針刺治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的選穴規(guī)律分析*

鄧涵，阮志忠，宋翔，張彩榮

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（acute gouty arthritiis，AGA）是由于人體血尿酸水平升高，尿酸鈉鹽在關(guān)節(jié)部位以晶體鹽形式析出，從而引起的急性炎癥性反應(yīng)，典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫，局部會引起膚溫升高，伴有劇烈疼痛。AGA長期反復(fù)發(fā)作，可發(fā)展為慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)石形成，并發(fā)生關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙及心腦血管系統(tǒng)疾病，甚至威脅患者的生命[1-2]。針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法，可通絡(luò)止痛及調(diào)節(jié)臟腑功能，且操作容易、安全性強(qiáng)、無明顯副作用。不少研究[3-4]表明，無論是單用針刺或針刺結(jié)合其他中醫(yī)傳統(tǒng)療法，亦或針刺結(jié)合西藥，在治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎上均表現(xiàn)出較佳臨床效果。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以濕熱蘊(yùn)結(jié)型最為常見，故檢索針刺治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)文獻(xiàn)，采取數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)來解析其選穴的規(guī)律，在理論層面為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源與檢索 檢索萬方、維普、SinoMed及中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，檢索關(guān)鍵詞采用（“痛風(fēng)”or“急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”）and（“針刺”or“電針”or“溫針灸”or“針?biāo)幉⒂谩保?。檢索年限跨度從1990年1月至2021年8月，篩選出文獻(xiàn)總計237篇。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）所選病例皆明確診斷為濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；（2）治療組主要的治療方法為針刺，可單獨(dú)使用針刺或結(jié)合電針，也包括中西醫(yī)結(jié)合、灸法等綜合性治療，對照組治療方式不限；（3）均有明確的選穴處方；（4）根據(jù)中西醫(yī)的療效評價標(biāo)準(zhǔn)治療組有確切的臨床療效。（5）中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足主癥中1項，次癥中至少2項，符合舌脈。主癥：突然單個跖趾關(guān)節(jié)或其他小關(guān)節(jié)紅腫熱痛、拒按，活動受限，局部灼熱，涼則舒。次癥：伴發(fā)熱口渴、心煩不安、身體倦怠、小便黃。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）明確由急性蜂窩織炎、丹毒、化膿性關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕和假性痛風(fēng)等其他疾病引起的關(guān)節(jié)腫痛；（2）對治療過程中使用藥物過敏者；（3）合并嚴(yán)重的心腦血管、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病，有出血傾向者；（4）有活動性消化道潰瘍或出血，以及有相關(guān)病史者；（5）妊娠或晡乳期婦女；（6）肝腎功能不全者；（7）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，綜述及未明確給出處方的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)錄入 將統(tǒng)一規(guī)范化的針刺處方錄入至中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5），為保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，由雙人兩組進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，一組將針刺處方錄入系統(tǒng)后，另一組負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核，以避免在錄入過程中出現(xiàn)紕漏，影響最終的分析結(jié)果。

1.5 數(shù)據(jù)分析 利用中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）[5]的數(shù)據(jù)分析欄，運(yùn)用其中的頻數(shù)統(tǒng)計、組方規(guī)律、新方分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類算法等相關(guān)功能，對所錄入的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘與分析。在關(guān)聯(lián)分析中使用軟件SPSS Modeler 20.0，關(guān)聯(lián)規(guī)則參數(shù)中，支持度為前后項穴位同時出現(xiàn)的次數(shù)占總次數(shù)中的比例，體現(xiàn)關(guān)聯(lián)規(guī)則的重要性；而置信度則體現(xiàn)關(guān)聯(lián)規(guī)則的準(zhǔn)確度，表示同時出現(xiàn)的前后項穴位的占比。本研究中最低的條件支持度定為38.0%，最低的規(guī)則置信度定為80.0%。

2 結(jié)果

2.1 腧穴使用的頻數(shù)分析 對所得237篇文獻(xiàn)應(yīng)用軟件分析數(shù)據(jù)，合計使用腧穴121個，總頻數(shù)為1 664。應(yīng)用頻數(shù)前六的腧穴為：三陰交（198次）、足三里（114次）、陰陵泉（99次）、阿是穴（97次）、太沖（87次）、曲池（85次）。（見表1）

表1 針刺治療使用頻數(shù)＞50 次的腧穴

2.2 腧穴的歸經(jīng)分布情況 將記錄的121個腧穴按照歸經(jīng)進(jìn)行分類，總頻數(shù)為1 664。發(fā)現(xiàn)所統(tǒng)計腧穴主要位于十二經(jīng)脈，亦涉及任脈、督脈及經(jīng)外奇穴。其中經(jīng)絡(luò)歸屬分布頻數(shù)前三的經(jīng)脈為：足太陰脾經(jīng)（398次）、足陽明胃經(jīng)（248次）、手陽明大腸經(jīng)（194次）。（見表2）

表2 針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的腧穴歸經(jīng)分布

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則穴位組合規(guī)律分析 運(yùn)用系統(tǒng)軟件內(nèi)功能面板模塊中的“組方分析”，將“支持度個數(shù)”設(shè)為40，置信度設(shè)為0.6，點(diǎn)擊搜索“用藥模式”得到穴位的處方配伍規(guī)律組合。（見表3）對運(yùn)算出的穴位組合由高到低進(jìn)行頻次排序，其中前七位依次是“三陰交、足三里”“三陰交、陽陵泉”“足三里、血?！薄瓣柫耆?、內(nèi)膝眼”“犢鼻、陽陵泉、內(nèi)膝眼”“犢鼻、梁丘”“血海、內(nèi)膝眼”，且頻數(shù)均大于60次；隨后運(yùn)用“規(guī)則分析”，得出具體的穴位組合關(guān)聯(lián)規(guī)則。（見表4）通過系統(tǒng)內(nèi)的“網(wǎng)絡(luò)展示”功能可以將分析出來穴位之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化展示，如圖1所示。

表3 穴位模式分析結(jié)果（頻數(shù)≥53）

表4 穴位組合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

圖1 穴位組合網(wǎng)絡(luò)展示圖

2.4 新組方分析 運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助平臺中的“新方分析”功能，將相關(guān)度設(shè)置為8，懲罰度設(shè)為2，對所統(tǒng)計的數(shù)據(jù)進(jìn)行“聚類”分析，提取數(shù)據(jù)內(nèi)的核心處方，演化出的核心組合由3到4個穴位組成。具體情況如表5所示。在新方分析的基礎(chǔ)上，對“核心組合”進(jìn)行提取，可歸納出新的針刺處方5個。（見表6）

表5 核心穴位組合分析結(jié)果

表6 新處方分析結(jié)果

2.5 關(guān)聯(lián)分析 運(yùn)用軟件建模分析高頻數(shù)穴位的關(guān)聯(lián)規(guī)則，最低條件支持度定為38.0%，最低規(guī)則置信度定為80.0%。結(jié)果顯示10條高頻次穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則，包括6條兩穴位組合，9條三穴位組合。其中三陰交-足三里的支持度值最高，占70.270%；三陰交-足三里、太沖的置信度最高，占89.831%；三陰交-足三里的規(guī)則支持度最高，占57.432%；曲池-合谷的提升度最高，為1.585；三陰交-足三里的部署能力最高，為12.838。（見圖2、表7）

圖2 針刺治療痛風(fēng)的高頻選穴關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

表7 針刺治療痛風(fēng)的高頻腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歸為中醫(yī)學(xué)“痹證”或“痛風(fēng)病”范疇，本質(zhì)上為本虛標(biāo)實之病，本虛指的是腎虛及脾虛，標(biāo)實主要是指濕、熱、瘀、痰。腎為先天之本，腎陽溫煦及腎氣蒸騰功能與水液代謝、尿液的生成及排泄密切相關(guān)[5-6]；脾為后天之本，脾主運(yùn)化，可使水液在人體內(nèi)正常輸布。若脾腎虧虛，外邪侵?jǐn)_，水液代謝失常，則水濕內(nèi)停，進(jìn)而化生熱、痰、瘀，留注于四肢關(guān)節(jié)，筋脈出現(xiàn)痹阻，便可發(fā)作為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。若其人過食肥膩之品，脾不能升清，胃不可降濁，使痰濕凝滯關(guān)節(jié)，亦可發(fā)病[7-8]。臨床治療上常在補(bǔ)益脾腎的同時兼以清熱、利濕、化痰或祛瘀，在治療上亦注重調(diào)暢氣機(jī)，以助氣血運(yùn)行。

本研究結(jié)果，顯示針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的腧穴應(yīng)用最多的為三陰交，足三里、太沖、阿是穴、陰陵泉等亦較為常用。從其關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示可知三陰交-足三里的支持度最高，三陰交-足三里、太沖的置信度最高。三陰交屬足太陰脾經(jīng)，具有健脾祛濕的功效，《針灸甲乙經(jīng)·陰受病發(fā)痹第一》中記載：“脛痛不能久立，濕痹不能行，三陰交主之”。此外，三陰交亦是足三陰經(jīng)的交會穴（脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)），其可同時調(diào)節(jié)足三陰經(jīng)氣血及肝、腎、脾三臟功能。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬本虛兼標(biāo)實疾病，本虛以脾腎虧虛為主，在治療時亦要兼顧疏肝以調(diào)暢氣機(jī)，臨床上重用三陰交體現(xiàn)了緊扣病機(jī)的臨床治病思維。足三里歸經(jīng)于足陽明胃經(jīng)，是其下合穴，《靈樞·邪氣臟腑病形》中記載“合治內(nèi)腑”，《素問·咳論篇》也有“治腑者，治其合”一說，皆表明下合穴可調(diào)節(jié)六腑功能。足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)這兩經(jīng)一表一里，脾升清、胃降濁，脾胃功能失司易濕濁內(nèi)生，蘊(yùn)結(jié)于機(jī)體，留注于四肢關(guān)節(jié)，則可引痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病，三陰交-足三里相配，補(bǔ)益脾胃的同時，兼以理氣祛濕，以絕痰濕之源。在臨床上治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時，阿是穴應(yīng)用最廣，這與“以痛為腧”的治病理念相符，阿是穴指的是以痛點(diǎn)或壓痛點(diǎn)為腧穴，其形成與軟組織無菌性炎癥致痛點(diǎn)及內(nèi)臟疾病的體表牽涉痛有關(guān)，且與扳機(jī)點(diǎn)亦有相關(guān)性[9]，該穴在納入的文獻(xiàn)中常重復(fù)多次使用，為了方便統(tǒng)計，本研究在記錄過程中同一篇文章中重復(fù)提及的腧穴僅記錄一次，因而最后統(tǒng)計的阿是穴的使用次數(shù)遠(yuǎn)比實際上的使用次數(shù)少。針刺阿是穴可改善血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[10]。阿是穴在臨床中被普遍應(yīng)用于治療疼痛病癥[11-14]?；加型达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者常見關(guān)節(jié)劇烈疼痛，三陰交-阿是穴-足三里相配使用，在調(diào)節(jié)脾胃功能的同時，亦可迅速減輕患者關(guān)節(jié)的疼痛不適，起到標(biāo)本兼治的作用。太沖屬于足厥陰肝經(jīng)，是其原穴，可疏肝以理暢氣機(jī)。陰陵泉為足太陰脾經(jīng)的合穴，可加強(qiáng)健脾利濕之效。三陰交、阿是穴、陰陵泉、太沖、足三里此五穴的運(yùn)用與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療原則一致，可作為治療的主穴[15]。

本次研究利用中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）的數(shù)據(jù)分析功能，對針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘，總結(jié)分析針刺治療該病的選穴配穴規(guī)律，以便為針刺臨床治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎提供新的治療思路及方法。本次研究共納入分析237篇現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)中所涉及的穴位，通過系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)算法分析，提煉出治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常用穴位有三陰交、足三里、陰陵泉、阿是穴等；提取的常用穴位組合有“三陰交、內(nèi)膝眼”“三陰交、陽陵泉”“三陰交、血?！薄瓣柫耆?、內(nèi)膝眼”“犢鼻、陽陵泉、內(nèi)膝眼”等。運(yùn)用關(guān)聯(lián)分析算法，歸納出新的針刺處方共計5個：（1）梁丘、委陽、血海、承山；（2）陽陵泉、陰陵泉、足三里、陰市；（3）內(nèi)膝眼、鶴頂、陰市、氣海、三陰交、內(nèi)關(guān)；（4）曲池、豐隆、腎俞、太溪、地機(jī)、肝俞；（5）委中、膝關(guān)、委陽、承山、陰谷。

本研究結(jié)果顯示，腧穴歸經(jīng)分布頻數(shù)最多的是足太陰脾經(jīng)，而手陽明大腸經(jīng)、足陽明胃經(jīng)亦常用。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常發(fā)于四肢關(guān)節(jié)處，第一跖趾的關(guān)節(jié)處常為首發(fā)的部位，《靈樞·經(jīng)脈》中記載：“脾足太陰之脈，起于足大趾之端，循指內(nèi)側(cè)白肉際”，本病的好發(fā)部位恰為足太陰脾經(jīng)所過之處，實為“經(jīng)脈所過，主治所及”的治病方法，有研究[16-17]通過分析針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)針刺治療該病選穴多以病變部位及脾經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)等經(jīng)穴為主，與本研究所得統(tǒng)計結(jié)果相近。

本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)剖析針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的選穴規(guī)律，發(fā)現(xiàn)最常使用三陰交、足三里、陰陵泉、阿是穴、太沖等腧穴。從關(guān)聯(lián)分析結(jié)果可知三陰交-足三里的支持度最高，三陰交-足三里、太沖的置信度最高。臨床上在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時，可考慮采用“三陰交、足三里、陰陵泉、阿是穴、太沖”作主穴。本研究對針刺治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的穴位選取規(guī)律進(jìn)行剖析，供今后痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床及科研作參考。