麻醉術(shù)后復(fù)蘇室護(hù)士交班模式的研究進(jìn)展

鄧 珊 周利軍 黃 金 朱 進(jìn)

麻醉術(shù)后復(fù)蘇室(postanesthesia care unit，PACU)是對麻醉手術(shù)后患者進(jìn)行密切監(jiān)測，保障患者由麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)的重要場所，也是連接手術(shù)室和病房的中轉(zhuǎn)場所。術(shù)后交班是保障麻醉手術(shù)后患者安全的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也具有高風(fēng)險(xiǎn)、容易出錯(cuò)[1]，無效的交班可能會導(dǎo)致護(hù)理中斷和對患者的潛在傷害[2]。既往研究[3-5]顯示，麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的交班通常是非正式的、非結(jié)構(gòu)化的、不完整的。在麻醉術(shù)后復(fù)蘇室交接過程中，遺漏交班信息、溝通不良的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生[6]。因此，完整有效的交班是確?；颊甙踩闹匾e措[7]。鑒于此，筆者綜述麻醉術(shù)后復(fù)蘇室護(hù)士交班模式及臨床應(yīng)用，旨在為麻醉復(fù)蘇室護(hù)士選擇合適的交班模式、改進(jìn)交班提供參考。

1 交班的概念及意義

麻醉術(shù)后交班是指手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員將手術(shù)患者信息與麻醉術(shù)后復(fù)蘇室醫(yī)護(hù)人員傳遞轉(zhuǎn)移的過程[1]，也是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作的具體體現(xiàn)，其交接質(zhì)量會直接影響手術(shù)后患者的護(hù)理質(zhì)量。麻醉術(shù)后復(fù)蘇室由于患者數(shù)量多、病情各異，交接班制度不完善、流程不規(guī)范非常容易導(dǎo)致交班內(nèi)容不完整、交班信息不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。有研究[8]顯示，在PACU交班時(shí)內(nèi)容不全面，尤其是重要信息遺漏或交班不及時(shí)，容易導(dǎo)致醫(yī)療差錯(cuò)和護(hù)理不良事件。同時(shí)，交班時(shí)間過長、交接內(nèi)容不全等問題，會直接影響手術(shù)周轉(zhuǎn)速度和患者生命安全。因此，按照規(guī)范的交接班模式進(jìn)行完整、高效的交接班是保證護(hù)理工作連續(xù)性和安全性的重要措施。

2 常用PACU交接模式及臨床應(yīng)用

目前國內(nèi)外對PACU交接班模式進(jìn)行了大量的研究和探討，但還沒有形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，PACU常用交接模式包括以下7種。

2.1 SBAR交班模式

SBAR(situation background assessment recommendation)交班模式是世界衛(wèi)生組織及澳大利亞安全和質(zhì)量衛(wèi)生保健委員會所推薦的1種易于記憶的標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式，包括S(situation，狀態(tài))、B(background，背景)，A(assessment，評估)，R(recommendation，建議)，目前在醫(yī)療護(hù)理行業(yè)中應(yīng)用廣泛，并已應(yīng)用于PACU的交班中[9-10]。Halterman等[11]建立了基于SBAR溝通模式的PACU標(biāo)準(zhǔn)化交班單，SBAR溝通模式交接表單的使用減少了因重要信息的遺漏所導(dǎo)致的不良事件，保證了患者的安全。但未來還需要更多的研究對標(biāo)準(zhǔn)化的SBAR交班模式進(jìn)行驗(yàn)證、測試和推廣。國內(nèi)學(xué)者郭婭等[12]采用基于SBAR溝通模式下自制的紙質(zhì)交接班單對全身麻醉術(shù)后患者進(jìn)行交班，結(jié)果降低了因漏交內(nèi)容、錯(cuò)交信息而導(dǎo)致的護(hù)理不良事件發(fā)生率，使得交接班更加標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)、高效，從而有助于提高交班質(zhì)量和交接班者的滿意度。但該模式需要對交接班人員進(jìn)行培訓(xùn)且具有一定的靈活性，針對不同患者不同情況處理時(shí)還需注重綜合分析能力和批判性思維能力的培養(yǎng)。

2.2 ISOBAR溝通模式

ISOBAR溝通模式(identify-situation-observations-background-agreed plan-read back protocol)是基于現(xiàn)有的SBAR交班工具而開發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化臨床交接模式，包括身份確認(rèn)(identification)，患者基本身份信息；現(xiàn)狀分析(situation)，患者目前臨床情況；病情觀察(observations)，患者生命體征和臨床評估；病史背景(background)，患者既往史、過敏史；臨床評估(agree plan)，患者的目前情況和臨床評估；信息核實(shí)(read back)，核實(shí)交接信息6個(gè)部分的內(nèi)容[13]。Street等[14]開發(fā)了1項(xiàng)基于證據(jù)和專家函詢的ISOBAR麻醉后護(hù)理工具，該工具包含了ISOBAR交接清單，研究結(jié)果表明應(yīng)用此工具后，不但提高了復(fù)蘇室護(hù)士對交班環(huán)節(jié)的重視程度，而且提高了麻醉復(fù)蘇室護(hù)士識別術(shù)后高?；颊卟⒓皶r(shí)處理麻醉相關(guān)并發(fā)癥的能力，進(jìn)而提升了患者的舒適性和安全性。與SBAR相比，ISOBAR交接清單涵蓋了患者更多的信息，它還增加了交接班人員身份的確認(rèn)，有助于增加交接班人員的責(zé)任感。然而，ISOBAR交接清單只是術(shù)后護(hù)理工具的一部分，該模型對初步識別患者并發(fā)癥的確切影響仍需進(jìn)一步研究。在目前的研究中，ISOBAR主要與其他交班工具一起使用。因此，需要更多的研究和應(yīng)用來驗(yàn)證其臨床實(shí)用性。

2.3 COLD交班模式

COLD交接班模式(connect-observe-listen-delegate，COLD)是Redley等[15]設(shè)計(jì)的1種術(shù)后交班模式。COLD包括4個(gè)階段：C代表連接，患者與監(jiān)護(hù)儀之間的連接；O代表觀察，醫(yī)護(hù)人員觀察患者的生命體征并立即護(hù)理患者以確?；颊甙踩?；L代表傾聽，手術(shù)室醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)士將患者的手術(shù)及麻醉情況告訴給PACU醫(yī)生和護(hù)士；D代表委托，手術(shù)室醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和護(hù)士將患者委托給PACU工作人員，將照顧患者責(zé)任到人。研究[16]認(rèn)為，由于復(fù)蘇室醫(yī)生和護(hù)士通常更專注于剛?cè)隤ACU患者的生命體征，因此無法充分關(guān)注交接班的內(nèi)容，使用該交班模式后給交接班者提供了單獨(dú)的交接時(shí)間，因此可減少交接班項(xiàng)目的遺漏，提高PACU的交接質(zhì)量，確保患者的安全。該交接模式流程完整，適用于臨床護(hù)士。然而，在臨床實(shí)際工作中醫(yī)生是否愿意堅(jiān)持按照該流程進(jìn)行交接班仍然需要進(jìn)一步調(diào)查。

2.4 SHARE交班模式

SHARE交班模式是美國聯(lián)合委員會推薦的1種術(shù)后交班模式[16]，國內(nèi)學(xué)者陳姝怡等[17]構(gòu)建了麻醉復(fù)蘇室SHARE交班模型，其中S代表標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容，包括標(biāo)準(zhǔn)化交接班流程與標(biāo)準(zhǔn)化交接班站位2個(gè)重要內(nèi)容；H代表工具的使用，如使用《術(shù)后患者交接核對表》進(jìn)行交接；A代表允許提問，接班者對交班有任何問題均允許提問；R代表質(zhì)量和評估，科室領(lǐng)導(dǎo)及負(fù)責(zé)人對交班護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)評價(jià)與改進(jìn)；E代表教育，對交接班者進(jìn)行交接班的培訓(xùn)與考核。SHARE交班模式重點(diǎn)關(guān)注患者基礎(chǔ)疾病、麻醉及術(shù)中特殊事件及術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，適用于術(shù)前有基礎(chǔ)疾病和(或)術(shù)中生命體征不平穩(wěn)患者的交接班。研究[17]顯示，將SHARE交班模式應(yīng)用于PACU，不但有助于提高交接班工作的可靠性和完整性，而且可以縮短交接班時(shí)間，提高交接班效率。然而，手術(shù)室麻醉醫(yī)生和PACU護(hù)士交接班時(shí)關(guān)注的重點(diǎn)往往不一致，對于手術(shù)室麻醉醫(yī)生來說，是否愿意采取和堅(jiān)持這一交接流程仍然需要進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。

2.5 可視化工具交接模式

護(hù)理標(biāo)識牌是利用不同的顏色和文字對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行警醒作用，使其對疾病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前預(yù)防，可減少護(hù)理不良事件的發(fā)生[18]?？梢暬D(zhuǎn)盤護(hù)理標(biāo)識牌是劉騰飛等[19]設(shè)計(jì)的1種交班工具，該研究中手術(shù)室護(hù)士在進(jìn)入PACU時(shí)，將印有患者手術(shù)間編號、有無感染性疾病，引流管型號的標(biāo)識牌隨患者一起帶入PACU，用來提醒復(fù)蘇室護(hù)士注意患者的特殊交班情況。該研究顯示，應(yīng)用可視化轉(zhuǎn)盤護(hù)理標(biāo)識牌進(jìn)行交班后，降低了患者非計(jì)劃性拔管率，并且減少了復(fù)蘇室護(hù)士交班的時(shí)間，提高了復(fù)蘇室護(hù)士對引流管路情況的知曉率，提高了護(hù)理質(zhì)量。應(yīng)用護(hù)理標(biāo)識牌進(jìn)行交班的優(yōu)點(diǎn)是標(biāo)識醒目，突出手術(shù)患者的疾病情況，提醒復(fù)蘇室護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注患者特殊情況，缺點(diǎn)是該標(biāo)識的內(nèi)容局限，只能包括一部分患者的信息。因此可根據(jù)患者的特點(diǎn)制定多種不同的護(hù)理標(biāo)識，同時(shí)將該交班模式與其他交班模式結(jié)合起來一起使用。

2.6 初級創(chuàng)傷評估ABCDE法

初級創(chuàng)傷評估ABCDE法是由世界初級創(chuàng)傷委員會推薦的在創(chuàng)傷救治現(xiàn)場參與搶救的醫(yī)護(hù)人員所采用的1種緊急搶救方法，要求在最短的時(shí)間內(nèi)按照氣道(airway，A)、呼吸(breathing，B)、循環(huán)(circulation，C)、意識障礙情況(disability，D)、全身外傷情況(exposure，E)的順序?qū)呷頎顩r進(jìn)行準(zhǔn)確判斷、評估和處理[20]。高芙蓉等[21]對原發(fā)性初級創(chuàng)傷評估ABCDE法進(jìn)行改編，對進(jìn)入PACU的患者采用改編后ABCDEFP法(A氣道、B呼吸、C循環(huán)、D意識障礙情況、E全身外傷情況、F關(guān)注點(diǎn)、P護(hù)理計(jì)劃)進(jìn)行交接班。研究[21]結(jié)果顯示，采用此交班方法能夠使接班者在最短的時(shí)間內(nèi)掌握患者的大部分信息，減少交接班的時(shí)間，提高交接班的效率和質(zhì)量，從而減少不良事件的發(fā)生，保證患者的安全。但是，與其他交班模式相比，ABCDEFP更注重患者術(shù)中情況，而忽略了患者的基本信息和術(shù)前情況，為保障交接班內(nèi)容的連續(xù)性與完整性，ABCDEFP法應(yīng)與其他交接工具聯(lián)合使用。

2.7 交接核對表交接班模式

目前，使用交接核對表進(jìn)行交班是包括世界衛(wèi)生組織在內(nèi)的許多機(jī)構(gòu)都推薦的交班模式[22]。有研究[23]認(rèn)為，交接班核對表可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。Milby等[6]編制了PACU的交接核對表，該清單包含術(shù)前(患者基本信息、ASA分級、藥物過敏史等)，術(shù)中(氣管插管情況、血流動力學(xué)情況、手術(shù)情況、麻醉相關(guān)的特殊情況等)，術(shù)后(術(shù)后疼痛管理、術(shù)后特殊情況)59個(gè)交班項(xiàng)目。沈子珒等[24]根據(jù)臨床需要制定了麻醉交接核對表用于交接班，該核對表也包含了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后共37個(gè)交班項(xiàng)目，該麻醉核對清單和麻醉交接班核對表均包含了患者圍術(shù)期的各種交班信息，內(nèi)容完整全面，有利于增加交接的信息量，減少了因交接班項(xiàng)目的遺漏而引起的不良事件，提高了PACU的交班質(zhì)量。但是由于交接內(nèi)容太多，需要更多的時(shí)間進(jìn)行交班。同時(shí)這種清單并不適用于所有手術(shù)患者，例如對于小手術(shù)及日間手術(shù)等全身情況良好的患者并不合適，容易增加交接班者的工作量。同時(shí)由于麻醉復(fù)蘇室工作強(qiáng)度大，內(nèi)容繁雜，工作中容易形成慣性思維，不利于批判性思維的發(fā)展。目前認(rèn)為術(shù)后交接的目的不是提供一個(gè)患者數(shù)據(jù)的詳細(xì)清單，而是傳達(dá)被認(rèn)為對護(hù)理質(zhì)量和患者安全最重要的信息[25]，因此隨著研究的進(jìn)展，Halladay等[26]設(shè)計(jì)了1種基于PACU電子病歷系統(tǒng)(EMR)的標(biāo)準(zhǔn)化麻醉患者交接清單，同時(shí)評估了其對信息傳輸?shù)挠绊?。該電子清單包含患者名稱、過敏史、手術(shù)原因、麻醉方式、術(shù)中用藥及輸血情況等21個(gè)被認(rèn)為必須交接的項(xiàng)目，該研究顯示使用電子病例系統(tǒng)的交接清單顯著增加了準(zhǔn)確信息傳輸，提高了交班的完整性和準(zhǔn)確性，在減少口頭交班持續(xù)時(shí)間的同時(shí)，并不會顯著影響PACU 交接過程的持續(xù)時(shí)間。但該模式需要考慮不同地區(qū)醫(yī)院的特點(diǎn)和需求。

3 小結(jié)

現(xiàn)有的幾種交班模式各有利弊，SBAR交班模式相對成熟，適用于各種類型的患者； 交接核對表交接班模式主要采用非語言的溝通模式，患者各種信息較完整，可以幫助醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)確評估患者的情況，但應(yīng)考慮交接班耗時(shí)的問題。COLD交接班模式和SHARE交接班模式是一種結(jié)構(gòu)化的交班工具，它保證了交接班者有獨(dú)立的交接時(shí)間。這種交班模式所采用的標(biāo)準(zhǔn)化的交班流程結(jié)構(gòu)清晰，值得臨床借鑒。初級創(chuàng)傷評估ABCDE法和可視化交接護(hù)理標(biāo)識牌的使用，使交班內(nèi)容更直觀，但通常僅包含部分交接信息，我們可以將該模式作為參考并結(jié)合其他交班工具一起使用。基于電子病例信息系統(tǒng)可應(yīng)用于在整個(gè)圍手術(shù)期患者交接信息，再結(jié)合其他交班模式一起使用。臨床實(shí)際應(yīng)用過程中，麻醉復(fù)蘇室護(hù)士應(yīng)根據(jù)其人力資源狀況、PACU床位數(shù)量、患者周轉(zhuǎn)速度等選擇合適的交接班模式，在保障患者安全的前提下，選擇一種或聯(lián)合應(yīng)用多種交班模式，最終目標(biāo)是讓交接班內(nèi)容更加全面和完整、交接班流程更加標(biāo)準(zhǔn)和高效。總之，選擇和開發(fā)一種新的交班模式可充分利用和結(jié)合這幾種交班模式的優(yōu)缺點(diǎn)，以便最大限度保障交班的準(zhǔn)確性和完整性。

綜上所述，交班模式需要結(jié)構(gòu)化、簡明扼要、防止重要信息丟失、易于應(yīng)用。PACU工作護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的年齡、手術(shù)類型以及科室工作性質(zhì)環(huán)境特點(diǎn)的不同，合理選擇交接班模式。對于簡單易行的小手術(shù)患者，交班模式應(yīng)簡化，便于記憶，不遺漏重要信息；而對于基礎(chǔ)疾病較多、手術(shù)難度大、病情復(fù)雜的高危患者交班模式應(yīng)全面準(zhǔn)確，以保障圍術(shù)期護(hù)理工作的安全性、完整性、連續(xù)性。