腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在老年危重患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值*

葉強(qiáng) 黃磊 關(guān)洪 陳守堅(jiān) 梁玉英 胡艷

老年患者術(shù)前往往合并多種慢性疾病，而機(jī)體代償功能低下。對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受能力較差，因此，對(duì)麻醉的選擇帶來了一定困難。下肢手術(shù)的麻醉選擇多數(shù)學(xué)者主張的腰-硬聯(lián)合麻醉[1-2]，但老年患者多有骨質(zhì)增生、棘上、棘間韌帶鈣化、椎間隙變窄等解剖上的改變，給硬膜外穿刺帶來困難。下肢外周神經(jīng)阻滯適用于髖關(guān)節(jié)及以下的下肢手術(shù)[3]，安全性高，并發(fā)癥少，且效果確切。本院于2008年6月起，對(duì)57例下肢手術(shù)的老年患者采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯與全麻、腰-硬聯(lián)合麻醉，觀察并比較麻醉效果及并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年6月-2012年5月57例ASAⅢ~Ⅳ級(jí)65歲以上老年患者，男28例，女29例，年齡65~92歲。合并兩種疾病以上者33例，3種疾病以上者21例，合并疾病具體分布情況見表1。按入院時(shí)間順序分為A、B、C三組，A組20例采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，B組20例采用腰-硬聯(lián)合麻醉，C組17例采用全身麻醉。手術(shù)種類主要為股骨及粗隆骨折24例，膝關(guān)節(jié)截肢2例，脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)8例，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例，半髖置換術(shù)7例，糖尿病足截趾術(shù)2例，大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)2例。當(dāng)B組遇到硬膜外穿刺困難時(shí)改全身麻醉。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。進(jìn)入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG以及SpO2。A組：鼻導(dǎo)管或面罩給氧，麻醉前靜注咪達(dá)唑侖1~1.5 mg，芬太尼20~30μg。坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)為髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)垂直線和股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔連線交點(diǎn)；腰叢穿刺點(diǎn)為髂棘連線，腰椎棘突旁開5 cm。消毒皮膚，浸潤(rùn)穿刺通道，采用StimupLex D 22 G刺激針（B.Braun公司，德國(guó)）長(zhǎng)120 mm。初始刺激電流1 mA，刺激頻率2 Hz。當(dāng)針尖接近神經(jīng)干時(shí)可引起其支配的肌肉顫搐，在觀察到下肢肌肉顫搐后（腰叢以股四頭肌顫搐為標(biāo)準(zhǔn)，坐骨神經(jīng)以腓腸肌顫搐或出現(xiàn)跖屈時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)），逐漸減小刺激強(qiáng)度并調(diào)節(jié)針尖位置，直到達(dá)到閾電流（0.3~0.4 mA）仍有肌肉顫搐，回抽無血后注入少量局麻藥，3 min后未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，注入余下局麻藥。局麻藥配方及各穿刺點(diǎn)劑量：腰叢1%利多卡因10 ml+0.4%羅哌卡因20 ml；坐骨神經(jīng)1%利多卡因10 ml+0.4%羅哌卡因10 ml。兩組局麻藥中都加入芬太尼10μg。B組：采用L2~3或L3~4間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉，局麻藥為0.5%羅哌卡因1.5 ml（1%羅哌卡因7 mg+生理鹽水0.8 ml），速度1 ml/10 s。C組：采用芬太尼、丙泊酚、順氏阿曲庫銨誘導(dǎo)插管，術(shù)中靜-吸復(fù)合維持麻醉。

表1 三組患者一般情況及合并癥分布情況比較

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄麻醉前（T0）及注藥后5 min（T1）、15 min（T2）、30 min（T3）、60 min（T4） 時(shí)心率、 收 縮壓、舒張壓、血氧飽和度。并記錄術(shù)后24 h惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留等不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SSPS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用雙因素方差分析，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者性別、年齡、體重、身高、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組中有2例患者麻醉中出現(xiàn)阻滯不全，給予芬太尼靜注，丙泊酚少量泵注后完成手術(shù)，其余病例麻醉效果滿意。B組中有8例遇到穿刺困難，其中6例經(jīng)多次穿刺操作成功，2例改全身麻醉。血流動(dòng)力學(xué)方面的變化與T0比較，T1、T2時(shí)，B、C組血壓下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），A組麻醉前后血壓無明顯變化。見表2。低血壓發(fā)生后立即進(jìn)行升壓處理，心率較慢者給予小劑量麻黃堿靜注，心率較快者給予去氧腎上腺素處理。

表2 三組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)的變化（±s）

表2 三組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)的變化（±s）

組別 項(xiàng)目T0T1T2T3T4 A組(n=20)HR（次/min）86.8±13.985.2±13.981.7±14.675.8±15.077.5±14.2 SBP（mm Hg）146.3±18.4134.9±14.1131.9±13.9131.3±13.7131.8±13.8 DBP（mm Hg）84.8±10.282.2±6.979.4±7.180.0±7.279.1±4.9 SpO2 （%）95.4±6.598.1±2.198.4±2.198.3±1.998.2±1.3 B組(n=20)HR（次/min）86.9±16.693.3±17.390.9±15.688.0±16.987.9±14.3 SBP（mm Hg）147.4±21.1121.1±16.3114.6±18.8118.1±21.3122.4±20.4 DBP（mm Hg）82.8±11.871.0±1.866.8±10.670.4±11.272.2±12.1 SpO2 （%）95.7±1.298.1±1.798.2±1.898.4±1.598.6±0.9 C組(n=20)HR（次/min）87.3±12.888.7±13.289.9±11.789.6±12.188.9±11.9 SBP（mm Hg）145.9±19.8101.3±34.7107.6±30.9135.8±15.7139.8±13.7 DBP（mm Hg）83.7±9.857.8±5.263.2±7.880.6±8.181.4±6.7 SpO2 （%）94.3±2.899.3±0.699.4±0.499.3±0.499.3±0.4

2.2 術(shù)后不良反應(yīng) B組發(fā)生尿潴留10例，A組0例，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.67，P<0.05），B組腰背痛5例，1周后好轉(zhuǎn)；C組發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙4例，給予氟哌啶醇后好轉(zhuǎn)；A組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

表3 三組術(shù)后不良反應(yīng)比較 例

2.3 術(shù)后半年電話回訪患者恢復(fù)情況，3個(gè)月內(nèi)，B組中有3例需臥床休息，不能下床行走，C組中有8例不能下床行走，A組病例均可自行或輔助工具下可行走。半年內(nèi)，B組中有1例不能下床行走，C組中有2例不能下床行走，其余病例可自行或借助工具行走。

3 討論

腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯適用于髖部及以下的下肢手術(shù)，神經(jīng)刺激儀定位下的外周神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確，阻滯成功率高，神經(jīng)損傷小，對(duì)患者影響小，已廣泛應(yīng)用于臨床[4]，特別適用于不適合椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉的患者。本組20例行神經(jīng)阻滯麻醉病例，有2例髖部手術(shù)時(shí)上界阻滯欠充分，給予芬太尼、丙泊酚注射后完成手術(shù)。全身麻醉時(shí)，因老年患者對(duì)麻醉藥物的敏感性增加，代謝降低，麻醉期間容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，且有術(shù)后蘇醒延遲或呼吸恢復(fù)不滿意，導(dǎo)致脫機(jī)困難等問題。有研究報(bào)道指出，全麻藥與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙有密切關(guān)系[5]，本研究中C組術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙4例，給予氟哌啶醇后72 h好轉(zhuǎn)。老年患者因心血管調(diào)節(jié)能力較差，腰-硬聯(lián)合麻醉阻滯后30 min內(nèi)循環(huán)波動(dòng)較大，處理不及時(shí)存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此，維持麻醉期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)合并癥較多、代償能力較弱的老年人來說是非常關(guān)鍵的。本研究中行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的老年人，麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，較基礎(chǔ)值無明顯變化，與Marhofer等[6]的研究結(jié)果一致。表明腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn)。

兩支粗大的神經(jīng)干負(fù)責(zé)下肢的神經(jīng)支配，進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)由于神經(jīng)粗大，往往需要使用足夠劑量的局麻藥，存在發(fā)生局麻藥中毒的潛在風(fēng)險(xiǎn)。為了減少相關(guān)并發(fā)癥，本研究采用新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥羅哌卡因，具有心臟和中樞毒性小、低濃度時(shí)有感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，較大劑量使用時(shí)安全范圍較大，是理想的外周神經(jīng)阻滯麻醉藥[7]。David L.Brown[8]認(rèn)為，下肢部位的局麻藥攝取不如硬膜外的速度快，因此可以使用超過局麻藥上限的較大劑量。本研究中20例腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯病例無一例發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)。當(dāng)然，未發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng)，并不能說明就一定安全，需嚴(yán)密加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測(cè)。

外周神經(jīng)阻滯的主要優(yōu)勢(shì)是對(duì)胃腸道功能、泌尿系功能無影響，術(shù)后無需禁食且排尿不受影響。避免了留置導(dǎo)尿管引起的相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后回訪資料表明，患者在術(shù)后1 h內(nèi)即進(jìn)食，均未發(fā)生嘔吐、腹脹等胃腸道反應(yīng)。本組中多數(shù)病例合并癥多，需及時(shí)吃藥，否則，基礎(chǔ)疾病控制不好影響術(shù)后恢復(fù)。例如帕金森患者需按時(shí)口服左旋多巴，若停藥時(shí)間過長(zhǎng)，藥效消失，導(dǎo)致骨骼肌強(qiáng)直影響患者通氣功能。另一方面，腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯術(shù)后可提供9 h左右的鎮(zhèn)痛。使患者在無痛條件下可早期下床活動(dòng)，減少術(shù)后各種并發(fā)癥，利于術(shù)后恢復(fù)。

本研究從術(shù)后需臥床休息，不能下床活動(dòng)、自行或輔助工具下可行走、簡(jiǎn)單的日常生活自理能力3個(gè)方面進(jìn)行了電話回訪。A組中的老年人3個(gè)月內(nèi)自行或借助工具行走及簡(jiǎn)單日常生活自理能力明顯高于其他兩組，C組中由于老年人術(shù)后并發(fā)癥原因，住院時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的臥床休息時(shí)間較其他兩組長(zhǎng)。Holtzman[9]報(bào)道全髖關(guān)節(jié)術(shù)后1年患者的活動(dòng)程度、行走能力和日常生活自理能力明顯降低，主要與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。本研究的觀點(diǎn)與其一致認(rèn)為，老年人下肢術(shù)后恢復(fù)情況受多種因素影響，術(shù)后并發(fā)癥是影響老年人術(shù)后生活質(zhì)量的重要因子。

本研究表明，在合并癥多的老年人行單側(cè)髖關(guān)節(jié)及以下下肢手術(shù)，采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉，鎮(zhèn)痛完善、麻醉效果可靠，能保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，降低了術(shù)后各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率且提供較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛，是一種較好的麻醉選擇，尤其對(duì)凝血功能障礙、肝素應(yīng)用及全身狀況極差者，應(yīng)用此方法，優(yōu)勢(shì)更明顯。

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