《金匱要略》對黃疸病的認(rèn)識及其在臨床上的應(yīng)用

張?jiān)瞥恰『榔?/p>

【摘要】 目的：探究在黃疸病的臨床認(rèn)識以及治療過程中《金匱要略》所發(fā)揮的作用及其對臨床治療的指導(dǎo)作用。方法：從黃疸病的病因、病機(jī)、分類以及臨床治療等方面闡述了《金匱要略》對黃疸病的臨床認(rèn)識所發(fā)揮的作用及其對臨床治療的指導(dǎo)作用。結(jié)果：《金匱要略》中指出黃疸病的病因病機(jī)主要包括外感濕熱發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、虛勞發(fā)黃、火劫發(fā)黃以及女勞發(fā)黃等六個(gè)方面，其中以濕熱發(fā)黃為主。在《金匱要略》中黃疸病主要被分為四類，包括谷疸、酒疸、女勞疸以及黑疸?！督饏T要略》認(rèn)為黃疸病的主要病因?yàn)闈駸岚l(fā)黃，因此，臨床治療黃疸病時(shí)應(yīng)以辨別患者濕熱的多少為主，從而選擇對癥的中藥方劑進(jìn)行治療。結(jié)論：《金匱要略》中對黃疸病的論證內(nèi)容十分廣泛，其內(nèi)容涉及到了病因、分類、辨證、臨床治療以及預(yù)后等，對現(xiàn)代臨床黃疸病的診斷以及治療具有十分重要的臨床指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】 金匱要略； 黃疸?。?臨床認(rèn)識； 臨床治療

Clinical Recognization of Jaundice in Jingui Yaolue and the Application /ZHANG Yun-cheng，HU Shi-ping.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：093-096

【Abstract】 Objective：To explore the guidance of Jingui Yaolue for clinical recognization and treatment of jaundice.Method：From etiology，pathogenesis，classification and clinical treatment of jaundice described guidance of Jingui Yaolue.Result：Jingui Yaolue pointed out that the main etiology and pathogenesis of jaundice include exogenous hygropyretic jaundice，dry knot yellow，cold-damp yellow，asthenia yellow，fire and rob yellow and female labor yellow，the main is exogenous hygropyretic jaundice.In Jingui Yaolue jaundice is mainly divided into four categories included cereal jaundice，alcoholic jaundice，sex jaundice and black jaundice.Jingui Yaolue believed the main cause of jaundice is damp heat yellowing，therefore，the clinical treatment of jaundice should identify mainly how much heat，so as to select TCM symptomatic treatment.Conclusion：The contents of jaundice recognization in Jingui Yaolue is very wide，the contents involves the etiology，classification，discriminate，clinical treatment and prognosis，has great clinical significance to modern clinical diagnosis and treatment of jaundice.

【Key words】 Jingui Yaolue； Jaundice； Clinical recognization； Clinical treatment

First-authors address：Shenzhen Longgang District Chinese Medicine Hospital，Shenzhen 518172，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.023

黃疸病的主要臨床癥狀為尿黃、身黃以及目黃等，黃疸病名稱的由來來源于《內(nèi)經(jīng)》。但是，在《內(nèi)經(jīng)》中對于黃疸病的臨床治療方法以及方劑內(nèi)容等卻并未涉及[1-2]。本研究主要探究了在黃疸病的臨床認(rèn)識以及治療過程中《金匱要略》所發(fā)揮的作用，旨在為黃疸病的臨床治療提供一定的指導(dǎo)性作用。

1 臨床典型病例

患者，女，58歲，乏力、腹脹、身目黃染1月，加重2周。既往乙肝肝硬化病史10年，2006年阿德福韋酯片口服抗病毒治療，2015年2月減半

5 mg，口服，1次/d，5月停用阿德福韋酯，9月復(fù)查肝功能、乙肝病毒定量均陰性。身目黃染，腹脹，乏力，口干，納少眠可，尿500～1000 mL/d，大便少、干。體格檢查：神清，精神倦，定向力、計(jì)算力正常，撲翼樣震顫（-）。慢性肝病面容，面容晦暗，全身皮膚黏膜、鞏膜重度黃染。肝掌（-），蜘蛛痣（-）。心肺未見異常。腹膨隆，無靜脈曲張，肝脾肋下未觸及，全腹部無壓痛及反跳痛，墨菲氏征（-），移動性濁音（+）。雙下肢輕度水腫。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦澀。輔助檢查：（2015年

12月3日深圳市中醫(yī)院）肝功能ALT 1365 U/L，膽紅素三項(xiàng)：TBIL 355 μmol/L，DBIL 248 μmol/L。PT六項(xiàng)：PT 24.1 s，PTA 36%，F(xiàn)IB 1.565 g/L，HBV-DNA定量1.7E+8 IU/mL。甲肝、戊肝IgM、丙肝抗體均陰性。血常規(guī)（五分類）：WBC 3.53×109/L，RBC 3.71×1012/L↓，HGB 114 g/L↓，PLT 61×109/L↓。

中醫(yī)辨病辨證：黃疸，急黃，黃色急劇鮮明，皮下有瘀斑。熱入血分，當(dāng)以清熱涼血，通腑退黃為治則，自擬赤芍承氣湯，具體方藥如下：茵陳30 g，枳實(shí)30 g，大黃30 g，赤芍60 g，蒲公英

30 g，姜厚樸30 g，葛根30 g，芒硝（沖服）10 g，7劑，患者腹脹緩解，大便通暢，日2～3次，復(fù)查膽紅素三項(xiàng)：TBIL 205 μmol/L，DBIL 124 μmol/L。續(xù)服7劑，患者腹脹已除，身目黃染、口干明顯減輕，大便已通，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦。復(fù)查膽紅素三項(xiàng)：TBIL 88 μmol/L，DBIL 45 μmol/L。去芒硝，減赤芍30 g，續(xù)服14劑善后。

2 黃疸病的病因病機(jī)

《金匱要略》中指出黃疸病的病因病機(jī)主要包括外感濕熱發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、虛勞發(fā)黃、火劫發(fā)黃以及女勞發(fā)黃等六個(gè)方面，其中以濕熱發(fā)黃為主。

2.1 外感濕熱，蘊(yùn)瘀發(fā)黃 《傷寒論》中寫道：傷寒七八日，身黃如橘子色。這里的身體發(fā)黃主要是由外感邪氣所導(dǎo)致的。當(dāng)濕邪侵入患者體內(nèi)而久未治愈時(shí)，則會導(dǎo)致患者發(fā)生久郁化熱，熏蒸于外，最終導(dǎo)致患者黃疸癥狀的發(fā)生。由于當(dāng)患者體內(nèi)濕熱時(shí)主要對患者的脾胃造成一定程度的損害，又因?yàn)槿梭w的四肢以及肌肉等與脾胃的運(yùn)動之間具有十分緊密的關(guān)系，因此，當(dāng)患者的脾胃發(fā)生濕熱癥狀時(shí)，其四肢以及肌肉等往往會產(chǎn)生酸痛以及不安等癥狀。從中醫(yī)角度來講，脾屬于土，其顏色為黃色，當(dāng)患者身體被濕熱入侵時(shí)，其機(jī)體會將濕熱傳輸于患者機(jī)體的表面，因此，患者就會發(fā)生黃疸癥狀[3]。因此，黃疸的主要發(fā)病病機(jī)為：“脾色必黃，瘀熱以行”。在黃疸的發(fā)病病因以及病機(jī)中《金匱要略》主要強(qiáng)調(diào)：一方面黃疸的主要發(fā)病部位為患者的脾胃，脾統(tǒng)血，且主肌肉、主運(yùn)化；另一方面黃疸的發(fā)病過程與患者的血分瘀熱之間具有十分緊密的關(guān)系。

2.2 脾胃虛弱，寒濕內(nèi)生 《金匱要略》中寫道：“陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難。欲作谷疸，雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也?！币馑际钦f，若患者的脾胃比較虛弱，或經(jīng)常飲食不規(guī)律，長此以往，則必定會對患者的脾胃造成一定程度的損傷，導(dǎo)致其運(yùn)化功能的不斷減退，使得患者的消化系統(tǒng)受到一定程度的影響，患者也不能一次性的攝入過多的食物；若患者吃的飽腹感過強(qiáng)，則會使得患者的脾運(yùn)化功能減退，導(dǎo)致患者的腹部出現(xiàn)脹痛，同時(shí)情緒也相對比較煩躁，若濕濁中阻，則會導(dǎo)致患者出現(xiàn)頭暈?zāi)垦５扰R床癥狀；若患者濕濁下注，則必然會導(dǎo)致患者出現(xiàn)小便困難的現(xiàn)象。當(dāng)患者脾胃虛弱時(shí)，往往會對患者的消化系統(tǒng)產(chǎn)生一定程度的影響，此時(shí)，應(yīng)注意對患者采用溫運(yùn)的治療方法，切記不能對患者進(jìn)行攻下治療，若不慎對患者采用了攻下的治療方法，則會更加損害患者的脾胃，使其腹?jié)M不俞[4-5]。

2.3 外感熱病，誤用火劫 《金匱要略》中寫道：“病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時(shí)火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當(dāng)下之?！彼援?dāng)患者由于外界原因而導(dǎo)致其出現(xiàn)熱病時(shí)，若對患者采用了火劫等不當(dāng)?shù)闹委煼绞?，使患者?qiáng)迫性的出汗，但由于患者體內(nèi)的熱病并沒有真正的得到緩解，因此，導(dǎo)致其與火劫互相博結(jié)，使得患者體內(nèi)的熱病愈發(fā)嚴(yán)重，進(jìn)而使患者出現(xiàn)發(fā)熱煩喘以及胸悶甚至口干舌燥的臨床癥狀，最終導(dǎo)致患者一身盡發(fā)熱而導(dǎo)致患者黃疸癥狀的產(chǎn)生?！叭稽S家所得，從濕得之?！敝饕砻髁它S疸的發(fā)病原因以及發(fā)病過程主要與患者的脾濕有必然聯(lián)系，濕從熱化是導(dǎo)致患者黃疸發(fā)生的重要內(nèi)在原因[6]。因此，在對黃疸患者進(jìn)行臨床治療時(shí)，不僅要從瀉熱的角度，更要注重對患者的祛濕治療。

2.4 飲食不節(jié)，嗜酒過多 《金匱要略》中寫道：“谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通?！边@就說明，平時(shí)的飲食要十分注意規(guī)律，若患者的平時(shí)飲食并不規(guī)律，則往往會對患者的脾胃造成一定程度的影響，使得患者體內(nèi)的水分以及濕氣并不能很好的進(jìn)行排解，最終使得患者濕濁內(nèi)生，郁而化熱。若患者在平時(shí)比較嗜酒，常常飲酒過多，也會導(dǎo)致其濕熱的內(nèi)生，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)黃疸等臨床癥狀[7-8]。

2.5 久病入絡(luò)，瘀血發(fā)黃 《金匱要略》中寫道：“酒疸下之，久久為黑疸?！边@就說明若患者患病時(shí)間過長時(shí)，則往往會使其正氣受到一定程度的損傷，使得患者的血脈中侵入了濕熱。長此以往，必然會導(dǎo)致患者形成血瘀，若不能及時(shí)將患者體內(nèi)的瘀血進(jìn)行有效清理，則會導(dǎo)致患者出現(xiàn)黑疸癥狀。黑疸的臨床癥狀為目青面黑，患者大便顏色為正黑，且患者皮膚爪之不仁[9]。另外，女勞疸的長期不治愈，最后也會導(dǎo)致患者出現(xiàn)黑疸的臨床癥狀。因此，黑疸是黃疸在各個(gè)時(shí)期不能得到有效治療的轉(zhuǎn)歸后危急癥狀。

3 黃疸病的分類

在《金匱要略》中黃疸病主要被分為四類，包括谷疸、酒疸、女勞疸以及黑疸。其中，黑疸是黃疸在各個(gè)時(shí)期不能得到有效治療的轉(zhuǎn)歸后危急癥狀，常見于黃疸疾病的臨床后期。另外，其還包括其他一些發(fā)黃疾病，主要為燥結(jié)發(fā)黃以及虛勞發(fā)黃等。所謂谷疸，《金匱要略》中寫道：“趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風(fēng)寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名日谷疸。”意思即為當(dāng)患者出現(xiàn)胃內(nèi)有熱，脾有寒濕，脾胃濕熱中阻等臨床現(xiàn)象時(shí)，常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動無力，消化系統(tǒng)功能紊亂等臨床癥狀。簡言之，凡患者黃疸癥狀的發(fā)生與其飲食情況有關(guān)時(shí)，即為谷疸。所謂女勞疸，《金匱要略》中寫道：“額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名日女勞疽，腹如水狀不治?！币馑技礊楫?dāng)患者腎受損，陰虛導(dǎo)致其生熱時(shí)，其往往會出現(xiàn)額上黑以及微汗出等臨床癥狀，當(dāng)患者的虛熱癥狀達(dá)到一定程度時(shí)，常常會使患者出現(xiàn)膀胱急等尿急癥狀。簡言之，凡患者黃疸癥狀的發(fā)生與其房勞腎虛等情況有關(guān)時(shí)，即為女勞疸。所謂酒疸，《金匱要略》中寫道：“心中懊憒而熱，不能食，時(shí)欲吐，名日酒疸?！币馑技礊楫?dāng)患者平時(shí)比較喜歡嗜酒，常常飲酒過多，會導(dǎo)致其濕熱內(nèi)生，濕熱下移往往會影響患者的膀胱氣化，使其小便不順暢；若濕熱上移，則會影響患者的心臟，使其出現(xiàn)心火過熱。另外，患者濕熱下移還可能會對患者的足部產(chǎn)生影響，使其足熱[10]。簡言之，凡患者黃疸癥狀的發(fā)生與飲酒過度等情況有關(guān)時(shí)，即為酒疸。黑疸是黃疸在各個(gè)時(shí)期不能得到有效治療的轉(zhuǎn)歸后危急癥狀，其主要臨床癥狀為目青面黑，患者大便顏色為正黑，且患者皮膚爪之不仁。

4 黃疸病的臨床治療

《金匱要略》認(rèn)為黃疸病的主要病因?yàn)闈駸岚l(fā)黃，因此，臨床治療黃疸病時(shí)應(yīng)以辨別患者濕熱的多少為主，從而選擇對癥的中藥方劑進(jìn)行治療?！督饏T要略》中認(rèn)為谷疸病的主要發(fā)病原因?yàn)闈駸崽N(yùn)結(jié)所致，對于濕熱兩盛的患者來說，應(yīng)及時(shí)給與其茵陳蒿湯以進(jìn)行清熱利濕的臨床治療，茵陳蒿以及梔子具有清熱利濕的臨床功效，且大黃具有瀉熱退黃的藥理作用，此方劑能夠顯著改善患者腸胃瘀熱的臨床癥狀，并利于患者大小便的排泄?！督饏T要略》中寫道：“黃疸病，茵陳五苓散主之。”意思即為對于濕熱較重的患者而言，可看到患者的身體發(fā)黃，且患者經(jīng)常感到疲憊倦怠等，另外患者的大小便排泄也并不順利。因此，要用茵陳五苓散進(jìn)行有效治療。茵陳五苓散具有顯著的清熱利濕功效，方劑中所含有的茵陳其具有苦寒清熱的藥理作用，有利于患者的祛濕退黃治療，另外，五苓散能夠顯著的改善患者的氣血平衡，利于患者的臨床康復(fù)治療。對于酒疸的治療，《金匱要略》中寫道：“酒黃疸，心中懊憔或熱痛，梔子大黃湯主之。”意思即為，對于酒疸患者，梔子大黃湯能夠顯著改善患者心煩意亂的精神，方劑中所含有的梔子以及豆豉等具有十分顯著的清熱除煩功效。另外，大黃以及枳實(shí)等還可對患者的濕熱癥狀進(jìn)行有效緩解。除梔子大黃湯之外，大黃硝石湯也是治療酒疸十分有效的方案，方劑中所含有的梔子、黃柏具有清理瀉熱的藥理作用，大黃以及硝石等能夠清熱利濕，并且還能顯著改善患者的大小便排泄情況。《金匱要略》中認(rèn)為，女勞疸的發(fā)病原因多與患者房勞傷身有關(guān)，因此，在女勞疸的臨床治療過程中，應(yīng)以對患者進(jìn)行補(bǔ)腎為主要治療途徑。硝石磐石散可有效對患者的腎虛癥狀進(jìn)行調(diào)節(jié)以達(dá)到最佳的臨床治療效果。當(dāng)患者的女勞疸癥狀逐漸向黑疸癥狀轉(zhuǎn)變時(shí)，此時(shí)應(yīng)采用硝石礬石散對患者進(jìn)行治療。硝石能有效的對患者的血瘀癥狀進(jìn)行緩解，具有十分顯著的活血作用，另外礬石能夠入氣分化濕利水，對黑疸的治療具有十分顯著的臨床藥理作用[11-13]。

5 討論

《金匱要略》是中國現(xiàn)存的最古老的復(fù)雜疾病診斷專著，由東漢時(shí)期的張仲景著述，更是我國古代漢中醫(yī)的主要代表作品[14]。《金匱要略》共3卷25篇，其涉及疾病主要為內(nèi)科各種疾病，包括：百合病、血痹、心痛、氣短以及淋病等疾病，并設(shè)有女科病癥的專篇論述[15]。黃疸是一種常見的病癥，以新生兒為主要高發(fā)群體，研究認(rèn)為，引起患者發(fā)生黃疸的原因主要包括五個(gè)方面：第一方面為患者的膽紅素生成過多；第二方面為患者的肝功能不斷下降或者患者具有生理功能的肝細(xì)胞數(shù)量在不斷減少；第三方面為患者的肝細(xì)胞遭到破壞，使得患者血清中的結(jié)合膽紅素濃度不斷上升；第四方面為肝內(nèi)型膽汁郁積性黃疸；第五方面為患者的大膽管發(fā)生梗阻現(xiàn)象使得患者發(fā)生黃疸等臨床癥狀[16-17]。作為我國現(xiàn)存最古老的內(nèi)傷雜病學(xué)專著——《金匱要略》中具有對黃疸病的詳細(xì)闡述，其中包括黃疸病的病因病機(jī)、黃疸病的分類以及黃疸病的辨證治療等都有十分詳盡的闡述，其中論治黃疸病22條，出方10首。但張仲景在《傷寒論》以及《金匱要略》中對黃疸病病因病機(jī)、類型以及臨床治療的論述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之間仍是具有一定差距的?！督饏T要略》中指出黃疸病的治療可以汗、吐、下、和、溫、清、消、補(bǔ)八種方法進(jìn)行[18]。本研究主要探究了在黃疸病的臨床認(rèn)識以及治療過程中《金匱要略》所發(fā)揮的作用，旨在為黃疸病的臨床治療提供一定的指導(dǎo)性作用。研究結(jié)果表明：《金匱要略》中指出黃疸病的病因病機(jī)主要包括外感濕熱發(fā)黃、燥結(jié)發(fā)黃、寒濕發(fā)黃、虛勞發(fā)黃、火劫發(fā)黃以及女勞發(fā)黃等六個(gè)方面，其中以濕熱發(fā)黃為主。在《金匱要略》中黃疸病主要被分為四類，包括谷疸、酒疸、女勞疸以及黑疸[19]?！督饏T要略》認(rèn)為黃疸病的主要病因?yàn)闈駸岚l(fā)黃，因此，臨床治療黃疸病時(shí)應(yīng)以辨別患者濕熱的多少為主，從而選擇對癥的中藥方劑進(jìn)行治療。

綜上所述，《金匱要略》在黃疸病的臨床治療過程中作用重大，其論證內(nèi)容相對廣泛，其主要涉及到了病因、分類、辨證、臨床治療以及預(yù)后等，對現(xiàn)代臨床黃疸病的診斷以及治療具有十分重要的臨床指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

[1]湯軍.讀《金匱要略》說黃疸證治[J].浙江中醫(yī)雜志，2014，49（4）：239.

[2]蔣開平.《金匱要略》黃疸病論治臨床解析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31（2）：385-387.

[3]姜學(xué)連，劉新軍.論《金匱要略》對黃疸病的證治[J].中國中醫(yī)急癥，2014，23（2）：298-299.

[4]閻斌，盧秉久.《金匱要略》理論指導(dǎo)黃疸護(hù)理述要[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，15（9）：162-163.

[5]李瑞洲.淺述《金匱要略》黃疸發(fā)病機(jī)制[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（6）：139.

[6]張梅香.從“脾色必黃瘀熱以行”論黃疸從瘀論治[J].光明中醫(yī)，2012，27（3）：429-431.

[7]茹立良，權(quán)玉俊，劉賢鋒.張仲景從飲食變化認(rèn)識谷疸病的臨證思辨特點(diǎn)[J].現(xiàn)代中醫(yī)藥，2015，35（2）：32-34.

[8]潘廣文，羅新妹.淺淡中醫(yī)治療黃疸[J].中國民族民間醫(yī)藥，2012，21（20）：77-78.

[9]許方瀝.從《金匱要略》論述慢性乙肝重度病例的中醫(yī)辨治胡國棟老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2015，34（9）：108.

[10]劉維，吳晶金.從《金匱要略》陰陽毒辨治系統(tǒng)性紅斑狼瘡[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（1）：185-187.

[11]張敏.淺談《傷寒論》、《金匱要略》經(jīng)方治療消渴病及其并發(fā)癥的療效[J].求醫(yī)問藥：學(xué)術(shù)版，2012，10（12）：356-358.

[12]肖娜，周賢梅.《金匱要略》所論肺痿與肺間質(zhì)纖維化關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，27（10）：1254-1256.

[13]黎彥君，玉艷紅，蘇芮，等.中醫(yī)分期辨證治療急性黃疸型甲型病毒性肝炎療效分析[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2012，5（5）：375-377.

[14]鄧英，樊海娟.中醫(yī)分期辨證治療急性黃疸型甲型病毒性肝炎60例療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（17）：3887.

[15]施亞軍，顧爾莉.黃疸型肝炎中醫(yī)分型及辨證施治的探討[J].中國中醫(yī)急癥，2012，21（11）：1793-1794.

[16]賈建偉，郭麗穎.探討《金匱要略方論》對黃疸的論治[J].北京醫(yī)學(xué)，2014，36（3）：166，170.

[17]田麗楠，王新佩.試析仲景《金匱要略》下法的應(yīng)用特點(diǎn)[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8（4）：438-441.

[18]葛帥.《環(huán)溪草堂醫(yī)案》黃疸篇辨治分析[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，40（4）：327-329.

[19]苗婷婷.茯苓在《金匱要略》中的配伍運(yùn)用規(guī)律探析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，39（11）：820-823.

（收稿日期：2016-12-12） （本文編輯：程旭然）