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    小兒腹股溝疝的臨床治療進(jìn)展述評

    2016-10-17 06:17:23李輝徐業(yè)鳳邵亮
    中國實(shí)用醫(yī)藥 2016年24期
    關(guān)鍵詞:臨床治療進(jìn)展

    李輝+徐業(yè)鳳+邵亮

    【摘要】 小兒腹股溝疝的臨床治療分手術(shù)、非手術(shù)等多種手段, 手術(shù)治療中分為開放手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù), 其各有優(yōu)缺點(diǎn), 在治療中可以綜合考慮小兒的年齡、身體條件、家庭條件、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件、醫(yī)療水平等選擇最佳治療方法。

    【關(guān)鍵詞】 小兒腹股溝疝;臨床治療;進(jìn)展

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.201

    腹股溝疝多是先天發(fā)育不良所致組織器官中脫離原來位置, 并經(jīng)由腹股溝進(jìn)入另一個(gè)位置的情況, 是疝氣中最常見的一種。小兒則是腹股溝疝發(fā)生率最高的群體之一。小兒腹股溝疝的主要發(fā)病原因是先天性腹膜鞘突未閉, 臨床表現(xiàn)為可復(fù)性包快, 但小兒的腹股溝管短小狹窄、腸管內(nèi)組織內(nèi)容物較多, 且結(jié)構(gòu)較脆, 其苦惱時(shí)會(huì)引起腹壓升高, 腹股溝管容易因突入其中的腸管造成絞窄發(fā)生。小兒發(fā)生疝嵌頓的幾率大于成人。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示, 小兒腹股溝疝的發(fā)病率為0.8%~4.4%[1], 且男性高于女性(男性發(fā)病率約為女性的9~10倍)、早產(chǎn)兒發(fā)病率高于正常嬰幼兒、右側(cè)發(fā)病率高于左側(cè)的情況。通常情況下, <1歲的小兒可以自愈或通過非手術(shù)手段治療后痊愈;而>1歲的患兒則自愈幾率極低, 并且有較高的嵌頓發(fā)生率, 非手術(shù)治療效果欠佳, 部分患兒可能還會(huì)因嵌頓的發(fā)生導(dǎo)致腸管缺血, 甚至誘發(fā)腸管壞死, 威脅其生命安全。手術(shù)仍是目前治療腹股溝疝最主要也是最有效的手段, 早期實(shí)施疝囊高位結(jié)扎術(shù)對于患兒的恢復(fù)具有重要意義。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展, 疝囊高位結(jié)扎術(shù)也從傳統(tǒng)的經(jīng)腹股溝區(qū)疝囊高位結(jié)扎術(shù)發(fā)展到腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)。為了解決傳統(tǒng)手術(shù)治療高復(fù)發(fā)率的情況, 在腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎的基礎(chǔ)上結(jié)合自體組織覆蓋內(nèi)環(huán)口的方法也為小兒腹股溝疝的治療提供了新的方向和更好的效果。本文就小兒腹股溝疝的臨床治療進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)和概述。

    1 小兒腹股溝疝的非手術(shù)治療方法

    小兒腹股溝疝的非手術(shù)治療方法包括機(jī)械療法、中醫(yī)療法(通過針灸、推拿或中藥外敷)及注射療法(通過使用石炭酸甘油、明礬水甘油、魚肝油酸鈉、復(fù)方奎寧以及葡萄糖、醫(yī)用膠等對腹股溝管進(jìn)行封閉并行體表局部壓迫)等, 但是后兩種方法分別因效果不明和高復(fù)發(fā)率、高并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)很少在臨床上使用。機(jī)械療法多用于出生后6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒中。一方面, 出生時(shí)間在6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒腹膜鞘狀突仍有很高的自閉幾率[2], 在疝內(nèi)容物未出現(xiàn)頻繁脫出或者有嵌頓出現(xiàn)的情況下, 可以先行觀察后再做決定;另一方面, 此期間的患兒通過手術(shù)治療后也有較高的復(fù)發(fā)率, 效果并不十分理想。機(jī)械療法主要操作方法是通過疝帶進(jìn)行壓迫治療, 使疝內(nèi)容物還納入腹腔。這種方法患兒需佩戴較長時(shí)間的疝帶(>1年), 方可痊愈, 但有研究認(rèn)為, 如佩戴疝帶的時(shí)間>6個(gè)月, 患兒仍會(huì)出現(xiàn)疝內(nèi)容物脫出情況時(shí), 則提示治療效果差, 痊愈可能性較低。

    2 小兒腹股溝疝的手術(shù)治療

    2. 1 開放手術(shù) 開放手術(shù)有傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)和腹橫紋小切口術(shù)之分。手術(shù)治療小兒腹股溝疝的主要目的是通過手術(shù)對腹壁缺損的問題進(jìn)行結(jié)局, 阻止疾病的進(jìn)一步發(fā)展, 預(yù)防疝嵌頓、腸梗阻的發(fā)生。但傳統(tǒng)開放手術(shù)的切口大(3~5 cm)、術(shù)中出血量多、恢復(fù)時(shí)間慢, 小兒自身生理結(jié)構(gòu)薄弱, 免疫機(jī)能發(fā)育不完全, 耐受性差, 加上其腹股溝管解剖不同于成人, 治療中需要對腹股溝管結(jié)構(gòu)、精索、疝囊等依次進(jìn)行解剖游離, 不僅可能對包繞疝囊的精索內(nèi)容物(輸精管、精索血管)等造成損傷, 還可能損害患兒的髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)以及生殖股神經(jīng)等, 并誘發(fā)一系列并發(fā)癥(如陰囊水腫等)并發(fā)癥的發(fā)生, 術(shù)后復(fù)發(fā)率也比較高。而腹橫紋小切口術(shù)治療切口僅0.5~1.5 cm, 在降低創(chuàng)傷的同時(shí)有效避免了對重要神經(jīng)、血管、輸精管等的損傷, 無論在治療效果、安全性還是在美觀性、復(fù)發(fā)率上都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法。王保烈等[3]的研究中還認(rèn)為小切口疝手術(shù)治療復(fù)發(fā)后, 二次手術(shù)依舊可以在原切口進(jìn)行, 不會(huì)造成新的損傷, 是相對理想的手術(shù)方式。

    2. 2 腹腔鏡下手術(shù) 隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣應(yīng)用, 其因創(chuàng)傷小、病期短、恢復(fù)快、美觀性強(qiáng)、患兒的接受度高而受到較大的認(rèn)可[4]。按照經(jīng)腹腔鏡下手術(shù)內(nèi)環(huán)口縫合方法的不同或者手術(shù)打孔數(shù)的不同, 可以分成多種類型。以不同的內(nèi)環(huán)口縫合方法為例:①經(jīng)腹腔內(nèi)環(huán)口直接縫合的患者, 主要以沿疝環(huán)邊緣行荷包縫合法為主, 在內(nèi)環(huán)口直徑較?。ā? cm)的情況下效果比較好, 但當(dāng)內(nèi)環(huán)口直徑>4 cm時(shí), 為了防止復(fù)發(fā)的情況, 則需考慮對其進(jìn)行加固縫合, 可在疝環(huán)邊緣做荷包縫合的基礎(chǔ)上對聯(lián)合肌腱、弓狀緣進(jìn)行再次縫合。②經(jīng)腹腔外內(nèi)環(huán)口縫合的患者是在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處刺入帶線針的針鉤, 在腹膜下潛行分離疝內(nèi)環(huán)口內(nèi)半周, 留線于腹腔內(nèi), 退針時(shí)再使用針鉤沿內(nèi)環(huán)口外半周潛行分離, 并將腹內(nèi)留置的線勾出到腹腔外打結(jié)。這種方法在使用過程中具有無需腹腔內(nèi)多次縫合、打結(jié), 無需腹腔鏡器械輔助的優(yōu)點(diǎn)。③除了上述縫合法外, 在腹腔鏡下高位縫扎聯(lián)合內(nèi)環(huán)口注射組織粘連劑(如生物蛋白膠等)可以同時(shí)實(shí)現(xiàn)對內(nèi)環(huán)口填塞的目的, 生物蛋白膠能對封閉的缺損組織進(jìn)行封閉, 有效促進(jìn)止血和組織愈合, 并能對漏液、腸粘連的情況進(jìn)行預(yù)防, 總體上創(chuàng)傷小、安全性好, 也是比較理想的一種治療方法。

    3 討論

    小兒腹股溝疝的治療要綜合其年齡、癥狀等選擇合適的治療方法, 兼顧有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和美觀性。在選擇手術(shù)治療時(shí), 開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn), 具體選擇何種術(shù)式也需根據(jù)醫(yī)療條件、患兒的家庭條件、醫(yī)療訴求等選擇最佳的手段。另外, 考慮小兒處在生長發(fā)育階段, 在成人疝氣治療中使用的補(bǔ)片法并不十分適用, 隨著技術(shù)的發(fā)展, 使用可吸收材料制作的生物補(bǔ)片來對小兒腹股溝疝進(jìn)行修補(bǔ)成為今后研究的方向之一。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 吳玲玲, 高明太. 小兒腹股溝疝的治療進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)綜述, 2013, 19(6):1045-1047.

    [2] 葉晉生, 申英末, 陳杰, 等. 兒童腹股溝疝個(gè)體化治療的應(yīng)用研究. 中華疝和腹壁外科雜志(電子版), 2014, 8(6):489-491.

    [3] 王保烈, 陳磊. 經(jīng)下腹橫紋小切口治療小兒腹股溝斜疝70例臨床分析. 中國傷殘醫(yī)學(xué), 2013, 21(7):146-147.

    [4] 祝華義. 小兒腹股溝疝治療新進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2014, 27(3):315-318.

    [收稿日期:2016-04-13]

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