危重癥患兒腹內壓監(jiān)測的研究進展

李志茹，盧芳燕，王華芬，鄭力

腹內壓是腹壁與內臟之間相互作用而產生的腹腔內穩(wěn)態(tài)壓力[1]，危重癥患兒的正常值為4～10 mmHg[2]。患兒由于各種因素導致持續(xù)或反復的腹內壓升高到>10 mmHg稱為腹內高壓(Intra-abdominal Hypertension，IAH)，當腹內高壓并存新器官功能障礙或衰竭則稱為腹腔間隔室綜合征(Abdominal Compartment Syndrome，ACS)[2]。近年來，國際上在成人領域對腹內壓監(jiān)測的研究呈指數級增長，但在兒科領域還很匱乏。目前，腹內高壓已被證實是PICU死亡的獨立危險因素[3-4]。腹內高壓在危重癥患兒中發(fā)生率為9%～87 %[4-6]，且其相關病死率高達40%～60%[6-8]。動態(tài)監(jiān)測腹內壓是目前臨床診斷和治療ACS的可靠依據[1]。在腹內高壓階段積極控制腹內壓有助于避免發(fā)生ACS，可使病死率降低5倍[9]。目前，腹內壓監(jiān)測在兒童中的應用尚不成熟，并且醫(yī)護人員對腹內壓相關知識的掌握情況不容樂觀。梁玉堅等[10]調查發(fā)現，194名醫(yī)護人員中僅83.3%使用膀胱測壓法進行腹內壓測量，其中僅52.3%知道兒童膀胱測壓的正確方法，57.1%知曉膀胱測壓時生理鹽水的正確用量。本文對危重癥患兒腹內壓測量方法、影響因素、應用現狀以及腹內壓監(jiān)測的護理要點進行綜述，旨在提高護理人員對腹內壓監(jiān)測的認知以及為臨床探索和完善危重癥患兒腹內壓測量方法提供參考。

1 腹內壓測量方法

1.1直接測量法 直接測量法被認為更準確，但需要侵入性技術通過導管進入腹腔，即通過腹腔引流管或穿刺針連接流體柱或壓力傳感器進行測壓[11]，亦可以通過腹腔鏡手術中的氣腹機進行直接測量[1]。該方法的缺點是有創(chuàng)且復雜，使患兒腹腔感染的概率升高。Davis等[12]和Suominen等[13]先后采用腹腔透析導管對心臟術后患兒進行持續(xù)腹內壓監(jiān)測，均報道了較好的可行性和準確性。

1.2間接測量法

間接測量法通過腹腔內臟器的壓力間接反映腹腔內壓力，包括經膀胱測量、經胃測量、經上下腔靜脈測量、經直腸測量、腹圍測量法和腹壁張力測量法。在兒童中，以經膀胱測量法和經胃測量法多見。

1.2.1經膀胱測量法 該方法最初是一種開放的床邊單次腹內壓測量系統(tǒng)。目前，研究者不斷提出可重復測量的密閉式測壓法，可最大限度地減少尿路感染的風險和護理工作量，同時提高測量的準確性和可重復性[14-15]。經膀胱測量被認為是兒童最準確的間接測量方法[12-13]。其根據是否有傳感器可分為兩種，一種是測壓管讀數法，即將尿管與測壓裝置連接，由測量人員讀出測量值，具有簡單、經濟等優(yōu)點，但易造成人為誤差；另一種是壓力傳感器顯示法，即將尿管與監(jiān)護儀壓力傳感器連接，在監(jiān)護儀上讀出數值，可做到連續(xù)監(jiān)測，但價格昂貴。近年來，越來越多的無線傳感設備被開發(fā)，如膈膜位移傳感器、經典應變傳感器、光學傳感器、無線傳感膠囊等[16]。無線傳感器打破了傳統(tǒng)壓力傳感器需嚴格保持傳感器方向和限制患者自然運動等缺陷，顯著提高了測量質量和效率。然而，該技術目前還處于動物實驗階段，能否安全用于人類還有待進一步研究。盡管世界腹腔間隔室綜合征協會(The World Society of Abdominal Compartment Syndrome，WSACS)提倡使用經膀胱測壓法作為腹內壓測量的“金標準”，但該方法在體位、膀胱灌注量等方面還存有爭議，未來需進一步探索和完善。

1.2.2經胃測量法 經胃測量法在兒童中已有報道，但臨床實踐中并不常用。經胃測量最初被用于嬰兒術中腹內壓監(jiān)測[17]，并作為腹裂和臍膨出患兒復位程度和修復時機的指導[18]。近年來，該技術不斷改進。Carter等[19]采用無創(chuàng)鼻胃管對早產兒進行腹內壓監(jiān)測，發(fā)現可以作為早產兒喂養(yǎng)不耐受的預測指標。Kaussen等[20]采用基于空氣膠囊的胃內壓測量技術對危重癥患兒進行連續(xù)、全自動的腹內壓監(jiān)測，結果發(fā)現與“金標準”相比，該技術是安全、準確、可持續(xù)和穩(wěn)定的。然而，經胃測量最大的問題是可能會影響鼻飼喂養(yǎng)，當患兒未置入導尿管或由于自身因素不耐受經膀胱測量時，可以考慮經胃測量法。

2 腹內壓測量的影響因素

2.1體位 體位通過改變零參考值和(或)腹腔外壓力來改變腹內壓[21]。Ejike等[22]在機械通氣患兒平臥位和30°臥位各測1次腹內壓，結果表明，當患兒處于30°臥位時，腹內壓顯著增加。Franzini等[23]發(fā)現當嬰兒處于俯臥位和頭朝下傾斜時，腹內壓明顯增加。WSACS指南推薦腹內壓測量時采取平臥位[2]，但危重癥患兒為了預防誤吸和呼吸機相關性肺炎、降低顱內壓、改善呼吸、緩解傷口疼痛等，常需采取半臥位、俯臥位、端坐位等[24]。因此，未來還需結合危重患兒具體疾病情況對腹內壓測量時的合適體位進行探索。

2.2膀胱灌注量 膀胱灌注量越高，腹內壓越高，與直接測量結果的相關性越弱[13]。WSACS推薦兒童使用1 mL/kg(總灌注量3～25 mL)的膀胱灌注量，然而這一建議是基于很少的兒科數據，不同階段兒童的最佳膀胱灌注量仍在探索中。Davis等[12]發(fā)現，在體質量為1.5～42 kg的患兒中，經膀胱灌注1 mL/kg生理鹽水最準確，與Suominen等[13]研究結果一致。Ejike等[25]則認為生理鹽水3 mL可用于精確測量體質量為2.6～50 kg患兒的腹內壓。Defontaine等[26]發(fā)現在體質量小于4.5 kg的新生兒中，最佳膀胱灌注量為1 mL/kg。

2.3躁動 躁動是兒童腹內高壓常見的危險因素。一項回顧性研究發(fā)現，從肝移植中恢復的嚴重躁動患兒較平靜和中等躁動患兒的腹內壓增加了9.3 mmHg[6]，并可能威脅移植物的活力?？紤]到兒童腹內高壓的閾值為10 mmHg，在腹內壓測量過程中應密切監(jiān)測患兒躁動跡象，特別是使用呼吸機和清醒的患兒。

3 腹內壓監(jiān)測在危重癥患兒中的臨床應用

WSACS指南推薦危重癥或創(chuàng)傷患兒只要存在任何腹內高壓或ACS高危因素，均應給予腹內壓監(jiān)測[2]。近年來，隨著醫(yī)護人員對腹內壓監(jiān)測認知水平的提高以及在成人領域中應用的逐漸成熟，腹內壓監(jiān)測逐漸應用于以下各類危重癥患兒中。

3.1器官移植患兒 Deindl等[6]采用Unometer無壓監(jiān)測系統(tǒng)對肝移植患兒每8小時測量1次腹內壓，發(fā)現與床旁超聲相比，經膀胱測量結果準確且更加省時，監(jiān)測期間所有尿培養(yǎng)均為陰性，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，對移植物的活力無任何影響。Wagner等[27]采用相同的方法對腎移植患兒進行腹內壓監(jiān)測，其結果同樣顯示了腹內壓監(jiān)測的安全性、準確性和高效性。但這2項研究均為回顧性研究，可能存在選擇偏倚，且納入樣本量較少、隨訪時間較短，未來還需要長期大樣本的前瞻性研究來評價腹內壓監(jiān)測在器官移植患兒中的效果。

3.2膿毒癥患兒 膿毒癥是發(fā)生腹內高壓的獨立危險因素，腹內高壓又會促進膿毒癥患兒器官功能障礙的發(fā)展[28]。梁玉堅等[29]對163例膿毒癥患兒每8小時測量1次腹內壓，生存曲線分析發(fā)現，腹內壓對膿毒癥患兒60 d死亡具有良好的預測價值。王麗芳等[30]對包含膿毒癥、膿毒癥休克的10例ACS患兒進行腹內壓監(jiān)測，每例患兒均建立腹內壓監(jiān)測記錄表，通過嚴密、準確的腹內壓監(jiān)測、器官功能評估、對癥支持治療和早期減壓干預，8例患兒腹內壓均恢復至正常范圍，病情好轉。因此，對膿毒癥患兒進行常規(guī)腹內壓監(jiān)測，積極防治腹內高壓，有助于降低膿毒癥潛在的死亡危險。

3.3機械通氣患兒 王曉冬等[31]對150例采用不同通氣方式(鼻導管吸氧、經鼻CPAP及機械通氣)的重癥肺炎患兒進行腹內壓監(jiān)測，監(jiān)測入院時、通氣24 h及通氣72 h的腹內壓，研究發(fā)現動態(tài)監(jiān)測腹內壓對其病情演變及臟器損害程度具有監(jiān)測意義。但該研究只納入了<3歲的重癥肺炎患兒，今后應探討在兒科多年齡段的應用特點。梁漢銳等[32]對40例行機械通氣的ACS患兒進行持續(xù)腹內壓監(jiān)測，發(fā)現對患兒炎性指標及主要臟器的功能異常具有診斷意義，可降低患兒病死率，具有較高的臨床輔助診療價值。

3.4其他危重癥患兒 Divarci等[33]對150例包含腸梗阻、創(chuàng)傷、膈疝的PICU患兒進行腹內壓監(jiān)測，對發(fā)生腹內高壓的14例患兒及時減壓干預，并每隔6～8 h定期測量腹內壓，結果14例腹內高壓患兒均未發(fā)展為ACS。Liang等[34]對229例內外科多種疾病患兒每8小時測量1次腹內壓，生存曲線分析顯示腹內壓對其28 d病死率具有良好的預測價值，且最佳臨界值為12.13 mmHg，該研究者建議將12.13 mmHg作為危重癥患兒腹內高壓的閾值，并將腹內壓納入到兒科危重疾病評分系統(tǒng)。雖然增加腹內高壓診斷的閾值可能會減少不必要的醫(yī)療干預，但還需要進一步的研究來證實其對預后的影響。

4 腹內壓監(jiān)測護理

4.1監(jiān)測前評估及宣教 患兒自身的疾病及病情變化會在一定程度上影響腹內壓，如腹部手術、膿毒癥、酸中毒、休克等[35]。同時，體位、腹肌緊張、佩戴胸腹帶等因素也會影響腹內壓。因此，在測量前，護理人員應按照標準化方案對患兒進行評估，充分掌握腹內壓的影響因素，對腹內壓測量值進行合理解釋。此外，在測量前應做好患兒及家屬的教育工作，解釋腹內壓監(jiān)測的基本原理、操作流程及意義，以提高患兒和(或)家屬對腹內壓監(jiān)測的認知和配合度。

4.2動態(tài)監(jiān)測腹內壓 腹內壓需動態(tài)觀察記錄，通過建立腹內壓監(jiān)測記錄表，有利于醫(yī)護人員掌握患兒腹內壓的變化趨勢[30]。存在高危因素的患兒應4～6 h測量1次腹內壓，出現器官功能障礙時適當增加監(jiān)測頻率；如果患兒腹內壓值<10 mmHg超過48 h，可停止測量；一旦出現臨床惡化或新的危險因素，需重新啟動腹內壓監(jiān)測[18]。

4.3預防感染 進行腹內壓測量時需向腹腔或腹腔內臟器置入管道，為有創(chuàng)操作，增加了泌尿系統(tǒng)或腹腔內感染的風險。因此，在操作過程中，護理人員應嚴格遵守無菌操作原則。嚴密消毒管路各個連接口，做好會陰和導尿護理，每次測壓完畢及時更換一次性連接裝置。密切監(jiān)測患者體溫變化，及時發(fā)現感染。

4.4減少測量誤差 應對護理人員進行腹內壓監(jiān)測相關知識培訓考核，規(guī)范操作流程，要求護士準確掌握兒童腹內壓測量方法。測量時應注意以下幾點：①注意將患兒置于仰臥位，采取半臥位、俯臥位、端坐位等均會引起測量誤差；②嚴格無菌操作下置入導尿管或胃管并連接測量裝置；③測量前確保膀胱或胃內容物排空；④快速進行沖洗試驗以確保管路無氣泡或堵塞；⑤較慢(注入時間>1 min)輸注適宜溫度(37～40℃為宜)和適量體積(1 mL/kg)的生理鹽水，過冷、過熱、液體體積不適當和輸注速度過快均可能導致測量誤差；⑥傳感器的參照點為髂嵴和腋中線交匯點處；⑦患兒呼吸時壓力可有2.26～3.76 mmHg波動，應在呼氣末讀出數值；⑧應在患兒平靜、無腹肌緊張時測量，必要時應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥；⑨對于異常腹內壓值，應充分結合臨床情況，排除可能的影響因素，多次測量。

4.5減壓干預 一旦患兒發(fā)生腹內高壓/ACS，關鍵是降低腹內壓，改善器官功能，將腹內壓降低至10 mmHg以下。護理人員應掌握基本的減壓干預措施，如給予患兒足夠的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，避免患兒采取俯臥位和床頭抬高20～30°，禁食、鼻胃管和(或)直腸管減壓，遵醫(yī)囑使用藥物(如瀉藥、促動力劑、利尿劑、神經肌肉阻滯劑等)和進行灌腸治療等[18]。

5 小結

密切監(jiān)測腹內壓是早期預防、早期診斷和適時處理術后并發(fā)癥，降低危重癥患兒病死率的關鍵。然而，目前腹內壓監(jiān)測在危重癥患兒中的應用尚不成熟，關于新的腹內壓測量方法的驗證或已建立的測量技術可靠性的臨床數據很少，其測量方法還存在較多爭議，且目前的研究還普遍存在樣本量較小、隨訪時間較短、缺乏隨機對照等缺點。今后可進一步提高研究質量、探索和完善腹內壓測量方法，并逐漸擴大其在兒童中的應用范圍。此外，目前醫(yī)護人員對腹內壓相關知識的掌握情況并不樂觀，今后有必要加強醫(yī)護人員對腹內壓及腹內高壓/ACS相關知識的教育，使其充分意識到腹內壓監(jiān)測的臨床意義，提高其理論知識和操作技能，動態(tài)監(jiān)測腹內壓，有助于及早對腹內高壓/ACS進行診斷，把握最佳救治時機，及時采取有效干預措施，提高患兒生存率。