基于循證構(gòu)建圍手術(shù)期低體溫預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系

余文靜，高興蓮，柯穩(wěn)，呂錫蓉

圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫(Inadvertent/unplanned Perioperative Hypothermia，IPH)是指非心臟手術(shù)患者在麻醉和手術(shù)期間出現(xiàn)非控制性體溫低于36℃的現(xiàn)象[1]。術(shù)中低體溫可導(dǎo)致寒戰(zhàn)、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、麻醉蘇醒延長(zhǎng)、凝血功能障礙等不良后果[2]，是最常見的手術(shù)并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)50%～70%[3-5]。預(yù)防術(shù)中低體溫是手術(shù)患者安全管理中的重要目標(biāo)[6]。目前，國(guó)內(nèi)護(hù)理人員對(duì)圍手術(shù)期低體溫的預(yù)防及管理措施多為經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，局限在術(shù)中溫度管理及保溫措施等方面，缺乏術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測(cè)頻率方法的規(guī)范化流程[7-8]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)是基于護(hù)理效果而制訂的定量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，涉及護(hù)理管理、臨床護(hù)理等各環(huán)節(jié)[9]。建立一套科學(xué)、客觀、敏感的符合我國(guó)國(guó)情的手術(shù)室低體溫預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，降低手術(shù)病死率及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率迫在眉睫[10]。本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐方法，以護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)為基礎(chǔ)，以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”模式為框架[11]結(jié)合專家咨詢法構(gòu)建圍手術(shù)期低體溫預(yù)防的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系，旨在為護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①本科及以上學(xué)歷；②中級(jí)及以上職稱;③從事手術(shù)相關(guān)工作10年及以上的手術(shù)室護(hù)理管理者、手術(shù)室?？谱o(hù)士、麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生；④對(duì)本研究有興趣并且自愿參與。2輪函詢均參與的專家19人，來(lái)自于湖北、湖南、廣東、四川、山東、遼寧、青海、海南8個(gè)省份。男3人，女16人；年齡30～55(45.68±8.97)歲。均在三級(jí)甲等醫(yī)院從事手術(shù)相關(guān)工作，其中手術(shù)室護(hù)理或管理14人，臨床醫(yī)療2人，臨床麻醉3人。學(xué)歷：本科13人，碩士3人，博士3人。職稱：中級(jí)6人，副高級(jí)5人，正高級(jí)8人。工作年限：10～年7人，20～年3人，30～37年9人。

1.2方法

1.2.1成立研究小組

共8人，組長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)把握項(xiàng)目研究進(jìn)度和方向；手術(shù)室總護(hù)士長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo)，聯(lián)系函詢專家；參與復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心培訓(xùn)的護(hù)理骨干3名，負(fù)責(zé)證據(jù)檢索、資料收集、函詢問(wèn)卷編寫和資料分析；手術(shù)?？平M成員3名，將文獻(xiàn)所提取指標(biāo)和臨床實(shí)踐結(jié)合，確定指標(biāo)的臨床實(shí)踐意義。

1.2.2編制函詢問(wèn)卷 依據(jù)前期本研究小組已形成的圍術(shù)期低體溫預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)和循證實(shí)踐[12-13]，結(jié)合臨床實(shí)踐，反復(fù)篩選、整合和精簡(jiǎn)體系指標(biāo)，從結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)果三個(gè)方面出發(fā)，初步擬訂包含3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9個(gè)二級(jí)指標(biāo)和42個(gè)三級(jí)指標(biāo)的圍術(shù)期低體溫預(yù)防及管理護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)。問(wèn)卷包括填寫說(shuō)明(向?qū)＜艺f(shuō)明本項(xiàng)目的立項(xiàng)背景、實(shí)施方法、臨床意義及函詢表回復(fù)的相關(guān)事項(xiàng))、專家權(quán)威程度評(píng)價(jià)及指標(biāo)評(píng)價(jià)。

1.2.3專家函詢 2021年12月至2022年1月共進(jìn)行2輪專家函詢。第1輪函詢以各指標(biāo)的重要性均數(shù)>3.50分、變異系數(shù)<0.20為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選與修改，形成第2輪問(wèn)卷；第2輪專家函詢意見趨于一致，結(jié)束函詢。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0、Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家積極系數(shù)以專家咨詢問(wèn)卷的回收率表示[14]；專家意見的集中程度采用均數(shù)和滿分比及變異系數(shù)(CV)表示，均數(shù)、滿分比越大，CV越小，說(shuō)明專家意見越集中；專家權(quán)威程度采用專家權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，為專家熟悉系數(shù)(Cs)與專家判斷系數(shù)(Ca)的算術(shù)平均數(shù)，Cr大于0.70為可接受范圍；專家意見協(xié)調(diào)程度由肯德爾和諧系數(shù)(Kendall′sW)進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用層次分析法進(jìn)行權(quán)重計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1專家的積極程度、權(quán)威系數(shù)及協(xié)調(diào)系數(shù) ①積極程度。第1輪發(fā)放問(wèn)卷19份，回收19份，回收率100%；有10名專家提出30條意見。第2輪發(fā)放問(wèn)卷19份，回收19份，回收率100%；有2名專家提出5條意見。②權(quán)威系數(shù)。專家判斷系數(shù)為0.941，熟悉程度為0.779，權(quán)威系數(shù)為0.860。③專家的協(xié)調(diào)性。第1輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.157，第2輪為0.208，均P<0.05。

2.2圍手術(shù)期低體溫預(yù)防的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系構(gòu)建結(jié)果 第1輪函詢結(jié)束，共刪除1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、6項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，修改1項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、4項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。二級(jí)指標(biāo)中專家建議將過(guò)程指標(biāo)的“監(jiān)測(cè)技術(shù)”并入結(jié)構(gòu)指標(biāo)的“器材配置”中，形成“器材配置與使用”，專家指出器材的相關(guān)指標(biāo)應(yīng)合為一項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，在該二級(jí)指標(biāo)內(nèi)容下列出與器材相關(guān)的所有三級(jí)指標(biāo)，課題組討論認(rèn)為該項(xiàng)建議更符合護(hù)理邏輯，予以接受。三級(jí)指標(biāo)中刪除的6項(xiàng)分別為“滅菌水溫測(cè)量計(jì)的配比”“麻醉氣體濕化加溫落實(shí)率”“藥物療法正確率”“患者術(shù)后切口感染發(fā)生率”“患者術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率”“患者手術(shù)野凝血異常發(fā)生率”。第1～3項(xiàng)的刪除原因?yàn)閷?shí)際操作難度大，不適合作為指標(biāo)體系的常規(guī)內(nèi)容；第4～5項(xiàng)的刪除原因?yàn)殡m然低體溫有引起切口感染、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的可能，但不確定因素多，不能準(zhǔn)確判斷與低體溫的關(guān)聯(lián)度；第6項(xiàng)的可操作性存在疑問(wèn)，予以刪除。將三級(jí)指標(biāo)“患者入手術(shù)室基線體溫測(cè)定落實(shí)率”修改為“患者入手術(shù)室基線體溫測(cè)量落實(shí)率”，“環(huán)境溫度≥23℃的合格率”修改為“環(huán)境溫度≥23℃的調(diào)節(jié)合格率”，“患者手術(shù)過(guò)程中體溫動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)落實(shí)率”修改為“患者手術(shù)過(guò)程中核心體溫每30分鐘監(jiān)測(cè)落實(shí)率”，“環(huán)境溫度≥21℃的合格率”修改為“術(shù)中環(huán)境溫度控制≥21℃的合格率”。第2輪函詢結(jié)束，2名專家針對(duì)5項(xiàng)條目提出了意見，其中4項(xiàng)條目變異系數(shù)低，經(jīng)課題組討論認(rèn)為修改差異不大，未予采用，三級(jí)條目“皮膚消毒液加溫落實(shí)率”變異系數(shù)>0.20，加溫后的消毒液對(duì)消毒效果是否存在影響無(wú)法判斷，經(jīng)課題組討論和結(jié)合專家意見，刪除該條目。最終形成包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、8個(gè)二級(jí)指標(biāo)、35個(gè)三級(jí)指標(biāo)的預(yù)防圍手術(shù)期低體溫的護(hù)理敏感指標(biāo)。見表1。第1輪一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)滿分比分別為75.4%、77.8%及63.8%，第2輪分別為91.6%、74.3%及70.2%。

表1 預(yù)防圍手術(shù)期低體溫的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系

續(xù)表1 預(yù)防圍手術(shù)期低體溫的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系

3 討論

3.1圍手術(shù)期低體溫預(yù)防護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系的內(nèi)容分析

3.1.1結(jié)構(gòu)指標(biāo)是圍手術(shù)期低體溫預(yù)防護(hù)理活動(dòng)實(shí)現(xiàn)和保證護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ) 結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括“管理規(guī)范質(zhì)量控制”“培訓(xùn)與考核”“器材配置與使用”3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，其中“器材配置與使用”權(quán)重最高。備齊體溫監(jiān)測(cè)及保溫相關(guān)器材，才能保證護(hù)士在術(shù)中隨時(shí)根據(jù)體溫變化有針對(duì)性地對(duì)患者采取各項(xiàng)保溫措施。“管理規(guī)范和質(zhì)量控制”在結(jié)構(gòu)指標(biāo)中占有次要權(quán)重，其中“預(yù)防圍手術(shù)期低體溫標(biāo)準(zhǔn)操作流程執(zhí)行率”權(quán)重最高。制訂標(biāo)準(zhǔn)操作流程，便于護(hù)士規(guī)范化執(zhí)行。因此管理者應(yīng)重視預(yù)防低體溫的標(biāo)準(zhǔn)操作流程的制訂，在各類體溫監(jiān)測(cè)及保溫設(shè)備齊全的情況下督促護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)操作流程，為預(yù)防圍手術(shù)期低體溫建立良好的臨床工作基礎(chǔ)。

3.1.2過(guò)程指標(biāo)是圍術(shù)期低體溫預(yù)防的護(hù)理質(zhì)量管理與控制的核心環(huán)節(jié) 過(guò)程指標(biāo)包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理及術(shù)后護(hù)理三部分。術(shù)前護(hù)理中的三級(jí)指標(biāo)“環(huán)境溫度≥23℃的調(diào)節(jié)合格率”“靜脈輸注液/體腔沖洗液主動(dòng)加溫落實(shí)率”權(quán)重較高，由于手術(shù)患者長(zhǎng)時(shí)間禁飲禁食，體溫調(diào)節(jié)功能下降，術(shù)前適當(dāng)升高手術(shù)間溫度，提前給患者靜脈輸注液體及體腔沖洗液加溫，防止術(shù)前手術(shù)患者體溫的進(jìn)一步流失，可為手術(shù)的進(jìn)行打下良好的體溫基礎(chǔ)。術(shù)中護(hù)理與術(shù)后護(hù)理權(quán)重一致，術(shù)中護(hù)理?xiàng)l目中“術(shù)中核心體溫<36℃時(shí)采用綜合保溫措施落實(shí)率”權(quán)重最高，“術(shù)中患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)等癥狀主動(dòng)加溫/保溫及時(shí)率”權(quán)重其次，術(shù)后護(hù)理?xiàng)l目中“患者核心體溫<36℃患者加溫措施落實(shí)率”權(quán)重最高，也是整個(gè)指標(biāo)體系中權(quán)重最高的項(xiàng)目。提示臨床護(hù)理人員要積極主動(dòng)關(guān)注患者術(shù)中體溫變化，在出現(xiàn)圍手術(shù)期低體溫潛在癥狀時(shí)積極采取相應(yīng)的保溫措施，及時(shí)緩解低體溫癥狀，防止低體溫的進(jìn)一步發(fā)展，保障患者手術(shù)安全，預(yù)防低體溫相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1.3結(jié)果指標(biāo)是預(yù)防圍術(shù)期低體溫護(hù)理效果評(píng)價(jià)與質(zhì)量改進(jìn)的依據(jù) 結(jié)果指標(biāo)包括“臨床結(jié)局”及“效果評(píng)價(jià)”2項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，臨床結(jié)局中“患者核心體溫<36℃發(fā)生率”權(quán)重最高，核心體溫<36℃即定義為低體溫，是判斷患者是否發(fā)生圍手術(shù)期低體溫最直觀準(zhǔn)確的指標(biāo)。手術(shù)室護(hù)士作為手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐的主體，其各項(xiàng)護(hù)理操作在預(yù)防圍手術(shù)期患者并發(fā)癥的發(fā)生中起著重要作用，堅(jiān)持以結(jié)構(gòu)指標(biāo)為基礎(chǔ)，積極落實(shí)各項(xiàng)過(guò)程指標(biāo)的內(nèi)容，才能有效改善結(jié)果指標(biāo)，避免患者圍手術(shù)期低體溫的發(fā)生?！盎颊呤中g(shù)過(guò)程中就醫(yī)體驗(yàn)滿意率”及“醫(yī)生對(duì)手術(shù)室體溫管理滿意率”則是手術(shù)患者及手術(shù)醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)士護(hù)理服務(wù)和效果的實(shí)際反饋，可有效評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量。

3.2構(gòu)建的預(yù)防圍手術(shù)期低體溫的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)體系較科學(xué)、可靠 本研究在前期對(duì)圍術(shù)期低體溫循證證據(jù)總結(jié)和應(yīng)用基礎(chǔ)上，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及國(guó)內(nèi)醫(yī)療情況，咨詢專家意見，確立了最終的指標(biāo)條目。結(jié)果顯示，2次函詢專家問(wèn)卷回收率均為100%，說(shuō)明專家的積極程度很高。專家權(quán)威系數(shù)為0.860，表明專家意見的可信程度較高。雖然專家協(xié)調(diào)系數(shù)不太高，但指標(biāo)的重要性賦值均在4.10分以上，變異系數(shù)均小于0.20，第2輪一、二、三級(jí)指標(biāo)的滿分比分別為91.6%、74.3%及70.2%，表明專家意見較為集中。可見，本研究構(gòu)建的圍手術(shù)期低體溫預(yù)防的護(hù)理敏感指標(biāo)體系較為科學(xué)、可靠。