基于血與火的關系探討調火治血法治療惡性腫瘤*

羅鉞，黃蓉，王璐瑤，張培彤

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

惡性腫瘤仍然是難以攻克的重大疾病。據(jù)統(tǒng)計，2020年全球新發(fā)癌癥約1 929萬例，癌癥死亡約996萬例[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，惡性腫瘤是細胞異?？焖僭鲋车慕Y果，且可發(fā)生擴散轉移。中醫(yī)學認為，惡性腫瘤是內(nèi)、外因素影響，正不勝邪導致氣、痰、瘀、毒交結而形成的有形質[2]。中醫(yī)藥防治癌癥在治未病干預、控制腫瘤進展、提高療效、提高生存質量、減輕治療相關不良反應等方面有獨特且明顯的優(yōu)勢[3]。血與火的相互作用變化與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展有明顯關聯(lián)，血瘀貫穿了腫瘤成形和進展的過程，火衰為腫瘤生長提供了陽虛氣化不及、陰物易成的環(huán)境，火亢則促使腫瘤妄生妄行。血和火兩者的密切關系與腫瘤病程的轉變密切相關。惡性腫瘤的治療可根據(jù)患者不同情況通過益火、清火、引火、化瘀等調火治血法控制惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。

1 血與火的生理、病理關系

在生理、病理的情況下，血與火的盛衰虛實變化往往相互影響，既可相互化生、制約，又可相互損傷、牽動。

1.1 相互化生、制約 互根互用、對立制約屬于陰陽的基本關系?；馂殛枴⒀獮殛?，在生理狀態(tài)下，血與火可互生互制。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便用取類比象的方法將“血”引入“火”的系統(tǒng)概念中，如《素問·陰陽應象大論篇》[4]云：“南方生熱，熱生火，火生苦，苦生心，心生血”。心主血脈，五行屬火，心火化赤為血，可見血火攜行。火與血的關系也體現(xiàn)在人生長之初。陳言在《三因極一病證方論·君火論》[5]中說：“至于君火，乃二氣之本源，萬物之所資始。人之初生，必投生于父精母血之中而成形?！碧谱诤Ｔ凇堆C論·陰陽水火氣血論》[6]中說：“水即化氣，火即化血”，“火為陽而生血之陰，即賴陰血以養(yǎng)火，故火不上炎”，“血下注于血海之中，心火隨之下濟，故血盛而火不亢烈”，對血火關系理論發(fā)展有重要推進作用?；鹋c血有著陰陽維系、互生互制的密切關系?；鹋c血不亢不衰，循陰陽平和之道，則溫煦滋養(yǎng)、行達周身。

1.2 相互損傷、牽動 陰陽性質偏盛或偏衰，都會出現(xiàn)病理狀態(tài)。在病理狀態(tài)下，火與血可互損互牽。唐宗海認為“火病即血病，血病即火病”，火病可致血病，血病可致火病。這種病理狀態(tài)主要分為兩個方面，其一為雙方皆偏盛或偏衰，其二為一方偏盛、另一方偏衰。血、火皆偏盛時，火亢可入血分致血熱，血熱隨火妄行、不循血道?！毒霸廊珪ぱC》[7]曰：“血本陰精，不宜動也……蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行。”火亢致血熱郁積加之煎熬血液則瘀血內(nèi)生，同時瘀血亦可郁滯日久而化火。若血、火皆偏衰，火衰陽虛，則陽損及陰，陰血無以化生出現(xiàn)血虛；血虛陰虧，則陰損及陽，火無所載，從而出現(xiàn)火衰。

若血、火盛衰不一，火衰可致血瘀，陽虛之時寒易客居，可使局部血凝而使瘀血內(nèi)生，如王清任在《醫(yī)林改錯》中[8]所言：“血受寒則凝結成塊”。火亢日久耗氣傷津致血虛，如李杲在《內(nèi)外傷辨惑論》[9]中所言：“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，榮血大虧，榮氣不營，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬，血氣日減”。脾虛而生陰火，此火盛而伏于血中，可耗傷氣血，血虛可使陽無所附而陽盛火動。

2 血與火的關系變化在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中的表現(xiàn)

2.1 血與火的盛衰虛實變化 血與火的盛衰虛實變化貫穿了惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的整個過程。血的變化主要為血瘀，火的變化主要為整體火衰、局部火亢。

2.1.1 血瘀 唐宗海在《血證論》[6]中言：“瘀血在經(jīng)絡臟腑之間，則結為癥瘕?！毖鍪秦灤盒阅[瘤發(fā)展過程的重要因素[10]。腫瘤亦為“血肉有情之形”，在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中血的變化多為血瘀。筆者認為主要體現(xiàn)在3個方面：一從腫瘤局部考慮，異常瘤體主要為聚集的有形病理產(chǎn)物，在水液則為濕為痰，在血則為瘀（血）；二從腫瘤周圍環(huán)境考慮，缺氧是腫瘤微環(huán)境的一大特點，而“血瘀”的病理生理本質便是氧供障礙[11]；三從機體整體考慮，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[12]中認為“久病血瘀”，惡性腫瘤患者往往患病日久、臟腑功能受損，故體內(nèi)易生瘀血。血液高凝狀態(tài)與血瘀高度相關，惡性腫瘤患者普遍有血液高凝傾向，并且在穩(wěn)定期發(fā)展至轉移期時，血小板計數(shù)會呈明顯升高的趨勢[13-16]。

2.1.2 整體火衰、局部火亢 惡性腫瘤的總病機是“整體為虛，瘤部為實”[17]。就火的變化而言，張景岳認為“火得其正，即為陽氣，此火之不可無，亦不可衰，衰則陽氣之虛也?；鹗湔?，是以邪熱，此火之不可有”[7]。腫瘤患者表現(xiàn)出了機體整體生理之火衰，瘤體局部病理之火亢。對于機體整體火衰陽虛，現(xiàn)代臨床研究認為陽虛體質人群更易罹患腫瘤[18]，且陽虛質人群免疫功能相關基因表達下調[19]。陽不及則陰易成，且“邪之所湊，其氣必虛”[4]，陽氣不充、正氣不足則易患腫瘤。對于腫瘤局部火亢，火本為生命活動的動力，由于瘤體為異變而成，其內(nèi)在增殖失控的動力便為失常之妄火。朱丹溪認為“火起于妄，變化莫測”[20]。妄火為不安本位之火，有肆意亂竄、升降乖戾的特點[21]，其帶動了瘤體的妄生妄行（增殖、浸潤、轉移等），且此妄火亦具耗氣之性，能加重腫瘤微環(huán)境的乏氧狀態(tài)。

2.2 血與火的相互作用變化 血與火的相互作用變化可導致腫瘤發(fā)生發(fā)展。火衰血瘀促進腫瘤發(fā)生，火亢血瘀促使腫瘤發(fā)展。

2.2.1 火衰血瘀 惡性腫瘤的發(fā)生階段病機主要以火衰血瘀為主。腫瘤在古代醫(yī)書中被稱為“瘤”“癥瘕”“積聚”等。有學者統(tǒng)計分析了歷代文獻中有關癥瘕、積聚辨證論治的條目1 206條，發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家認為癥瘕、積聚的主要病因病機為臟腑虧損、陽氣虛衰，寒邪、瘀血等病邪內(nèi)結，在治法上更注重散寒化瘀，溫補消積[22]。王清任云：“氣無形不能結塊，結塊者必有形之血也?！盵8]此可通過《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陽化氣，陰成形”的理論來詮釋腫瘤發(fā)生的病機特點。機體陽虛火衰，化氣不足可致瘤體之陰（瘀、痰等）過度成形或復發(fā)（再形成），而機體陽氣虧虛之處，血瘀阻絡更甚。因正氣不足、脈絡不通，瘤體更易轉移后停滯于此，從而種植成形。

火衰血瘀促使腫瘤發(fā)生的過程分為2個方面：一方面是火衰導致血瘀。血于脈中流動濡養(yǎng)周身，由于火虛動力不足、陽虛氣化不及，致寒邪易侵、新血無法化生，使有形之陰血停滯成瘀。另一方面為血瘀加重火衰。血能載氣，血瘀阻絡后氣機不暢、脈絡不通、陽氣不達，血虛無以載陽，加劇了火衰，導致生理之火流走不利、虧虛于內(nèi)，不能行使化生氣血、布散溫煦的功能，導致體內(nèi)的痰濁、毒邪等“產(chǎn)物”難以運化排出。

2.2.2 火亢血瘀 惡性腫瘤發(fā)展階段病機主要以火亢血瘀為主。妄火亢于內(nèi)，使瘤體具有攻竄流走之勢，致使帶有癌毒之血不循常道、局部瘀血阻滯，鼓動瘤體妄行發(fā)展。腫瘤血管生成與血、火相關。陽氣是體內(nèi)能量代謝的主導。有研究表明，能量代謝產(chǎn)物腺苷可促進血管內(nèi)皮細胞的增殖和遷移，促進新毛細血管網(wǎng)絡的形成[23]，陽過盛（火亢）可促使腫瘤血絡異常增生。腫瘤血管的形態(tài)結構異常（相互交錯、分支增多等），局部血流或紊亂或停滯，導致腫瘤微環(huán)境異常（如缺氧），進一步促進其異常增生，最終加劇腫瘤的進展、轉移[24-25]。

火亢血瘀促使腫瘤發(fā)展的過程分為2個方面：一方面是火亢導致的血瘀，如何廉臣在《重訂廣溫熱論》[26]中說：“因伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”。血本流于脈中，然火亢致血熱，煉灼陰血致瘀血內(nèi)生，甚則使血不循其道，繼生血絡供養(yǎng)于腫瘤局部、轉移處，促使腫瘤局部的生長和轉移。另一方面為血瘀加重火亢。張秉成述“血瘀之處，必有伏陽”[27]，朱丹溪述“氣有余便是火”[20]。陰血瘀滯或阻塞，導致陽氣失于通達流轉，陽郁于內(nèi)繼而化火，火邪亢盛而妄行，加劇了惡性腫瘤的增長、傳舍及流注。

3 調火治血法

根據(jù)血與火在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中的盛衰虛實變化，筆者提出“調火治血法”治療惡性腫瘤，即以益火活血控制腫瘤的發(fā)生，以清火活血、引火活血控制腫瘤的發(fā)展。

3.1 益火活血 火衰血瘀可導致腫瘤形成，此過程是腫瘤發(fā)生的基本因素?！耙婊鹬?，以消陰翳”，在治療上應注重益火活血，以助陽化瘀改善火衰血瘀的機體環(huán)境，控制腫瘤的發(fā)生。

益火活血治法主要分為2個階段：（1）腫瘤的早期階段。早期患者在術后、多次放化療后易陽氣耗損、血瘀內(nèi)阻，陽虛血瘀環(huán)境可導致腫瘤轉移灶易種植、易成形局部復發(fā)（再形成）情況。《素問·生氣通天論篇》[4]中言：“凡陰陽之要，陽密乃固……因而和之，是謂圣度”，故需陰陽、血火合而調之。早期腫瘤的病機相對于中晚期較簡單，臨床辨治時陽虛重則側重益火，血瘀重則側重活血。（2）腫瘤的中晚期階段。中晚期患者因久病耗損或接受了多階段的治療，往往陽氣虧虛且多伴有血瘀證，治療上不僅須改善患者生活質量，還須預防新病灶的形成。中晚期患者正氣相對不充，瘀血阻絡日久，治療須側重“益火”扶正以助陽除陰。王清任在《醫(yī)林改錯》中所使用的活血化瘀藥物中，四氣頻率最高的為溫性[28]，正如《血證論》[6]中所言：“溫經(jīng)湯以溫藥去瘀，乃能治積久之瘀”。臨床應用中也有所佐證，如王沛在辨治惡性腫瘤骨轉移疼痛時，強調采用“溫陽攻毒化瘀”的治療原則[29]。陳玉卿等[30]治療素體陽虛或因各種抗腫瘤治療導致的陽虛患者時，用溫陽散寒、通絡化瘀之法，療效甚佳。臨床上除了同用益火溫陽類藥和活血化瘀類藥，還可使用性溫的活血藥，如當歸、五靈脂、乳香等。

3.2 清火活血、引火活血 火亢血瘀可導致腫瘤的發(fā)展，為腫瘤發(fā)展的促發(fā)因素。治療上應注重清火活血、引火活血，以寧火化瘀改善火亢血瘀的局部狀態(tài)，控制腫瘤的發(fā)展。治療根據(jù)病理之火的虛實不同分為2種情況：

一為實火，可因血瘀、痰濁凝滯郁而化火，也可為內(nèi)生火邪和局部痰瘀搏結導致，此時須清火活血?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈穂4]言：“陽強不能密，陰氣乃絕?！惫驶鹂嚎墒寡亩龌蝠鲅庑?。在腫瘤局部明顯進展時，血、火皆盛，應注重清火活血，若患者體質較弱或處于中晚期，須注重扶正兼以清火活血。馬力天等[31]發(fā)現(xiàn)由赤芍、牡丹皮、黃芩等組成的涼血活血方能夠抑制宮頸癌SiHa細胞的增殖、促進其凋亡。清火活血臨床用藥以黃連、黃芩等清火藥合桃仁、紅花等活血藥，或是用清火活血藥（八月札、紫草等）為主。根據(jù)火和血的特性，火亢血瘀日久還可導致正氣耗傷、新血不生，勢必會加重病情，故治療還須兼以益氣、滋陰。

二為虛火，由于脾腎不足，樞機失司，土不伏火，水不濟火，致離位之火不能歸位。腫瘤患者素體脾腎虧虛，或久病耗損，經(jīng)過多階段治療后傷及脾腎，從而產(chǎn)生虛火?！陡登嘀髋啤穂32]述：“以熱招熱，同氣相求”，離位之火可與瘀血郁滯所生火邪相合致火亢，脾腎愈虛則火愈甚。虛火為臟腑不守位之陽，在治療上不可清散，應引火歸元使陽守位，亦使血不受擾，從而防止腫瘤的進展。在臨證時，除了可使用治療虛陽浮越的潛陽封髓丹加減，還可將引火歸元類藥（如肉桂、白芥子）配活血化瘀類藥（如丹參、赤芍），再兼用補脾益腎類藥（如山藥、山萸肉），以補益脾腎、引降虛火，標本兼治以求效達。

3.3 放化療期間清火、引火、活血 中醫(yī)學認為放射治療所采用的放射線為“火毒”之邪，部分化學治療藥亦屬熱（火）毒之品?！吨赜啅V溫熱論》[26]言：“毒熱熾盛，蔽其氣，凝其血?！被鹂褐吗鲅纬苫蚣又匮鰻顟B(tài)時，治療上應注重清實火、引虛火、活瘀血以改善癥狀。（1）清實火、活瘀血：腫瘤患者接受放射治療及部分化學治療時，火熱毒邪使體內(nèi)熱盛、瘀血內(nèi)阻，故需清實火、活瘀血。如小細胞肺癌患者在放射治療期間注重使用清火活血法（金銀花、連翹、丹參、牡丹皮等），能明顯改善相關癥狀[33]。（2）引虛火、活瘀血：患者經(jīng)過多次放射治療及化學治療后可傷及脾腎，致虛火上浮、瘀血易生，治療上應引虛火、活瘀血。有研究顯示加味潛陽封髓丹治療惡性腫瘤患者放射治療及化學治療后口腔潰瘍臨床療效確切[34]。此外還可應用引火湯、地黃飲子、烏梅丸等引火類方劑合蘇木、雞血藤等活血藥治療。（3）清實火、引虛火、活瘀血三法結合：外來火邪侵襲可搏結內(nèi)火（實火或虛火）使火愈亢、瘀愈重。此時可三法合用并根據(jù)具體情況有所側重。若日久火亢傷陰、瘀久血不生，還須兼用滋陰藥（如麥冬、生地黃等）。

4 病案舉隅

患者，男，57歲，2021年5月10日就診，主訴：干咳1年余。2020年3月29日患者因咳嗽于當?shù)蒯t(yī)院就診，查胸部CT示左肺上葉占位，局部穿刺病理示：小細胞癌。完善相關檢查示左鎖骨上淋巴結轉移，未見遠處轉移。2020年4—9月行6個周期化學治療（依托泊苷+順鉑），目前口服靶向藥（安羅替尼）治療。刻下癥見：干咳，咽痛，口干口苦，納可，眠差，小便黃，大便黏。舌紫暗苔薄黃，舌下絡脈粗，脈沉數(shù)。既往史：既往體健，否認過敏史。個人史：吸煙史30年余，每日約20支，已戒煙7個月；飲酒史20年，每月飲高度白酒約150 mL，已戒酒3年；平素脾氣急躁。西醫(yī)診斷：左肺上葉癌，小細胞癌局限期，T2aN2M0，Ⅲa期。中醫(yī)診斷：肺癌。辨證：瘀熱互結證。治法：清熱散結，活血化瘀。處方：金銀花12 g，野菊花g，黃連6 g，黃芩6 g，白花蛇舌草30 g，牡丹皮15 g，丹參15 g，蘇木10 g，雞血藤15 g，生地黃10 g，五味子6 g，生甘草10 g，生黃芪30 g，生薏苡仁10 g，砂仁6 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2021年6月12日，干咳、咽痛、口干口苦較前緩解，氣短，納可，眠差，小便黃，大便不成形。舌紫暗苔薄黃，舌下絡脈粗，脈沉數(shù)。前方生黃芪改60 g，加炮姜15 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

3診：2021年7月12日，干咳較前明顯緩解，無咽痛、口干，偶有氣短、口苦，納可，眠稍差，二便調。舌紫暗苔薄白，舌下絡脈粗，脈沉數(shù)。前方減金銀花、野菊花。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

患者至今（2021年11月3日）仍于門診定期隨診，前方隨證加減，癥狀較前明顯改善，且近期復查未見明顯進展。

按語：此患者為中年男性，平素嗜煙酒，傷及肺、脾，加之情緒易激動，氣機失調，氣血運行不暢，體內(nèi)痰濕瘀阻，從而郁滯化火，瘀熱互結，而患者經(jīng)化學治療、靶向治療后加重了火亢血瘀，據(jù)癥舌脈，辨為瘀熱互結，治以清熱活血。同時還需考慮癌毒、火亢、血瘀所致的耗氣傷陰，故加以益氣滋陰?；鹫粲谥猩辖梗视杞疸y花、野菊花清上焦之火，黃連、黃芩解中焦之熱；瘀血內(nèi)阻，故予牡丹皮、丹參、蘇木、雞血藤活血祛瘀；再予白花蛇舌草清熱解毒抗癌，生薏苡仁健脾祛濕；氣陰內(nèi)傷，故予黃芪益氣扶正，生地黃、五味子、生甘草養(yǎng)陰；砂仁意在反佐，一者防涼遏之弊，二者其通三焦以助濕祛瘀散。2診時根據(jù)患者大便不成形的情況，加炮姜以防治寒藥折傷中陽而大便稀溏。從血和火關系考慮，患者表現(xiàn)為火亢血瘀，故全方從清火活血的治療思路入手，兼用扶正抗癌、益氣養(yǎng)陰、健脾祛濕等治法以改善癥狀、控制病情，臨床療效佳。

5 結語

火衰血瘀可促進腫瘤發(fā)生，火亢血瘀可促使腫瘤發(fā)展，火之衰亢與血瘀的相互作用影響了腫瘤患者病程的變化。因此腫瘤治療應注重包括益火、清火、引火兼化瘀在內(nèi)的調火治血法的應用。今后可在以下幾個方面進行深入探究：（1）結合“治未病”理論，探討血與火關系變化在腫瘤不同發(fā)展階段（癌前病變、原位癌、患病早期、中晚期等）的不同表現(xiàn)；（2）探討調火治血法配合西醫(yī)療法治療腫瘤的相關機制；（3）結合清熱、溫陽、化瘀中藥可調控新型細胞死亡方式——細胞焦亡、鐵死亡[35-36]的進展，繼續(xù)深入相關研究。