息息相關(guān)，所以決定它的治療方式為“合”和解，和解少陽，以通為主?！秱摗吩模簜辶?，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔。 或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?？梢娦〔窈鷾闹髯C之多，或者見證之其中一部分，治療范圍之廣。

少陽經(jīng)的樞紐作用，小柴胡湯加上桂枝湯的調(diào)合營衛(wèi)作用，而這樣調(diào)合藥，是要建立在血脈經(jīng)絡(luò)的通暢之上，而濕寒之邪，更是容易黏滯，容易影響脈絡(luò)的通暢和藥物的吸收，在以小柴胡湯為底方，加上溫補(bǔ)陽氣的干姜，和通陽行氣的薤白，舒泄肝結(jié)的香附、郁金等，困惑病人1 個(gè)多月的皮膚瘙癢癥狀消失了。

在中醫(yī)的臨床診療中，有的時(shí)候應(yīng)該放開思維，一般的皮膚瘙癢，屬虛，屬風(fēng)，屬火，是由風(fēng)、濕、熱、蟲邪客于肌膚，氣血不和，或是血虛生風(fēng)化燥，肌膚失于濡養(yǎng)而成。用的方子都是祛風(fēng)，潤燥，除濕，殺蟲止癢等，療效不顯著時(shí)，適當(dāng)考慮是否因樞機(jī)、脈絡(luò)的不通，從而陰陽不交，這時(shí)通暢三焦，樞利少陽，或許會(huì)收到不一樣的效果，之前從沒考慮用小柴胡湯加減治療皮膚瘙癢。在現(xiàn)在的臨床中，小柴胡湯治療的疾病也非常廣泛，如發(fā)熱，已經(jīng)做成的中成藥小柴胡顆粒等，以及治療流行性感冒、肝炎、頭痛、圍絕經(jīng)期綜合征、腎病、腮腺炎、失眠等［3-9］。

在臨床診療中，更多的是求本，以達(dá)到陰陽平衡的目的，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“皇帝曰：陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求本”。本即指陰陽，而如何達(dá)到陰陽平衡，這個(gè)時(shí)候中醫(yī)經(jīng)典《傷寒論》給了我們太多的啟發(fā)，《傷寒論》是一部經(jīng)典，是醫(yī)圣張仲景的著作，是一部中醫(yī)史上承前啟后的巨著，更是一部論疑難病癥的專著，至今仍值得我們每一個(gè)中醫(yī)人去認(rèn)真研讀，本病例就是從《傷寒論》中受到啟發(fā)，知道少陽為樞的重要性，及氣血調(diào)合、經(jīng)脈的通暢也尤為重要，同時(shí)，六經(jīng)辯證，真的是中醫(yī)的瑰寶，值得我們認(rèn)真學(xué)習(xí)參悟。