糖尿病患者益處發(fā)現的研究進展

張子晗，錢新毅，盛靜

國際糖尿病聯盟2021年發(fā)布的數據顯示，全球20～79歲人群的糖尿病患病率估計為10.5%，約5.36億例，相當于每10個成年人中就有1例患有糖尿病，預計到2030年，將增加到6.43億例，2045年將增加到7.83億例[1]。這一龐大群體給全球醫(yī)療保健系統帶來沉重負擔[2]。調查顯示，2017年我國18歲以上人群中約有11.2%患有糖尿病，糖尿病患者總數約1.298億，隨老齡化發(fā)展呈逐年上升趨勢[3]。這種終身慢性疾病不僅威脅著患者的健康和生命，還給患者家庭和社會帶來巨大的經濟負擔[4]。而身體和經濟上的負擔會使患者產生悲傷、痛苦、抑郁等負性心理[5]，影響患者的生活質量。但有研究發(fā)現，部分患者可能從患病經歷中產生積極的改變，從疾病中發(fā)現益處[6]，稱為益處發(fā)現。益處發(fā)現水平越高，患者越能從患病經歷中獲得更多的幸福感和更少的負性情緒[7]。近年來，益處發(fā)現被應用于多種慢性病患者及其照顧者[8-11]，對糖尿病患者益處發(fā)現的研究也逐漸增多。本研究綜述國內外糖尿病患者益處發(fā)現的研究現狀及影響因素，旨在為制定有效的護理干預措施提供依據，從而提高糖尿病患者的益處發(fā)現水平。

1 益處發(fā)現的概念

益處發(fā)現(Benefit-finding，BF)最早在1983年由Taylor[12]提出，他通過對78例乳腺癌患者及其家屬進行訪談，提出了威脅事件的認知適應理論，該理論認為當人們遭遇不幸或挫折時，會通過認知上的改變來適應，在這種適應過程中人們的心理功能可能恢復或者超過以前的水平，這是益處發(fā)現的早期理論基礎。隨后，Collins等[13]在1990年的研究對這一理論進行補充，提出人們在受到傷害之后，采用積極的方式應對可能減少或消除負面影響，而且人們能從應對的過程中獲益。近年來積極心理學備受關注，研究表明積極的心理能夠延緩疾病的進展，提高免疫能力，減輕痛苦，促進健康[14]。益處發(fā)現作為積極心理學的重要理論也不斷被完善和應用。目前認為，益處發(fā)現是指從創(chuàng)傷和逆境等負面生活事件中尋找好處的過程，包括個人、社會、心理和精神方面，是一種積極的認知和行為反應[15-16]。

2 糖尿病患者益處發(fā)現的積極作用

2.1改善人際關系 部分患者認為疾病是改變人際關系的媒介，患病經歷使他們體會到了到了來自家人、朋友和社會上其他人的物質和情感支持[17]，這些正向的反饋，使人際關系更加和諧。同時，患者主動參與團體活動，增加社交網絡，或者積極與其他糖尿病患者交流[18]，使患者獲得了滿足感和成就感。

2.2掌握疾病知識 患病經歷增加了患者對疾病和身體器官正常功能的認識，患病后患者的學習能力提高，會主動通過各種方式學習預防和治療糖尿病的知識[19-20]，這些知識能使患者更好地應對疾病帶來的各種問題。

2.3轉變自我觀念 患病的經歷幫助患者重視以前對他們來說不重要的事情，對疾病、家庭和人生等的觀念發(fā)生了變化[21]。他們開始更加重視身體健康，更加珍惜生命，做自己感興趣卻在患病之前從未做過的事情，把握生活機遇[18-19]。

2.4改變生活方式 糖尿病的診斷使患者有機會停止他們以往不健康的生活方式，比如抽煙喝酒、暴飲暴食，他們知道這種生活會損害他們的健康，但過去沒有足夠的勇氣或動機去停止[18]?；颊咴诮洑v疾病并對疾病產生一定的了解后，自我管理能力提升，會有意識地避免損害健康的行為，并且開始享受健康生活[17]。

3 糖尿病患者益處發(fā)現的測量工具

益處發(fā)現量表(Benefit Finding Scale，BFS)由Antoni等[22]為了調查乳腺癌早期患者的益處發(fā)現水平于2001年編制。量表為單維度，包含17個條目，包括接受人生的不完美、認識到他人在自己生活中的意義和人生使命感的增強三個方面，采用Likert 5分制，從1(完全沒有)到5(非常多)，總分17～85分，分數越高，表示益處發(fā)現程度越高，量表的Cronbach′s α系數為0.95。部分條目改編自Behr等[23]為評估有特殊需要兒童的父母的益處發(fā)現水平而研制的積極貢獻量表。國外有學者使用此量表測量青少年糖尿病的益處發(fā)現水平，信效度良好。2004年Tomich等[24]同樣根據Behr等[23]的積極貢獻量表改編成益處發(fā)現量表，為了研究確診3個月以上乳腺癌患者的益處發(fā)現水平，形成單維度20個條目，包括個人優(yōu)先考慮的事情、日?；顒?、家庭、世界觀等方面，采用4分制評分，從1(完全沒有)到4(非常多)，Cronbach′s α系數為0.92。2014年胡曄[25]將Tomich等[24]的版本進行漢化，中文版量表為單維度，19個條目，評分方法同原量表，Cronbach′sα系數為0.911，重測信度為0.812。該量表最初用來測量乳腺癌患者益處發(fā)現水平，后來被用于各種癌癥和慢性病患者的益處發(fā)現研究。梁曉梅等[26]將該量表應用于糖尿病患者的益處發(fā)現水平測量，信效度良好。目前國內外還沒有專用于糖尿病患者的益處發(fā)現量表，后續(xù)研究可根據糖尿病的疾病特點、臨床表現以及患者的患病體驗研制針對糖尿病患者的益處發(fā)現量表，提高測量的特異性。

4 糖尿病患者益處發(fā)現的影響因素

4.1社會人口學因素 ①性別。桑明等[27]研究表明，益處發(fā)現與糖尿病患者的性別有關，女性益處發(fā)現水平略高于男性，也有相關研究表明性別與患者益處發(fā)現并無關系[28-29]。研究結果不同可能因為研究對象中男女性別患者的比例不同[7]，也可能與女性對待負面事件有更強的適應能力且對未來持有更加積極的心態(tài)有關[30]。后續(xù)研究可以在選擇樣本時注意性別比例。②年齡。Rassart等[29]對10～14歲的1型糖尿病青少年進行為期2.5年的縱向研究發(fā)現，隨著年齡的增長，青少年的益處發(fā)現能力逐漸減弱，可能與青少年在成長過程中的目標和追求變得更高，遇到挫折時更容易受到打擊有關[31]。

4.2疾病相關因素 ①病程。有研究表明，病程越長，患者益處發(fā)現量表得分越低[27-28]，可能與患者長期遭受疾病帶來的負面影響，使其身心和經濟上的負擔加重，對病情好轉的信心減少，從而產生更多的負性情緒有關。②并發(fā)癥。研究表明，無糖尿病并發(fā)癥的患者益處發(fā)現水平更高[27]。糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與血糖控制是否達標有一定關聯，能更好地控制血糖的患者往往有較高水平的自我管理能力，還能產生更多的積極情緒[32]。有并發(fā)癥的患者自我效能不高，伴隨并發(fā)癥帶來的身體和心理壓力，患者更容易產生抑郁、孤獨等消極心理，僅能發(fā)現較少的益處。③治療因素。關于青少年糖尿病益處發(fā)現的研究顯示，使用胰島素泵的青少年益處發(fā)現水平更高[29]，可能因為使用胰島素泵更能減少青少年對低血糖的恐懼。

4.3心理因素 ①應對方式。Tran等[33]對252例早期糖尿病青少年的研究發(fā)現，用積極的方式應對疾病可以提高益處發(fā)現水平，疾病作為一種壓力源，青少年通過體驗這種壓力，把這些體驗作為管理自己面對疾病的消極情緒的工具，這樣他們能夠用更加正向的情緒進行自我管理。王品等[34]的研究表明，回避、屈服等應對方式與益處發(fā)現呈負相關，可能是消極應對疾病的患者不能很好地進行自我管理，更容易受到負性情緒的影響。②心理彈性。心理彈性使患者對疾病帶來的痛苦和壓力有良好的適應能力，還能減少患者的抑郁情緒。有研究顯示，青少年患者心理彈性與益處發(fā)現水平呈正相關[35]。梁曉梅等[26]發(fā)現，心理彈性通過影響家庭支持間接影響糖尿病患者的益處發(fā)現水平，心理彈性對益處發(fā)現有保護作用。王丹陽等[28]的研究也表明，心理彈性評分高的患者更能積極應對疾病壓力，并從中發(fā)現益處。

5 提高糖尿病患者益處發(fā)現的策略

5.1治療性寫作(Therapeutic Writing，TW) 治療性寫作[36]是一種有著悠久歷史的改善身心健康的療法，通過鼓勵患者用書面或詩歌等創(chuàng)作形式表達過去患病和治療經歷的積極方面，或簡單地描述積極的生活事件，或者是患病的痛苦經歷，可以產生積極的影響，并使健康狀況得到改善，具有一定的治療價值。益處發(fā)現寫作(Benefit-Finding Writing，BFW)是治療性寫作的一種變體，可以增加患者經歷逆境和生活壓力后對積極變化的感知，并且在一定程度上促進身體健康[37]。Crawford等[38]進行的一項隨機對照試驗中，72例糖尿病患者被隨機分為兩組，一組是基于互聯網的益處發(fā)現寫作，患者被要求寫下他們在糖尿病經歷中任何積極的想法和感受，另一組是關于時間使用的對照寫作，患者被要求寫下他們每天的時間是如何度過的。兩組患者每天寫作3次，每次15 min。結果表明，每日堅持寫下關于疾病的積極想法和感受的糖尿病患者積極情緒增加，疾病相關痛苦減少，但其益處發(fā)現水平增加不顯著，可能與干預時間過短或患者負性情緒的基線水平過低有關。作為一種簡單且低成本的干預措施，尤其是對于不愿意進行心理干預的糖尿病患者，治療性寫作仍有待進一步研究，未來的研究可以擴大研究對象的數目，延長干預時間。

5.2綜合健康教育 綜合健康教育(Integrative Health Coaching，IHC)是一種個體化的干預措施，它以患者為中心，通過確立患者的價值觀和健康愿景，幫助患者設立目標，將目標與患者的價值觀和目的感聯系起來，用來支持行為改變和實現自我選擇[39]。Wolever等[40]對2型糖尿病患者進行6個月的綜合健康教育指導，具體由2名接受過培訓的教練對患者進行電話健康指導，先幫助患者確立健康愿景，并討論與該愿景一致的長期目標，根據長期目標制定對應的健康行為，然后將長期目標進一步分解成小的、可以實現的行動步驟，在每次電話指導中根據患者的情況給出意見，指導患者一步步完成目標，14次電話健康指導后患者的益處發(fā)現水平增加。不同于傳統健康教育中教育者只是信息的提供者，在綜合健康指導中，教育者不會要求患者作出怎樣的改變，而是詢問患者想要改變什么，以及如何改變，激發(fā)患者實現目標的內在動力，并引導患者朝著既定的目標前進。對于糖尿病這種終身慢性疾病，指導患者以積極的心態(tài)養(yǎng)成新的習慣并保持新的健康行為是必要的。

5.3契約式管理 契約式管理是用相對固定的、清晰的契約，約定各個層級和各個方面的職能、責任及相互關系等。方惠等[41]運用契約式管理改變糖尿病患者的應對方式，從而提高患者的益處發(fā)現水平。

6 小結

提高益處發(fā)現水平對糖尿患者身心和疾病的發(fā)展都能帶來積極的影響。近幾年國內外關于糖尿病患者益處發(fā)現的研究正在逐步增多，但多為橫斷面研究，不能很好地體現益處發(fā)現隨時間的變化，也沒有專門針對糖尿病患者益處發(fā)現的測量工具，需要更加深入的探索。目前國內關于青少年糖尿病益處發(fā)現的研究甚少，糖尿病作為一種終身的慢性疾病，青少年患者從小建立起對待疾病的積極心理，或許能終身受益。今后可以對糖尿病患者的益處發(fā)現進行綜合研究，制定有針對性的護理干預措施，使患者以更加積極的心態(tài)面對疾病，提高生活質量，提升自我管理能力，延緩疾病進展，減輕家庭和社會負擔。