張璐礫,梁怡蘭,魏嘉悅
(1.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530200;2.廣西中醫(yī)藥大學賽恩斯新醫(yī)藥學院,廣西 南寧 530200)
羅國綱(以下簡稱羅氏),字振占,號整齋,湖南湘鄉(xiāng)人,著有《羅氏會約醫(yī)鏡》。該書現(xiàn)存清乾隆五年(1740年)大成堂刻本、清乾隆五十四年(1789年)翰林第刻本和清抄本[1],共20卷,為綜合性醫(yī)書?!读_氏會約醫(yī)鏡》收集了《黃帝內(nèi)經(jīng)》及歷代有關(guān)文獻資料,并加以選擇會要,使前人的豐富經(jīng)驗,由博返約地供讀者借鑒,故名曰“會約醫(yī)鏡”[2]。羅氏根據(jù)長期臨床實踐,在書中提出了自己獨特的學術(shù)見解,在脈法、治法、傷寒、溫疫、內(nèi)科雜病、婦科、兒科、本草等方面作了發(fā)揮。
積聚為中醫(yī)病名,是腹內(nèi)結(jié)塊,或痛或脹的病證,相當于西醫(yī)的肝硬化、肝脾腫大、增生型腸結(jié)核、腹腔腫瘤胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等疾病[3]。羅氏在《羅氏會約醫(yī)鏡》中專篇論述積聚,在繼承前人的基礎上,進一步發(fā)揮其奧義,析理精微,切合實用。筆者就該書記載的積聚證治特色,簡述如下。
積聚最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!端貑枴づe痛論篇》曰:“寒氣客于小腸膜原之間,絡血之中,血泣不得注于大經(jīng),血氣稽留不得行,故宿昔而成積矣?!盵4]《難經(jīng)·五十五難》云:“故積者,五臟所生;聚者,六腑所成也?!盵5]朱丹溪的《格致余論》曰:“積聚久則形質(zhì)成,依附腸胃回薄曲折處,以為棲泊之窠臼,阻礙津液氣血,熏蒸燔灼成病”[6]。明代李中梓的《醫(yī)宗必讀·積聚》曰:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之?!盵7]明代張景岳的《景岳全書》曰:“積聚之病,凡飲食、血氣、風寒之屬,皆能致之……故有形者為積;或聚或散者,本無形也,故無形者曰聚。諸有形者,或以飲食之滯,或以膿血之留”[8]。羅氏在前人的基礎上進一步探討了積聚的區(qū)別,擴展了積聚的分類。
1.1 明辨積與聚 羅氏認為積與聚的區(qū)別與陰陽、形質(zhì)、臟腑、疼痛位置有關(guān)。他提出:“積者陰氣也,五臟所生,上下左右,痛有定處,本有形也。聚者陽氣也,六腑所成,上下左右,痛無常處,此無形也?!盵9]109積由陰氣所成,與五臟有關(guān),全身均可發(fā)生,屬于有形之物,疼痛位置固定。聚由陽氣所成,與六腑有關(guān),全身均可發(fā)生,屬于無形之物,疼痛位置不固定。羅氏還闡述了積聚的病因:“有形者,或飲食膿血之類,漸積成塊,屬在血分,血有形而靜也。無形者,或脹或痛,隨觸隨發(fā),屬在氣分,氣無形而動也。夫飲食成積,因風寒而凝,虛邪中人,留于腸胃之外,募原之間?!盵9]109羅氏認為,積,病位在血分,與飲食和血有關(guān);聚,病位在氣分,隨觸隨發(fā)。羅氏還從脈象上對積聚進行分析,如“沉細附骨者積也。沉而有力為積。沉緊者為寒積,浮而牢者為積聚。浮大而長,脾有大積?!盵9]109在預后方面,他強調(diào):“堅強者生,虛弱者死”[9]109。羅氏從病因、癥狀、脈象和預后方面進一步充實和完善了積聚診斷的理論和方法。
1.2 積聚的分類 明代之后,醫(yī)家對積聚的認識不斷深入,其分類頗為詳細。如明代王肯堂將積分為食積、酒積、氣積、涎積、痰積、癖積、水積、血積、肉積共9種類型,明代李中梓進一步研究將積分為酒積、氣積、血積、痰積、水積、茶積、癖積、谷積、肉積、蛋積、菜積、面積、魚鱉積、狗肉積、蟲積、瘧積共16種類型。羅氏在李中梓的基礎上,將積分為酒積、氣積、血積、痰積、水積、茶積、瘧積、癖積、果積、谷食積、肉積、面積、魚鱉積、狗肉積、蛋積、蟲積共16種類型,并將李中梓的谷積、菜積合為谷食積,另外增列果積。由此可知,清代民眾生活水平較明代有所改善,飲食品種豐富,水果已成為了日常飲食的一部分??梢?,隨著清代社會和醫(yī)學的發(fā)展,羅氏與時俱進,不斷深化對積聚的認識,將積聚的分類更切實際,以滿足時代所需。
另外,羅氏還提出五臟之積和產(chǎn)后積聚。產(chǎn)后積聚自金元時期開始,愈來愈得到醫(yī)家重視。羅氏對產(chǎn)后積聚的論述著眼于產(chǎn)婦的生理病理特點,提出“積者陰氣也,五臟所生;聚者陽氣也,六腑所成。陰性沉伏,故痛不離其部;陽性浮動,故痛無常處。瘕塊者,謂浮假成形,無定處也。皆由氣血虛弱,風冷所乘,搏于臟腑,與氣血相結(jié)而成者也”[9]229。羅氏認為產(chǎn)后積聚是由于氣血虛弱,風寒侵體所致。另外,他還強調(diào):“又有產(chǎn)后惡露未盡,補澀太甚,不用活血去瘀之劑,以致敗血停留,久而結(jié)聚成塊,依附子宮,為害不小”[9]229。羅氏已意識到產(chǎn)后一味盡補會導致產(chǎn)后血液瘀積子宮出現(xiàn)腫塊,在臨床上亦為常見。
在五臟之積方面,羅氏提出:“肝之積,名曰肥氣,在左脅下如覆杯,令人嘔逆;或痛引小腹,足寒轉(zhuǎn)筋”;“肺之積,名曰息賁,在右脅下如覆杯,氣逆背痛,久則喘咳”;“心之積,名曰伏梁,起臍上,大如臂,上至心下,久則令人煩心”;“腎之積,名曰奔豚,發(fā)于少腹,上至心,若奔豚狀,上下無定,久則喘逆,骨萎,少氣”;“脾之積,名曰痞氣,在胃脘,大如覆杯,痞蹇吐泄,久則飲食不扶肌肉”[9]111。羅氏不僅列舉了五臟之積的別名,還詳細論述了五臟之積的發(fā)病癥狀與體征,更有利于臨床的鑒別與診斷。
積聚是臨床上比較常見的一類病證。羅氏經(jīng)過長期的臨床實踐,對積聚的治療積累了豐富的經(jīng)驗,并在此基礎上形成了具有自身特色的治療方法,提出治療積聚應尊崇治宜精一的原則。羅氏認為:“精一者,圣道之本。而醫(yī)道,亦須精一以為之本,故《內(nèi)經(jīng)》曰:治病必求其本。蓋以病之變態(tài)雖多,其本則一?;蚝驘?,或虛或?qū)?,既得其要,但得一味二味,便可拔除。即或多味,亦不過于此而輔佐之,而其意則一。此余之數(shù)數(shù)然也。”[9]36“精一”出自《尚書·大禹謨》:“人心惟微,道心惟微。惟精惟一,允執(zhí)厥中。”[10]這是我國古代治國之“十六字心傳”,羅氏認為治國之法即治病之法,應根據(jù)疾病的本質(zhì),靈活精純專一的方法和藥物,達到治療疾病的目的。同時,羅氏還列舉了醫(yī)之不精的危害,“若醫(yī)之不精者,必不能一。凡遇一證,毫無定見,欲用熱而復制之以寒,恐熱之為害;欲用補而復制之以消,恐補之為害。若此者,其何以撥亂而反正乎?即使偶愈,亦不知其熱之之功,寒之之功也;若其不愈,亦不知其熱之為害,寒之為害也。彼病淺者,或無大害;若安危所系,即用藥雖善,而不敢猛用,則藥不及病,尚恐弗濟,矧執(zhí)兩端而妄投者,其害更將何如?為醫(yī)者先求其精,乃知其本,而能一之,不可以人而試藥也”[9]36。再次強調(diào)了醫(yī)者必須掌握疾病的本質(zhì),而不可以人而試藥,草菅人命。羅氏根據(jù)治病精一的思想,提出:“凡治積者,審之何經(jīng)受病、何物成積,見之既確,發(fā)直入之兵以討之,不用群隊之藥以分其勢,何患不愈。至于補后攻,攻后補,因時制宜可也”[9]111。積聚的治療應根據(jù)不同的病因,不同的經(jīng)絡,因時制宜,審時度勢,采用或攻或補的治療方法,直達病所,治愈疾病。
羅氏在金元時期易水學派張元素“養(yǎng)正則積自除”的基礎上,提出“養(yǎng)正則邪自除”的觀點,他認為:“凡積聚未久,元氣未損者,速速攻之,緩則養(yǎng)成其勢,反為難制。若積聚久而元氣虛,先補脾胃,后用攻伐。且不論其積去多少,又補又攻。若積去半,純用甘溫調(diào)養(yǎng),使脾土健運,則余積自消矣。至于正氣虧弱,惟有補之一法,或稍加破積之味,以漸收功。經(jīng)曰:壯者氣行則愈,怯者著而為病。故知養(yǎng)正則邪自除”[9]109。羅氏以積聚為例,尤其積聚久而元氣虛的患者,采用甘溫調(diào)養(yǎng)脾土的方法,使得余積自消,探討了養(yǎng)正則邪自除的觀點,這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi),邪不可干”的思想一致,即通過調(diào)養(yǎng)人體的正氣,正氣抗邪,使得人體邪氣自然去除。這是對張元素思想的進一步拓展和發(fā)揮。
氣血是人體的根本,在人體生命活動中占據(jù)著很重要的地位。羅氏還強調(diào)治療積聚過程中藥保護人體的真氣和陰血,“治者,當治所留,不可發(fā)散以傷真氣。又不得純用辛熱,使陰血干涸,以郁火得助而愈熱矣”[9]109。治療中,攻其邪散其積,常常中病即止,禁止濫用攻法,“若愈攻則愈虛,是不死于積而死于攻,非善治者也”[9]109。他還重視扶助人體的正氣,“凡脾腎不足,多有積聚。蓋脾虛則中焦不運,腎虛則下焦不化。無論有形無形,但以正氣為主,則邪自除。如虛在脾胃者,宜歸脾湯之類,腎虛者,宜八味地黃丸。若肝腎虛寒,用暖肝煎”[9]110。可見,羅氏在治療中,注意觀察患者氣血耗損的情況,辨證施治以求正氣足而邪氣去。
臨證中還根據(jù)積聚的特點,不僅擅用名方,還致力于傳承創(chuàng)新研制方藥,尤其強調(diào)隨證用藥,以提高臨床療效。
4.1 擅用名方,勇創(chuàng)新方
4.1.1 擅用名方 秘方化滯丸最早見于明代方廣的《丹溪心法附余》[11]。羅氏化滯丸由秘方化滯丸靈活化裁而成。羅氏結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗,認為化滯丸能使“久涸者磨之自消,暴滯者導之自去”,通治一切積聚?;瘻杞M成及用法用量:“南木香、丁香、青皮、橘紅、黃連各一二分,莪術(shù)(煨)、三棱各二錢半,半夏錢半。八味共研細末,后用巴豆去殼,滾水泡去心膜,以醋浸少頃,慢火熬至醋干,用二錢;次用烏梅肉三錢以慢火熬成膏,再用白面四錢滾水調(diào)發(fā),合前藥末搗為丸,蘿卜子大,每服五七丸,五更空心用陳皮湯下”[9]109。方中木香、丁香、青皮行氣止痛;三棱、莪術(shù)破氣消積;橘紅、半夏化痰和胃;黃連清積滯之郁熱;巴豆攻逐積滯;烏梅澀腸止瀉,又可防巴豆之攻下太過[12]。羅氏還詳細的闡述了丸藥的熬制方法,并將化滯丸組方中的陳皮改為橘紅。明代賈所學《藥品化義》記載:“橘紅味辛帶苦,辛能橫行散結(jié),苦能直行下降,為利氣要藥。蓋治痰須理氣,氣利痰自愈,故用入肺脾,主一切痰病,功居諸痰藥之上?!盵13]橘紅增強了理氣化痰的功效。
在服藥方法上,羅氏強調(diào)“五更空心用陳皮湯下”,要求凌晨(03:00:00—05:00:00)空腹,用陳皮煎湯送服用化滯丸,將陳皮從丸劑入藥改為湯劑,更能發(fā)揮陳皮理氣和中、芳香醒脾、降泄胃氣的作用。在臨床使用上,羅氏還強調(diào)根據(jù)積聚的性質(zhì),采用不同湯藥的送服方法,進一步拓寬了化滯丸的應用范圍,如:“若知積系何物,取本物汁冷下。停食飽悶,枳殼湯下。吐食,以津咽下即止。婦人血氣積痛,當歸湯下。赤痢,甘草湯下。白痢,冷干姜湯下。心痛,石菖蒲湯下。諸氣痛,生姜陳皮湯下。腸氣痛,茴香湯下。若欲推蕩積滯,加三五丸,熱姜湯下。利多不止,飲冷水一二口即止。此藥得熱則行,得冷則止。小兒疳積,量兒大小,白湯下。孕婦勿服。加沉香、檀香、砂仁、香附更效”[9]109??梢姡_氏臨床經(jīng)驗豐富,對化滯丸化裁頗具心法,運用靈活,療效倍加。
4.1.2 勇創(chuàng)新方 羅氏創(chuàng)制了益氣養(yǎng)榮湯用于治療產(chǎn)后氣血虛弱,風冷所乘,搏于臟腑的積聚患者,即“人參、當歸四錢,香附(醋炒)錢二,干漆(捶碎,炒令煙盡)錢半,干姜(炒)、肉桂各一錢,陳皮(去白)七分。水煎服。如無參者,加黃芪(蜜炒)三、五錢。如堅結(jié)不能化者,加三棱(醋炒)錢半,莪術(shù)(火炮)錢半”[9]229。本方為攻補兼施之方,以補為主。方中人參大補元氣,以振中土生機;當歸既能補血,又能活血,專功血虛血滯之病證;二藥合用共為主藥以補后天;輔以干姜、肉桂溫里散寒以助氣血運行;香附理氣行滯;干漆破血消積;陳皮健脾和胃[14]。益氣養(yǎng)榮湯具有益氣養(yǎng)血、破瘀消瘀的功效,補而不滯,行而不散,陰陽兼顧。羅氏認為堅結(jié)不能化者,雖為產(chǎn)后,臨床還亦建議應用三棱、莪術(shù),以增強破瘀消癥的功效。同時,羅氏還考慮到患者的經(jīng)濟情況,若無力購買人參者,建議用蜜黃芪替代人參。
而對于使用益氣養(yǎng)榮湯效果不佳的患者,羅氏提出用丸劑治療,達到“積塊堅結(jié),漸磨自化”的功效。羅氏研制的丸藥處方如下:“熟地、香附(醋炒)、歸身各二兩,棗皮、肉桂、川芎、三棱(煅,醋炒)、莪術(shù)(醋炒)、鱉甲(醋炙)、桃仁(去皮)、元胡、補骨脂各一兩,五靈脂兩半,廣木香六錢,丹皮兩半。共為末,蜜丸。用去白陳皮湯下五十丸?!盵9]229方中熟地黃、當歸補血活血;香附、木香疏肝理氣通經(jīng);川芎、延胡索活血行氣止痛;三棱、莪術(shù)、五靈脂、桃仁破瘀散結(jié);牡丹皮、鱉甲滋陰清熱;補骨脂生用以生發(fā)腎氣;棗皮即山茱萸[15],以補肝益腎;肉桂引火歸元助陽行氣以化瘀散結(jié);諸藥合用共奏養(yǎng)血活血、滋補肝腎、化瘀散結(jié)之功效;而方中三棱、莪術(shù)藥力竣猛,入丸藥,減緩藥力,更適合產(chǎn)婦服用。同時組方配以養(yǎng)血活血、滋陰補腎、溫陽補虛的藥物,更適合產(chǎn)婦服用。
4.2 隨證用藥,靈活多變
4.2.1 隨證用藥 羅氏在臨證中,常常根據(jù)積聚的特點隨證用藥,以提高臨床療效,如:“酒積:輕者,葛根、神曲、黃連、白豆蔻;甚者,甘遂、牽牛。氣積:輕者,木香、枳殼、厚樸、橘紅;甚者,枳實、牽牛。血積:輕者,干漆、桃仁、歸尾、赤芍、紅花;甚者,大黃、虻蟲、水蛭、穿山甲、花蕊石。痰積:輕者,半夏、瓜蔞;甚者,滾痰丸。老痰用海石(痰在皮里膜外用白芥子)。水積:輕者,五苓散;甚者,用商陸、甘遂、芫花。茶積:輕者,姜黃、芝麻;甚者,吳茱萸、椒姜。瘧積:鱉甲、草果。癖積:輕者,三棱、莪術(shù);甚者,巴霜、大黃。果積:丁香、肉桂、麝香。谷食積:輕者麥芽、谷芽、神曲、砂仁;甚者、雞內(nèi)金。肉積:輕者,山查、阿魏;甚者,硇砂、硝石。面積:蘿卜子,姜酒煎。魚鱉積:紫蘇、橘皮、木香、姜汁。白馬尿?qū)V西M瘕積,以鮮蝦食之,不痛,乃鱉瘕。狗肉積:杏仁、山楂。蛋積:白豆蔻、橘紅、豆豉、姜汁。蟲積:雄黃,錫灰、檳榔、雷丸、蕪荑、榧子、使君子、川楝子”[9]110-111。羅氏根據(jù)疾病的特點列舉了16種積聚的常用藥物,對積聚疾病的不同時期、不同證候和不同病位,還提供不同的用藥指導,如:“痰積:輕者,半夏、瓜蔞;甚者,滾痰丸。老痰用海石(痰在皮里膜外用白芥子)”[9]110。羅氏認為痰積的治療應關(guān)注病情的輕重,如較輕的痰積,選用半夏以燥濕化痰消痞散結(jié),瓜蔞以潤肺化痰散結(jié);較重的實熱痰積,選用滾痰丸以瀉火逐痰;患病時間長的老痰選用海石,海石味咸,以達到咸能軟堅、清肺化痰的功效;而對于病位在皮里膜外的痰積,選用白芥子以豁痰利氣,散結(jié)通絡。再如果積,“果積:丁香、肉桂、麝香”[9]110,由于水果性味多為寒涼之品,羅氏認為可以選用丁香溫中降逆、補腎助陽,肉桂以散寒止痛、溫通經(jīng)脈,麝香以通諸竅、開經(jīng)絡、消瓜果食積[16]。
4.2.2 重視臟腑之積 羅氏還重視臟腑之積,尤其對五臟之積提供了選方用藥的指導,如:肥氣丸“治肝之積……柴胡二兩,黃連七錢,厚樸五錢,川椒(炒)三兩,甘草三錢,廣荗(炮)、昆布、皂角(去皮、筋、子,煨)、人參各半錢,茯苓、川烏(炮)各錢半,干姜、巴霜各五分”[9]111;息賁丸“治肺之積……厚樸(姜炒)四錢,黃連六錢,干姜(炮)、人參、茯苓、川椒、紫芫各七分,桂枝、桔梗、三棱(炮)、天冬、陳皮、川烏(炮)、白豆蔻各五分,青皮、巴霜各三分?!e去大半,勿服丸,當服補藥”[9]111;伏梁丸“治心之積……黃連七錢,人參、厚樸(姜炒)各二錢,黃芩錢半,肉桂、茯神、丹參各一錢,川烏(炮)、紅豆、菖蒲、干姜(炒)、巴霜各三分”[9]111;奔豚丸“治腎之積……厚樸(姜炒)七錢,黃連五錢,苦楝子(酒炒)二錢,茯苓、澤瀉、菖蒲各二錢,元胡錢半,附子、全蝎、獨活各一錢,烏頭(炮)、丁香各五分,巴霜四分,肉桂三分?!锒砑雍駱阄邋X”[9]111;痞氣丸“治脾之積……厚樸(姜炒)五錢,黃連八錢,吳茱萸(炮)三錢,黃芩、白術(shù)各二錢,茵陳(酒炒)、砂仁、干姜(炒)各錢半,茯苓、人參、澤瀉各一錢,川烏(炮)、川椒各五分,巴霜、肉桂各四分”[9]111。羅氏詳細列舉了五臟之積的治療,明確了組方和用藥,還提出了根據(jù)氣候特點如奔豚丸“秋冬另加厚樸五錢”和病情變化如息賁丸“積去大半,勿服丸,當服補藥”的服藥注意事項,因此,對臨床有一定的指導作用。
羅氏博覽群書,在繼承前人經(jīng)驗或理論的基礎上,結(jié)合自己長期臨床實踐,對積聚的進行了詳細論述。在積聚的臨證中,他強調(diào)明辨積與聚,提出了16種常見之積和臟腑之積。在治療上,羅氏主張以治宜精一為原則,倡導養(yǎng)正則邪自除,不僅善用秘方化滯丸等名方,研制益氣養(yǎng)榮湯等新方以治療積聚,還重視隨證用藥,靈活多變??梢姡_國剛的學術(shù)經(jīng)驗理法嚴謹,切合實用,對當今臨床的內(nèi)科病,尤其是內(nèi)科雜病的診治,有一定的啟示和借鑒。