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    對《金匱要略》水氣病篇“杏子湯”的思考*

    2022-11-15 12:47:35周珍陶慶春趙京博劉冬孫文軍王海芳王晨于川
    中醫(yī)藥導報 2022年3期
    關(guān)鍵詞:麻杏金匱要略杏子

    周珍,陶慶春,趙京博,劉冬,孫文軍,王海芳,王晨,于川

    (1.北京中醫(yī)藥大學,北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,北京 100029)

    杏子湯載于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》,主治風水病。原文曰:“水之為病,其脈沉小,屬少陰。浮者為風,無水虛脹者,為氣。水,發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯,浮者宜杏子湯?!盵1]文中沒有明確說明杏子湯方藥的具體組成。在原版16卷的《傷寒雜病論》里“杏子湯”本有藥味組成,但后人傳抄過程中不慎脫文。后世醫(yī)家對杏子湯方藥組成的看法不一,莫衷一是。各醫(yī)家對杏子湯組方的爭議,只是對杏子湯證的認識角度的不同。筆者總結(jié)了諸家對于杏子湯組方的5種觀點,分別為麻杏甘石湯、麻黃杏仁甘草之組成、辨證的看法、麻杏薏甘湯、大青龍湯。此外,筆者對于杏子湯的組成亦有自己的思考,現(xiàn)論述如下。

    1 關(guān)于“杏子湯”的5種觀點

    1.1 麻杏甘石湯之說 林億《金匱玉函經(jīng)》、尤怡《金匱要略心典》均謂“恐是麻黃杏仁甘草石膏湯”[2-3]。黃元御亦從此說,如《金匱懸解》云:“此處雖缺,當取《傷寒論》麻杏甘石湯補”[4],明確提出了用麻杏甘石湯補杏子湯方藥之闕。

    1.2 麻黃杏仁甘草組成之說 張璐在《張氏醫(yī)通·卷三·諸氣門上》中言:“風氣之病,發(fā)其汗則已;即脈沉無他證者,當效傷寒少陰例,用麻黃附子甘草,蕩動其水救腎邪。若見外證喘滿,知水氣在上而不在下,即于前方除去附子,而加杏仁以救肺邪,此治金水二臟之正法也?!盵5]麻黃附子湯由麻黃、附子、甘草組成,張璐認為將附子換成杏仁即為杏子湯。因病邪不在少陰,而在太陽,純屬表病,故不必溫陽,但需發(fā)散在表的水寒之氣即可,可知張璐認為杏子湯由麻黃、杏仁、甘草組成。醫(yī)家吳謙認同此說,《醫(yī)宗金鑒》注釋“杏子湯方缺”時,首推麻黃、杏仁、甘草3味藥[6]。此外,陳修園稱林億之說未妥,陳氏對麻杏甘石湯與杏子湯的區(qū)別進行了詳細對比辨析,提出杏子湯的組成當為“麻黃、杏仁、甘草三味”[7]。持此觀點的還有醫(yī)家高學山,正如《高注金匱要略》所載:“脈浮為風水,風為木邪,肺氣起而能盛之,故宜麻黃發(fā)汗于外,配杏仁以利肺者,是欲以金勝木,而尤欲以燥化勝也。佐以甘草者,不特取甘浮為汗劑之助,且所以厚土力而障狂瀾之意云尓”[8]。

    1.3 辨證的看法 魏念庭《金匱要略方論本義》言:“浮者為風,仲景自言其證矣。杏子湯之方內(nèi)水濕而外風寒,其夾熱者,可以用麻杏甘石湯也;如不夾熱,莫不妙于前言甘草麻黃湯加杏子,今為之三拗湯矣?!盵9]因此,魏念庭認為確定杏子湯之組成應(yīng)當斟酌病情,辨證觀之,有熱當為麻杏甘石湯,無熱當為甘草麻黃湯加杏仁。

    1.4 麻杏薏甘湯之說 經(jīng)方派醫(yī)家曹穎甫,一生致力于仲景之學,對《傷寒論》《金匱要略》經(jīng)文的論述允當,注解亦有獨到之處,既不拘泥于條文本身而師古不化,又多參以自身的臨床經(jīng)驗確切者[10]。曹氏反復揣摩原文之意,提出杏子湯證尚屬風濕而未形成水的過程,可參具有發(fā)汗解表、祛風除濕之效的麻杏薏甘湯[11]。曹氏之后,亦有醫(yī)家贊其說,如國醫(yī)大師何任在《何任金匱匯講》論此,麻杏薏甘湯雖是治療風濕病的方劑,但其能達通肺、除水、祛風之旨,恰合杏子湯證之病機,可代替杏子湯治療風水[12]。

    1.5 大青龍湯之說 名老中醫(yī)胡希恕既不贊成《金匱玉函經(jīng)》《金匱要略心典》等認為杏子湯是麻杏甘石湯之說,也不贊成《張氏醫(yī)通》《醫(yī)宗金鑒》等認為是麻黃杏仁甘草組成之說,而主張大青龍湯更為合理。據(jù)《傷寒論》第39條:“傷寒脈浮緩,身不疼,但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龍湯發(fā)之”[13],胡希恕認為“身不疼”“但重”是體表有水氣的緣故,雖在此冠以“傷寒”二字,卻不是在論述太陽傷寒證,而是論述水氣病的表現(xiàn)與治療,“傷寒”二字只是為了描述此病無汗出的癥狀。而其中“無少陰證”要與《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》“水之為病,其脈沉小,屬少陰……脈沉者宜麻黃附子湯,浮者宜杏子湯”[1]相參來看,其意是少陰水氣病,則用麻黃附子湯,是風水病,則用杏子湯,也就是大青龍湯治療。此外,從大青龍的組方來看,大青龍湯實質(zhì)上就是麻黃湯與越婢湯的合方,麻黃湯與越婢湯合用能起發(fā)汗行水之效,符合杏子湯證之意,且組方也包含了杏仁,所以胡希恕認為古人有可能將大青龍湯稱為杏子湯[14]。

    2 杏子湯證解析及諸說分解

    2.1 杏子湯主治之病為風水 原文云:“水之為病,其脈沉小,屬少陰;浮者為風。無水虛脹者,為氣。水,發(fā)其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯,浮者宜杏子湯?!盵1]此乃論述了正水與風水的不同治法,并指出了水氣病與虛脹之別?!八疄椴。涿}沉小,屬少陰”,脈沉主里,小是正氣虛或不足,顯然是正水之類,乃腎陽不足,不能化氣行水所致,必屬陽虛陰盛之局。“浮者為風”,脈浮主表,顯然是風水之類,乃風邪襲表,衛(wèi)陽被困,肺氣失宣,水濕泛濫肌膚所致?!盁o水虛脹者,為氣”,這一句是陪筆,意在鑒別虛脹與水氣病。虛脹與水氣病有很多相似之處,諸如主癥可見腹部脹滿之類,但虛脹無水氣病之水腫、小便不利的癥狀,其病因多是由于氣虛運化無力而致,治法上當以補氣運脾為主,佐以行氣消脹[15]?!八?,發(fā)其汗即已”,是指正水或風水,因均有水氣在表者,便都可采用發(fā)汗的方法,以因勢利導而治愈。然病有虛實之異,治有常變之策。正水者,水氣在表而腎陽不足,當發(fā)汗宣肺,解表溫陽,方用麻黃附子湯,故云“脈沉者宜麻黃附子湯”。風水者,水氣在表而未兼有里虛之證,發(fā)汗宣肺、除風祛水即可,故云“脈浮宜杏子湯”。通過對原文的解析,可以看出,杏子湯主治之病為風水。

    2.2 諸說辨誤 雖然麻杏甘石湯、麻杏苡甘湯、大青龍湯、辨證的看法各有所長,然筆者認為此四說均有不同的缺陷,現(xiàn)具體分述于后。

    2.2.1 麻杏甘石湯之誤(1)此處之風水未言有熱,故當無石膏。細析原文,杏子湯所治乃“脈浮、宜發(fā)汗”之風水,并未言及有熱之癥,故無需用解熱之石膏。誠如陳修園所言:“水病發(fā)其汗即已,故知其必用麻黃,而不用石膏矣。夫以石膏質(zhì)重,寒涼之性能除里熱,清肺胃,同麻黃、杏仁降逆鎮(zhèn)喘,外則旋轉(zhuǎn)于皮毛,用之退熱止汗則可,用之發(fā)表驅(qū)寒則不可耳……恐石膏之凝寒,大有關(guān)于脾腎,故不可用焉?!盵7](2)劑量之比非風水所宜:麻杏甘石湯由“麻黃四兩(去節(jié)),杏仁五十個(去皮尖),甘草二兩(灸),石膏半斤(碎,綿裹)”[13]組成,其中石膏與麻黃之比為2∶1,故知其以清熱為主,而發(fā)汗利水為輔,非風水之病所宜。若欲以二藥治風水,其比例當如越婢湯中麻黃、石膏之比例。綜合以上兩個原因,故知麻杏甘石湯非杏子湯原方。

    2.2.2 麻杏薏甘湯之誤(1)薏苡仁不宜用于治療風水。麻杏薏甘湯為治療風濕之方劑,故選用薏苡仁以祛風濕,除痹痛,正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所載:“薏苡仁,氣味甘寒,主風濕痹”[16]。故薏苡仁主治之證乃風濕,而非風水。且以薏仁甘寒下行之性,不利于病位在表風水病之解除,故杏子湯原方當無薏苡仁。(2)藥量偏小,不宜于風水。風濕之病,當用“微汗”之法治療[17],麻杏薏甘湯之小量用藥正合治療風濕“微汗”之義,故其方后注云:“溫服,有微汗”。風水之病,則非“微汗”之法所宜,觀治療風水之越婢湯的藥物用量便知,故麻杏薏甘湯非杏子湯原方。

    2.2.3 大青龍湯之誤(1)此處之風水未言有熱,故當無石膏。該觀點已于前論,此處不再贅述。(2)大青龍湯發(fā)汗之力過猛,不宜風水。大青龍湯發(fā)汗力量之猛,張仲景于方后注早已言明。究其緣故,乃因麻黃與桂枝同用之故,因此該方或可用于寒邪較重,水氣較輕之病。若寒邪較輕、水氣較重之水氣病,則非所宜。故大青龍湯非杏子湯原方。

    2.2.4 辨證的看法不是確切觀點 辨證的看法,則屬含混不清,未成定論。不論杏子湯之組成為何,必有確定的藥物組成,以辨證的觀點看待杏子湯,乃是辨理未明、論述未清的不徹底的結(jié)論,不應(yīng)作為杏子湯組成的確切觀點。

    2.3 麻黃杏仁甘草之組成最合杏子湯之意 上述幾種常見觀點,筆者已辨其缺陷。因此,筆者認為麻黃杏仁甘草之組成最合杏子湯之意。首先,黃竹齋云:“麻黃能上宣肺氣,下發(fā)腎邪,外發(fā)皮毛之汗,內(nèi)祛臟腑之濕,故仲景于水氣病用之為主藥?!盵18]。麻黃發(fā)汗散水之力強,張仲景善用它為水氣病的主藥[19]。觀水氣病篇治風水、皮水、正水、石水的方劑,除主風水表虛之防己黃芪湯、主皮水陽郁之防己茯苓湯之外,基本都用了麻黃[20-21]。杏子湯雖沒有明確藥物,但根據(jù)其條文可知其病理性質(zhì)屬實腫,未涉及虛腫,且大多水腫是自上而起的,因而不會使用一些防己、黃芪等藥物,所以結(jié)合張仲景治療四水的用藥規(guī)律,杏子湯當含有麻黃一味藥。

    其次,再參《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》:“水去嘔止,其人形腫者,加杏仁主之”[1],服苓甘五味加姜辛半夏湯后,脾胃中焦之氣漸復,則“水去嘔止”。然又見“形腫”,責之于肺衛(wèi)之氣失宣,既不能外達于皮毛,又不能通調(diào)水道下輸膀胱,水氣泛于肌膚。在苓甘五味加姜辛湯的基礎(chǔ)上只加杏仁一味,便可宣導肺氣,外散水氣,身腫自消矣,可見張仲景亦善用杏仁開提肺氣以散水濕[22]。而杏子湯以“杏子”冠名,亦可推之其中當含有杏仁一味藥,取其宣肺散水之功。

    再者,觀夫原文麻黃附子湯和杏子湯二方,皆為發(fā)汗散水之劑。故仲景于此處特借助脈象之浮沉,闡明二者之別,以發(fā)明表里虛實對比之意。沉主里、浮主表,兩方一用附子、一用杏仁,以分別治其表里。因此,杏子湯之組成當與麻黃附子湯相參錯。換而言之,將麻黃附子湯之附子換為杏仁,即為杏子湯之組方。

    總而言之,杏子湯用麻黃、杏仁、甘草三物已足。麻黃、杏仁宣肺氣以散水氣,再佐以甘草和中緩急。三藥合用,既宣肺發(fā)汗散水力強,達杏子湯證之義,又合乎原文前后邏輯聯(lián)系及張仲景用藥配伍講求精簡易行的特點。所以此說更為極當。

    3 結(jié)語

    通過以上分析古今醫(yī)家對杏子湯組方的觀點、杏子湯證原文涵義及張仲景用藥規(guī)律的習慣,筆者認為杏子湯由麻黃、杏仁、甘草三藥組成之說更為允當,更符合杏子湯證之旨,意頗可從。至于本方藥物的具體劑量,由于年代久遠,且歷代醫(yī)家亦無論述,難以確考,故筆者未予重點探討。古方的散佚,無論如今對其如何解釋,都是一種推測,難保全符原方。區(qū)區(qū)管見,不妥之處,尚請同道指正。

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