ICU 有創(chuàng)機(jī)械通氣COPD 患者早期肺康復(fù)的研究進(jìn)展

王希杰（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院ICU，天津300480）

COPD 是慢性阻塞性肺疾病的簡(jiǎn)稱，其可能會(huì)是患者的肺臟受損，進(jìn)而對(duì)患者的身體造成嚴(yán)重負(fù)面影響，產(chǎn)生該疾病的致病因素是：不完全可逆的氣流受限并伴有進(jìn)行性加重。其次，該病具有較高的致殘率和高致死率，是能夠威脅人類性命的重大疾病。行有創(chuàng)機(jī)械通氣是治療COPD 的重要醫(yī)療方法之一，但機(jī)械通氣本就是一種有創(chuàng)的治療方法，患者在治療過(guò)程中可能會(huì)面臨肺部感染、呼吸機(jī)依賴性、虛弱等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生命質(zhì)量。 COPD 患者的預(yù)后與并發(fā)癥的發(fā)生息息相關(guān)， 將肺康復(fù)治療融入到ICU 機(jī)械通氣COPD 治療的方法中，能夠有效提升治療效果，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，為患者的生命安全提供了堅(jiān)實(shí)的保障。

1 肺康復(fù)的定義和優(yōu)勢(shì)

1.1 肺康復(fù)的定義 《慢性阻塞性肺疾病全球倡議指南》明確提出，讓COPD 患者接受肺康復(fù)治療，能夠改善COPD 患者的生理狀況和心理狀況，促進(jìn)其身體健康和心理健康［1］。 目前，仍未有醫(yī)學(xué)研究者對(duì)肺康復(fù)治療予以明確的定義，但已有研究者表示COPD患者的心肺功能是限制運(yùn)動(dòng)的主要因素，而不是因?yàn)楣趋兰∈軗p、異常而誘發(fā)的。

1.2 肺康復(fù)的優(yōu)勢(shì) 對(duì)COPD 患者進(jìn)行肺康復(fù)治療的優(yōu)勢(shì)如下：（1）方便醫(yī)生對(duì)ICU 有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD 重癥患者的身體狀況、 病情等進(jìn)行精準(zhǔn)、客觀、全面的評(píng)估和預(yù)測(cè)，并根據(jù)其的身體情況，制定不同的運(yùn)動(dòng)治療方案，提升治療方案的有效性，為患者的生命質(zhì)量得到堅(jiān)實(shí)的保障。（2）對(duì)ICU 有創(chuàng)機(jī)械通氣的COPD 重癥患者進(jìn)行肺康復(fù)措施，能夠降低患者再住院率，進(jìn)而為患者的身體健康和生命安全提供一定的保障。 （3）為COPD 患者進(jìn)行肺康復(fù)治療，可以在改善其病癥狀的同時(shí)，提高其運(yùn)動(dòng)耐受力和生活質(zhì)量。（4）肺康復(fù)治療可延緩COPD 患者心肺功能的減退，有效促進(jìn)其康復(fù)。 （5）將肺康復(fù)治療融入到COPD 急性發(fā)作患者的治療過(guò)程中，可以提高患者對(duì)于治療安排的依從性，提高治療效果。 （6）醫(yī)生可以對(duì)COPD 患者治療效果和病情進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，并根據(jù)其具體指標(biāo)，調(diào)整質(zhì)量方案，為其提供最優(yōu)治療方案。（7）方便醫(yī)生監(jiān)控COPD 患者的心理狀態(tài)，若其出現(xiàn)心情低落等情況，醫(yī)生可以及時(shí)對(duì)其展開心理輔導(dǎo)，幫助患者建立康復(fù)信心，進(jìn)而提高肺康復(fù)治療方法的治療效果［2］。

2 ICU 慢性阻塞性肺疾病患者的評(píng)估指標(biāo)及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

COPD 患者的評(píng)估指標(biāo)如下：動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、PH 值等［3］。 （2）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)如下，治療效果顯著的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即：患者的呼吸困難癥狀等到減輕，肺部體征明顯改善；治療效果有效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即：患者的臨床癥狀和體征有一定的改善。治療效果無(wú)效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)即：臨床癥狀無(wú)改善或加重［4］。

3 ICU 病房對(duì)COPD 早期患者的治療方法和治療內(nèi)容

3.1 ICU 病房對(duì)COPD 早期患者的治療方法 COPD的主要治療方法是機(jī)械通氣法，該方法又分為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和有創(chuàng)機(jī)械通氣兩種［5］。 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣僅對(duì)輕中度COPD 患者有一定的效果，而對(duì)于重度COPD 患者應(yīng)使用有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行治療。 有創(chuàng)機(jī)械通氣能夠清除患者呼吸道內(nèi)的分泌物，改善其缺氧及二氧化碳潴留狀況，讓患者體內(nèi)血氧濃度保持正常。因此，有創(chuàng)機(jī)械通氣是救治重癥COPD 患者的重要方法之一，但其并發(fā)癥也會(huì)對(duì)患者的生命安全威脅［6］。 因此，醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者的病情、身體情況、心里情況等進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，提高患者及家屬依從性和信任度，緩解并改善其焦慮和抑郁情緒，讓其保持正常的心理情緒，降低譫妄發(fā)生率。

3.2 ICU 病房對(duì)COPD 早期患者的治療 肺康復(fù)治療的內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽排痰訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、心理支持等，其各種康復(fù)治療措施相輔相成。在2007 年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)心血管和肺康復(fù)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)表的《肺康復(fù)實(shí)踐指南》強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是COPD 肺康復(fù)計(jì)劃的核心內(nèi)容，其主要包括：下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

3.2.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 目前，國(guó)內(nèi)運(yùn)動(dòng)平板、自行車、散步等運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式對(duì)穩(wěn)定期的COPD 患者具有較好的治療效果。 相關(guān)文獻(xiàn)表明［7］，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的主要方式為彈力帶操、康復(fù)運(yùn)動(dòng)和踏板等的運(yùn)動(dòng)，能夠提高COPD 患者在日常生活幸福指數(shù)，增強(qiáng)患者運(yùn)動(dòng)承受強(qiáng)度，為患者的身體健康提供了一定的保障。肺康復(fù)效果與運(yùn)動(dòng)耐力存在一定的關(guān)聯(lián)，在對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可以用無(wú)創(chuàng)通氣進(jìn)行呼吸輔助，能有效加長(zhǎng)病患運(yùn)動(dòng)時(shí)間，提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，進(jìn)而提高肺康復(fù)治療的效果。

3.2.2 呼吸訓(xùn)練 目前，專家認(rèn)同的加強(qiáng)吸氣肌功能的方法包括3 種：峰值壓力負(fù)荷訓(xùn)練、鍛煉呼吸阻力和呼吸環(huán)路循環(huán)訓(xùn)練二氧化碳過(guò)度通氣［8］。 訓(xùn)練呼吸方式訓(xùn)練是COPD 患者早期肺康復(fù)的重要方法之一。其主要內(nèi)容有：（1）在呼吸肌訓(xùn)練時(shí)，可以經(jīng)將大膈肌于吸氣輔助相結(jié)合進(jìn)行的負(fù)荷訓(xùn)練，進(jìn)而提高吸氣肌肉的性能，保障患者的呼吸順暢。其練習(xí)方式有，二氧化碳引起過(guò)度換氣鍛煉、改變呼吸肌接觸的靈敏度等。（2）呼吸肌的訓(xùn)練部位主要是吸氣肌和呼氣肌，其主要方法有抗阻法和過(guò)度通氣法兩種。 其中，吸氣肌訓(xùn)練的訓(xùn)練方法包括：深呼吸、腹式呼吸、吸氣性呼吸訓(xùn)練器等。呼氣肌的訓(xùn)練方法有：呼氣性呼吸訓(xùn)練器、用力呼氣訓(xùn)練、吹氣球、吹瓶子、吹蠟燭等。 （3）呼吸肌訓(xùn)練可以增強(qiáng)患者的呼吸肌的功能，方便其排除口痰，加強(qiáng)肺部組織血液循環(huán)，改善其氣體交換的頻率。（4）呼吸訓(xùn)練可以改善COPD 患者的呼吸困難，該訓(xùn)練方法有鍛煉呼吸方法和練習(xí)呼吸肌肉兩種，即：縮唇式及腹式呼吸、鍛煉呼吸肌肉。（5）是否加強(qiáng)對(duì)COPD 患者呼吸肌肉鍛煉，需要由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)估，這樣才能保證肺康復(fù)治療呼吸訓(xùn)練的科學(xué)性和有效性。

3.2.3 電刺激神經(jīng)肌肉 利用電擊刺激COPD 患者的神經(jīng)肌肉，能夠促使待定的肌肉群有規(guī)則地被動(dòng)進(jìn)行收縮，有利于加強(qiáng)神經(jīng)對(duì)器官支配的功能，增強(qiáng)肌肉收縮力，以免其出現(xiàn)神經(jīng)肌肉萎縮，進(jìn)而改善患者的生活品質(zhì)。 能提高其肌肉的血液循環(huán)和促進(jìn)淋巴回流的速度，促使肌肉代謝等功能正常運(yùn)行。最后，利用電機(jī)刺激膈肌、起搏等神經(jīng)肌肉，不管對(duì)COPD穩(wěn)定期患者，還是COPD 重癥患者可以使用［9］。 該方法的主要內(nèi)容如下：（1）對(duì)COPD 重癥患者進(jìn)行45 min的經(jīng)皮神經(jīng)、穴位等進(jìn)行電擊。 （2）利用4.4 超短波治攝入有害物質(zhì)、肺內(nèi)出現(xiàn)氧化應(yīng)急、蛋白酶和抗蛋白酶失衡、肺部的炎癥反應(yīng)等COPD 病癥。（3）利用超短波治療COPD 患者，可以加強(qiáng)其肌體的免疫功能，修復(fù)支氣管及其周圍組織，改善其肺部通氣功能。

4 ICU 有創(chuàng)機(jī)械通氣COPD 患者早期肺康復(fù)效果分析

早期肺康復(fù)治療能夠有效減少通氣并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者肌體功能恢復(fù)的可能性。我國(guó)由于醫(yī)護(hù)資源的缺乏和醫(yī)療水平的落后，涉及早期肺康復(fù)活動(dòng)的ICU 患者仍不足20%，且有關(guān)早期治療的文獻(xiàn)資料也明顯少于部分醫(yī)療水平較為發(fā)達(dá)的國(guó)家。

有醫(yī)學(xué)研究者利用Mata 分析表對(duì)實(shí)施有創(chuàng)機(jī)械通氣的ICU 患者進(jìn)行了分析發(fā)現(xiàn)，取仰臥位進(jìn)行通氣能夠有效降低患者的病死率［10］。 分析其原因可能是因?yàn)?，取仰臥位進(jìn)行通氣，通氣氣流與血流的比例會(huì)發(fā)生一定的變化，能夠有效減輕心臟對(duì)于背側(cè)肺部的壓迫，提升患者的呼吸順暢程度，進(jìn)而達(dá)到提升治療效果的目的。由此可見，以坐位進(jìn)行通氣也是一種非常有效的治療方法。

早期與活動(dòng)是早期活動(dòng)的兩個(gè)重要意義。 我國(guó)的醫(yī)學(xué)研究者孫暉等提出［11］，對(duì)ICU 有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行早期活動(dòng)，應(yīng)在患者的病情穩(wěn)定后實(shí)施，且越早越好，不用限制時(shí)間。 而我院也對(duì)早期活動(dòng)的開始時(shí)間進(jìn)行了研究發(fā)現(xiàn)，在患者進(jìn)入ICU 病房的24 h以后，身體循環(huán)的穩(wěn)定性最佳，應(yīng)用或不應(yīng)用升壓藥物，則可讓患者保持神志清醒的癥狀，進(jìn)而提升患者對(duì)于治療的配合程度。

國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究者對(duì)早期活動(dòng)的定義存在一定的差異，ICU 病房中的活動(dòng)是指能夠有效加強(qiáng)血液循環(huán)、增強(qiáng)通氣、增強(qiáng)血液循環(huán)、增強(qiáng)肌肉的新城代謝與應(yīng)激性的活動(dòng)［12］。

5 影響早期運(yùn)動(dòng)患者治療效果的因素分析

（1）COPD 在我國(guó)的發(fā)病率雖高，但在治療過(guò)程中采用早期肺康復(fù)治療的患者、醫(yī)生卻少之又少，有部分患者甚至?xí)芙^進(jìn)行早期肺康復(fù)治療［13］。（2）醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平。目前，我國(guó)大部分呼吸科的醫(yī)護(hù)人員對(duì)于早期肺康復(fù)治療的認(rèn)知度不足，因此，其在治療COPD 的過(guò)程中并不會(huì)加以早期肺康復(fù)治療作為輔助，治療方法仍以傳統(tǒng)的治療方法為主，治療效果不佳，部分患者甚至由于呼吸衰竭而喪失生命［14］。（3）家庭成員的支持。家庭成員的態(tài)度和支持會(huì)直接影響患者對(duì)治療過(guò)程的依從性。 COPD 多發(fā)于老年人，具有年紀(jì)大、離退休在家、病程較長(zhǎng)等特點(diǎn)，獨(dú)居患者接受早期肺康復(fù)治療的概率也相對(duì)較低，部分患者雖已參與早期肺康復(fù)治療，但中途也會(huì)選擇退出。因此可見，家屬在治療過(guò)程中給予患者支持也是提升早期肺康復(fù)治療效果的關(guān)鍵所在，醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者實(shí)施早期肺康復(fù)治療時(shí)，不僅需要提升患者的認(rèn)知，而且還需讓患者家屬清楚了解早期肺康復(fù)治療的相關(guān)知識(shí)，充分發(fā)揮患者家屬的支持作用，提升患者對(duì)抗疾病的自信心，進(jìn)而提升患者對(duì)早期肺康復(fù)治療的依從性［15］。

6 總結(jié)

如今，我國(guó)人口老齡化的情況日益加重，COPD 的發(fā)病率和死亡率也隨之而提高，這對(duì)中老年人的生命安全、身體健康造成了一定的威脅，該問(wèn)題受到了國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)研究者的廣泛關(guān)注。 因此，ICU 病房的醫(yī)護(hù)人員在救治該類型患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其具體情況，將有創(chuàng)機(jī)械通氣治療方法與肺康復(fù)治療相結(jié)合，設(shè)計(jì)合理有效的醫(yī)療方案與護(hù)理方案，提高治療效果；其次，ICU 醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)該提升自身的專業(yè)技能，為患者提供更精準(zhǔn)的評(píng)估、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、提高患者及其家屬的信任度和依附性，進(jìn)而為患者的身體健康、生命安全提供有效保障。