腦血管介入治療患者穿刺點壓迫方法的研究進展

劉祥祥，張艷，馬婕，王亞玲，江小琴，王瑩

近年來，腦血管介入術(shù)以其安全、有效、創(chuàng)傷小的優(yōu)點逐漸成為腦血管疾病的重要診療手段。腦血管病介入治療主要是指急性腦梗死超早期動脈溶栓和取栓技術(shù)以及顱內(nèi)外動脈狹窄血管成形術(shù)和支架置入技術(shù)。臨床上常見的入路方式有經(jīng)股動脈入路、經(jīng)橈動脈入路、經(jīng)頸動脈入路等。選擇一條合適的介入路徑是腦血管介入術(shù)成功的關(guān)鍵，雖然腦血管介入術(shù)的創(chuàng)傷小，但穿刺點的處理妥善與否，很大程度上影響手術(shù)成功率。研究顯示，如果穿刺點壓迫不當(dāng)，穿刺部位會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如局部血腫、假性動脈瘤、股動靜脈瘺等，其發(fā)生率分別為7%、1.9%和0.3%[1]。本文對腦血管介入治療患者的穿刺點壓迫方法、壓迫時間及止血壓力進行歸納總結(jié)，以期為腦血管介入術(shù)后患者穿刺點的臨床護理提供參考。

1 穿刺點的止血方法

1.1人工壓迫 人工壓迫止血是介入穿刺點最傳統(tǒng)的止血方法。該方法簡單易行，壓迫止血成功率較高，且可以對其他止血方法失敗進行補救，但比較費時費力。國內(nèi)外研究者[2-3]將該方法與血管封堵器和壓迫器進行比較顯示，傳統(tǒng)的人工壓迫止血所需時間較長(15～20 min)、并發(fā)癥較多，如迷走反射、血腫等。人工壓迫手法也在不斷優(yōu)化，周曉聞等[4]探討了一種短時(15 min)指壓止血方法(使用3只手指沿著動脈走向按壓)的臨床效果，經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn)，短時指壓止血引起的穿刺點相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于沙袋壓迫止血。

1.2彈力帶加壓 彈力帶具有柔軟的質(zhì)料和較好的彈性，能起到很好的包扎和固定作用，其在介入術(shù)后的護理中也具有重要作用。Sanmartin等[5]在一項分析壓迫橈動脈穿刺點與橈動脈閉塞之間關(guān)系的研究中，使用彈力繃帶對介入穿刺點進行壓迫止血，結(jié)果顯示，62%患者無橈動脈血液流動，壓迫2 h后58%無血流灌注，說明彈力繃帶具有一定的止血效果。臨床研究者對彈力繃帶的探索從未停止，有研究者制作了一套簡易彈力止血裝置，新型繃帶具有雙重壓力，能保證壓迫力度；淺色材料能保證清晰地觀察出血情況；更重要的是其松緊程度的可調(diào)節(jié)性很強[6]。該裝置適用于經(jīng)橈動脈通路介入診療的患者，使用方法為：先將無菌紗布對折成方塊，放在穿刺點上，最后將簡易彈力止血裝置纏繞于患者的手腕部，并將尼龍粘扣扣緊。雖然彈力帶加壓止血操作簡單，但彈力帶包扎后不易改變包扎的力度，易出現(xiàn)患肢遠端肢體麻木甚至皮膚破損，以及肌肉壞死等不良情況。

1.3壓迫器加壓 目前，臨床上常用的動脈壓迫止血器的止血原理是將壓迫墊放在穿刺點處，然后通過調(diào)整彈力帶的松緊進行止血[7]。有研究者將人工壓迫與動脈壓迫止血器的止血效果進行對照，發(fā)現(xiàn)動脈壓迫止血器的止血效率和并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于或低于人工壓迫[8-9]。一項關(guān)于壓迫止血器與傳統(tǒng)繃帶的止血效果的Meta分析顯示，與傳統(tǒng)繃帶相比，壓迫止血器在術(shù)肢制動時間、止血時間以及血管并發(fā)癥發(fā)生率方面有明顯優(yōu)勢[10]。但此Meta分析納入的文獻較少，壓迫器的使用效果有待進一步驗證。

1.4血管閉合裝置壓迫

根據(jù)止血原理的不同，臨床上使用的血管閉合裝置可分為穿刺道栓塞類、血管縫合類、血管縫釘類和穿刺道臨時封堵類[11]4類。

1.4.1穿刺道栓塞類 此類裝置型號有Angio-Seal、Vasoseal等，各型號的止血原理相似。其中Angio-Seal的止血原理是用附在裝置上的錨封閉血管穿刺點，同時在穿刺點外用膠原海綿加壓包扎促進凝血形成[12]。沈鑫等[13]選取359例經(jīng)股動脈介入治療的腦血管疾病患者，用Angio-Seal血管封堵器對穿刺位置的血管進行封堵止血，結(jié)果顯示封堵止血成功率為99.2%。為進一步驗證Angio-Seal對穿刺部位的效果，沈鑫等[14]通過對比觀察發(fā)現(xiàn)，人工壓迫和Angio-Seal的止血成功率分別為99.14%、99.72%，差異不顯著；但Angio-Seal能有效縮短術(shù)肢制動時間、止血時間和減少并發(fā)癥的發(fā)生。為了比較不同類型血管閉合器應(yīng)用的安全性和有效性，Jones等[15]對Angio-Seal、Perclose Pro Glide、StarClose、Mynx Grip和ExoSeal的應(yīng)用效果進行分析，發(fā)現(xiàn)Angio-Seal具有最低的止血失敗率(3.5%)和最低的輕微并發(fā)癥發(fā)生率(1.3%)。一項系統(tǒng)評價和Meta分析表明，Angio-Seal的安全性和有效性約為95%[16]。由此可見，Angio-Seal止血安全可行。

1.4.2血管縫合類 主要代表是Perclose Pro Glide，其止血原理是用縫合針和縫合線直接縫合血管，以達到止血的目的[17]。蔣軍等[18]和李永東等[19]均對Perclose血管縫合器與傳統(tǒng)的人工壓迫進行對比，兩項研究均指出，兩者止血成功率相當(dāng)；Perclose止血時間比傳統(tǒng)的人工壓迫短。但在并發(fā)癥方面，兩項研究結(jié)果有所差異：前者認為兩組的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但Perclose血管縫合器組穿刺點的出血發(fā)生率相對較高。后者認為Perclose血管縫合器組的患者較少出現(xiàn)迷走反射，但其他并發(fā)癥兩組無顯著差異，因此認為Perclose血管縫合的臨床表現(xiàn)好于人工壓迫。還有研究比較了腦血管介入術(shù)患者使用Perclose Pro Glide、動脈壓迫器(YM-GU-1229)的止血效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血管縫合組的止血速度快、患者舒適度高、并發(fā)癥少[20]。對于Angio-Seal和Perclose Pro Glide的止血效果，賴碁等[21]發(fā)現(xiàn)兩種止血方法在止血成功率和術(shù)肢制動方面無顯著差異。關(guān)于Angio-Seal與Perclose Pro Glide在止血成功率和輕微并發(fā)癥方面的差異有待進一步研究。

1.4.3血管縫釘類 主要有StarClose SE，其止血原理是通過植入鎳鈦閉合夾來封閉血管刺點。宋西方等[22]選取246例行頸總動脈或者鎖骨下動脈介入手術(shù)的腦血管疾病患者，并將其分為人工壓迫組和血管閉合裝置(Angio-Seal和StarClose)組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血管閉合裝置組的止血效果更好；在血管閉合裝置組內(nèi)，使用Angio-Seal和StarClose的并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。國外的一項前瞻性研究結(jié)果顯示，與Perclose Pro Glide相比，StarClose并發(fā)癥的發(fā)生率更高[23]。

1.4.4穿刺道臨時封堵類 臨床上常用的是Boo-merang，其止血原理是利用止血傘暫時性封堵穿刺口，通過血管平滑肌的自然彈性回縮，將穿刺口封閉為一個18G穿刺針大小的小孔，然后只要在取出裝置后按壓5 min左右即可完成止血[11]。Echeverria等[24]的一項前瞻性、隨機、多中心試驗結(jié)果顯示，與人工壓迫止血相比，Boomerang封堵器能夠有效縮短止血時間和患者臥床時間，并且當(dāng)Boomerang與人工壓迫聯(lián)合使用時，止血時間和并發(fā)癥顯著縮短和減少。綜上所述，臨床上常見的4類血管閉合器在止血成功率、止血時間、術(shù)肢制動時間和并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于人工壓迫。但放置血管閉合器的操作過程較人工壓迫復(fù)雜，對操作者的要求較高。此外，閉合器的價格也遠高于人工壓迫。

1.5止血敷料壓迫 止血敷料是動脈穿刺部位的一種無創(chuàng)止血工具，常見的有殼聚糖敷料。介入術(shù)后，將止血敷料覆蓋在穿刺位置，然后再按壓止血，待穿刺口不再出血后，用紗布等敷料覆蓋并固定。其止血原理為：殼聚糖能獲得正電荷，而血小板和紅細胞攜帶的是負電荷，從而促使帶負電荷的紅細胞和血小板聚集在穿刺點，最終達到止血效果；此外殼聚糖還具有抗菌活性[25]。蔣鋒等[26]選取425例經(jīng)股動脈穿刺行腦血管造影的患者，將研究對象分為人工壓迫組和止血敷料壓迫組，研究結(jié)果顯示，止血敷料壓迫組的壓迫時間、制動時間和臥床時間都明顯低于人工壓迫組。另有研究表明，止血敷料在橈動脈穿刺點處止血也取得較好的效果[27]。Dai等[28]將600例經(jīng)橈動脈介入的患者分為兩組，第1組采用橈動脈氣囊加壓止血，第2組采用殼聚糖墊片敷料進行止血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)殼聚糖墊片敷料具有更好的止血效果，其橈動脈阻塞發(fā)生率也更低。雖然該方法操作簡單，止血效果較好，但其仍需要輔以人工壓迫。

1.6氣囊加壓 氣囊加壓是一種通過充氣加壓于動脈穿刺點的止血方法，該方法常用于橈動脈穿刺點的止血。麥苗等[29]對經(jīng)橈動脈介入治療的患者采用彈力繃帶和充氣止血器進行止血比較發(fā)現(xiàn)，充氣止血器壓迫穿刺點后引起的疼痛、腫脹和麻木程度較輕，其止血效果較好。該研究結(jié)果與一項關(guān)于橈動脈充氣止血繃帶的Meta分析得出的結(jié)論一致[30]。Roberts等[31]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，與單獨使用橈動脈氣囊加壓止血相比，橈動脈氣囊加壓與殼聚糖敷料結(jié)合使用顯著縮短了止血時間，并且沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥增加。氣囊透明，可以直接觀察到壓迫位置和穿刺點的出血情況；同時也可以準(zhǔn)確控制壓力大小。

2 止血壓力

不同穿刺點、不同壓迫方法所需的壓力不同。止血過程中對穿刺點施加壓力的掌握尤為重要，合適的壓力可大大降低血管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。廖卓琳等[6]在使用自制的簡易彈力裝置進行橈動脈穿刺點壓迫時，壓力的標(biāo)準(zhǔn)為手掌魚際充血良好，無蒼白或發(fā)紺，能觸及橈動脈遠端搏動。為確定橈動脈穿刺點的最佳加壓壓力，Chang等[32]開展了一項隨機對照試驗，第1組通過調(diào)整氣容量以達到收縮壓加20 mmHg來壓迫橈動脈；第2組在橈動脈加壓氣囊中注入15 mL氣體進行壓迫止血。結(jié)果顯示，收縮壓加20 mmHg的壓力控制止血顯著降低了經(jīng)橈動脈止血部位的疼痛，同時不增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率；兩組在其他并發(fā)癥(出血、血腫和橈動脈阻塞)方面沒有顯著差異。Roberts等[31]將橈動脈氣囊加壓止血裝置充氣10 mL后，與殼聚糖止血墊聯(lián)合使用，取得了良好的止血效果且未增加并發(fā)癥的發(fā)生。國內(nèi)相關(guān)研究顯示[29，33]，橈動脈加壓氣囊的充氣一般在13～18 mL，充氣后，每2小時放氣1～2 mL，直至止血為止。劉易君等[34]在建立股動脈壓迫止血器標(biāo)準(zhǔn)化操作流程中提到，壓迫器的壓力為順時針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄6～8圈，患肢足背動脈搏動比健肢弱。對于人工壓迫和止血敷料等方法的壓力研究尚少，更多的高質(zhì)量研究亟待開展，目前的壓力標(biāo)準(zhǔn)為周圍皮膚以及遠端末梢充血良好，無蒼白或發(fā)紺，能觸及橈動脈或股動脈遠端搏動。一項關(guān)于氣囊止血帶在四肢手術(shù)中應(yīng)用的綜述顯示：上肢的止血壓力為收縮壓+(50～75)mmHg，下肢的止血壓力為收縮壓+(90～150)mmHg[35]。但該研究針對的是四肢手術(shù)部位的止血壓力，而對股動脈和橈動脈止血壓力比較的研究尚缺。

3 壓迫時間

不同的止血方法和不同的穿刺部位，其壓迫時間不同。同一止血方法，不同壓迫時間，止血效果也不同。為了探討經(jīng)橈動脈穿刺點最佳壓迫時間，陳雪英等[36]將384例行彈力繃帶壓迫止血的患者隨機分為4組，壓迫時間分別為1.5 h、2.0 h、3.0 h和4.0 h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)穿刺點壓迫3.0 h和4.0 h后停止壓迫都是安全的。Ognerubov等[37]將392例經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影的患者分為兩組，第1組術(shù)后4 h松開彈力帶，第2組術(shù)后24 h松開彈力帶，結(jié)果顯示，術(shù)后4 h解除彈力繃帶可以達到良好的止血效果。李金娥[38]對橈動脈氣囊壓迫器不同壓迫時間的止血效果進行比較發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后2 h進行第1次減壓，壓迫總時間為8 h時，可有效止血，降低手掌腫脹程度和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，明顯增加患者舒適度。對于橈動脈氣囊壓迫器首次減壓的時機一直存在爭議，部分研究者[39-40]認為首次減壓時間為壓迫止血1 h后，也有研究者[38]認為首次減壓時間為壓迫止血2 h后，但他們都認為總壓迫時間為8～10 h。但葛文賢等[41]在2015年對氣囊壓迫器的首次減壓時間進行了系統(tǒng)評價，認為術(shù)后30 min開始減壓可增加患者的舒適度。因此，對于橈動脈氣囊壓迫器的首次減壓時間有待進一步研究。

為探討解除股動脈壓迫止血器的最佳時間，吳雪影等[42]納入使用動脈壓迫止血器的298例患者，其中149例患者使用壓迫器3 h后松解半圈，6 h后完全松解，另149例患者使用壓迫器3 h后松解半圈，9 h后完全松解。結(jié)果表明，6 h后完全釋放止血裝置可減少局部皮膚損傷，減少排尿困難和疼痛的發(fā)生，且不增加穿刺部位出血和血腫的發(fā)生率。

4 小結(jié)

臨床經(jīng)常使用的幾種止血方法中，彈力帶、動脈壓迫止血器、血管閉合器、止血敷料和氣囊加壓器的止血效果和效率都比人工壓迫好，且并發(fā)癥相對較少，但器材費用較高。其中血管閉合器的止血效果最好，并且并發(fā)癥發(fā)生率最低，但其器械費用最高、操作難度相對較大。另外，止血敷料和氣囊加壓器聯(lián)合使用也能獲得不錯的壓迫效果。不同的止血方法各有利弊，需要結(jié)合臨床實際情況選擇最佳的止血方法。由于穿刺點和壓迫方法的不同，其壓迫時間、減壓時間和壓力大小等需要進一步探討。隨著血管介入穿刺技術(shù)被不斷推廣應(yīng)用，止血方法和技術(shù)也在朝著更好的止血效果、更低的并發(fā)癥發(fā)生率、更精簡的操作步驟和更低的費用的目標(biāo)靠近。