老年跌倒骨折患者跌倒恐懼體驗的縱向質(zhì)性研究

曹杏玲，吳金球，孫麗萍，董曉蓓

當(dāng)前，我國老齡化進(jìn)程明顯加快，并且逐步向高齡化方向發(fā)展[1]。跌倒恐懼作為老年人常見的健康問題，發(fā)生率為21%～85%，其不僅是跌倒的后果，也是反復(fù)跌倒的危險因素[2]。跌倒恐懼會導(dǎo)致老年人避免活動，身體功能下降，跌倒風(fēng)險增加，社會參與度降低等不良后果[3]。關(guān)于老年人跌倒恐懼的量性研究提供了有關(guān)跌倒恐懼的影響因素、干預(yù)措施等重要信息，相關(guān)的橫斷面質(zhì)性研究描述了人們在特定情境中的當(dāng)下體驗，但人類對健康、疾病和生命歷程的體驗隨著時間的推移而變化[4]。由于橫斷面質(zhì)性研究缺乏患者隨時間推移對跌倒恐懼體驗的不同感受，以致我們無法深入了解患者在不同時間點對于跌倒恐懼最突出的感受?？v向質(zhì)性研究作為一種新興的研究方法，基于“時間”和“變化”這2個關(guān)鍵特征，能夠更全面深入地了解個人或群體跨時間的體驗或行為[5]。因此，本研究從老年跌倒骨折患者的角度和不同時間點來縱向探討老年人跌倒恐懼內(nèi)心體驗的變化，旨在為制訂針對性的護理干預(yù)措施減輕老年人跌倒恐懼、預(yù)防老年人跌倒提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2021年10月至2022年1月，采用目的抽樣法選擇上海市某三級甲等醫(yī)院骨科病房的老年跌倒骨折患者作為訪談對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②影像學(xué)診斷為骨折；③本次骨折由跌倒引起；④簡明國際跌倒效能量表(Short Falls Efficacy Scale-International，Short FES-I)[6]得分>7分(表明存在跌倒恐懼)；⑤無認(rèn)知障礙，能夠順利交談；⑥知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存嚴(yán)重聽力、視力障礙，無法配合本研究；②并存其他疾病，永久性不能下床活動。剔除標(biāo)準(zhǔn)：出院后連續(xù)2次未隨訪成功而失訪，中途要求退出。樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)，最終納入16例患者，按照訪談順序?qū)ζ渚幪朜1～N16。其中男6例，女10例；年齡62～90(75.88±9.11)歲。已婚11例，喪偶5例；獨居2例，與配偶及子女居住12例，與保姆居住2例；小學(xué)文化3例，初中5例，高中3例，大專及以上5例；骨折在肱骨1例，尺橈骨2例，髕骨1例，脛腓骨2例，髖部9例，腰椎1例；簡明國際跌倒效能量表評分11～25(18.06±4.55)分。本研究共進(jìn)行75次訪談，其中12例完整地參與5次訪談，3例參與4次訪談，1例參與3次訪談，資料分析時全部訪談結(jié)果包含在內(nèi)。

1.2方法

1.2.1研究設(shè)計 本研究采用現(xiàn)象學(xué)方法，設(shè)計為縱向質(zhì)性研究，研究者通過與受訪者歷時數(shù)月的互動過程來了解老年跌倒骨折患者跌倒恐懼體驗的動態(tài)變化過程。規(guī)劃縱向質(zhì)性研究需要確定數(shù)據(jù)收集的適當(dāng)時間范圍，并且選定的時間框架必須足以讓感興趣的現(xiàn)象發(fā)生變化[7]。因此，研究者通過臨床觀察、查閱相關(guān)文獻(xiàn)[8-11]及咨詢專家后選擇5個時間點對每位受訪者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談。第1次訪談時間(T0)為入院第1天，第2～5次訪談時間分別為術(shù)后第1次下床活動(T1)、出院前1 d(T2)、出院后1個月(T3)、出院后3個月(T4)。T0、T1、T2進(jìn)行面對面訪談，T3、T4選擇患者來院復(fù)診時接受面對面訪談或電話訪談。

1.2.2資料收集方法 在訪談開始前，研究者與課題組成員商討訪談提綱，并選擇2例患者采用開放式問題進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果調(diào)整訪談提綱。各時間點正式訪談的主要提綱：“您這次是怎么跌倒的?(T0)”“您在這次骨折之前如何看待對跌倒的恐懼？(T0)”“請談?wù)勀g(shù)后第1次下床活動時的感受?(T1)”“目前對于跌倒恐懼您有什么特別想表達(dá)的?(T1～T4)”“您覺得目前跌倒恐懼對您的正常生活有什么影響?(T2～T4)”“您覺得應(yīng)該怎樣應(yīng)對跌倒恐懼？(T1～T4)”在住院期間研究者同訪談對象建立了良好的關(guān)系，以方便出院后隨訪。在每次訪談過程中，鼓勵訪談對象自由講述自上次采訪之后的感受。每次訪談30～45 min，并進(jìn)行錄音。

1.2.3資料分析方法 縱向質(zhì)性研究不局限于某一特定方法論，允許靈活選擇任何適合研究問題的方法，方法的選擇與研究問題密切相關(guān)[7]。另外，縱向質(zhì)性研究有一個附加元素，即研究者能夠根據(jù)受訪者的早期貢獻(xiàn)指導(dǎo)后面數(shù)據(jù)收集的重點[7，12]。本研究同時選擇共時分析和歷時分析[4]兩種策略，首先采用重復(fù)的橫斷面分析法[13]在整體樣本水平上描述受訪者每個時間點的經(jīng)驗，橫斷面分析時選用Colaizzi分析方法[14]，隨后待訪談全部結(jié)束后進(jìn)行縱向跨時間描述。隨著資料分析從橫斷面轉(zhuǎn)向縱向，分析結(jié)果最終呈現(xiàn)出從描述每個時間點的體驗到探索體驗隨時間的變化。

1.3質(zhì)量控制 縱向質(zhì)性研究必須遵守嚴(yán)格的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以確保有意義的質(zhì)性結(jié)果。研究者具有心理咨詢師資質(zhì)，課題組成員具有豐富的臨床工作經(jīng)驗，有助于訪談過程中與患者順暢交流，從而挖掘有意義的研究結(jié)果。資料分析時采用合眾法提高研究結(jié)果的可信度[15]，在訪談過程中不斷調(diào)整訪談提綱，以有效地獲得可用于開發(fā)新的且有意義的信息[4]。

2 結(jié)果

2.1跌倒恐懼情緒體驗的變化

2.1.1負(fù)向情緒發(fā)展 大多數(shù)受訪者表示在未經(jīng)歷跌倒之前就存在對跌倒?jié)撛诤蠊膿?dān)憂(T0)。N2：“我平常做事情就特別注意，擔(dān)心摔跤，到了我這個年紀(jì)一摔嘛肯定就要骨折了。”N11：“我平常就當(dāng)心得不得了，就怕跌倒以后不能自理，躺床上要人伺候。”住院期間由于跌倒骨折帶來的軀體不適以及日常生活自理能力受限，受訪者表現(xiàn)出不同程度的恐懼、焦慮和抑郁等負(fù)面情緒(T1～T2)。N8：“術(shù)后第1次下地活動時眼睛就一直盯著地面，怕死了，就怕再摔?！盢10：“我以前生活完全自理，不給孩子們添麻煩，現(xiàn)在這成病人了，女兒要上班還要照顧我，苦啊?！盢13：“平時自己處處小心，一個不小心就出大事了，沒想到這次還是摔了，人老了不中用了，現(xiàn)在這是花錢買罪受啊。”出院后一些受訪者因存在強烈的跌倒恐懼導(dǎo)致其活動受限、社交參與減少，繼而出現(xiàn)沮喪、孤獨等負(fù)面情緒，甚至有受訪者表現(xiàn)出焦慮、抑郁情緒加重(T3～T4)。N5：“哎，我一直就很小心，這次骨折以后更是怕的不得了，要命了，現(xiàn)在自己一個人也不出門了，以后還是盡量呆在家里吧?！盢13：“自從出院以后我就沒出過門，以前和小區(qū)老姐妹們一起買個菜聊聊天，這次骨折以后也不好出去了，害怕再摔倒，每天一個人呆在家里心煩得很，一天也沒個說話的人”。

2.1.2正向情緒調(diào)節(jié) 術(shù)后一些受訪者表示，盡管還存在對再次跌倒的擔(dān)憂，但是他們?nèi)员M量適應(yīng)目前的身體狀況，保持積極的康復(fù)信念；出院后功能水平的逐漸恢復(fù)也提高了受訪者的平衡信心(T1～T4)。N3：“現(xiàn)在手術(shù)也做好了，以后多注意點，自己把該做的事情做好就行，沒必要過于顫顫巍巍，那樣反而更容易跌倒?！盢16：“人不能心里老想著害怕跌倒，想多了也不好，有時候畏手畏腳反倒容易站不穩(wěn)，只要自己以后多加小心就好了。”

2.2跌倒恐懼認(rèn)知體驗的變化

2.2.1成因多元化 大多數(shù)受訪者一開始就表示跌倒恐懼的產(chǎn)生與老齡化和身體的脆弱感增加有關(guān)(T0)。N13：“我非常害怕跌倒，現(xiàn)在歲數(shù)大了，身體各方面都在老化，骨頭肯定也脆了，一摔就骨折了?！绷硗猓恍┦茉L者表示生活中身邊人的跌倒經(jīng)歷和親朋好友的反復(fù)勸誡或過度保護也會導(dǎo)致他們產(chǎn)生跌倒恐懼(T0)。N1：“以前我覺得自己身體沒問題，也沒有預(yù)防跌倒的意識，直到后來鄰居下樓買菜時在樓梯上摔了一跤髖部骨折，她在醫(yī)院和康復(fù)中心呆了好長時間，花錢不說人還遭了大罪，跌倒的后果太嚴(yán)重了，從那以后我真是怕了?！盢11：“我本來生活能夠自理，但女兒覺得我年齡大了擔(dān)心我跌倒，所以從去年開始女兒都不要我出去買菜了，家里請了阿姨來給我做飯，經(jīng)常叮囑我一個人千萬別出門，慢慢地我也開始重視起來了，盡量小心行動，確實害怕跌倒?！?/p>

2.2.2自我效能降低 經(jīng)歷過跌倒傷害事件后，大多數(shù)受訪者表示，與以往比較，他們在進(jìn)行一些具有潛在跌倒風(fēng)險的日?；顒訒r會感到信心降低(T1～T4)。N6：“我之前在家還和孫子一起跳跳繩，這次出院以后不敢了，以后上下樓梯時也要格外注意，不敢再摔了?！盢12：“自從這次骨折以后我天陰下雨都不出門，平常走路也特別注意，怕被什么東西絆倒?！?/p>

2.3跌倒恐懼應(yīng)對體驗的變化

2.3.1保持謹(jǐn)慎態(tài)度 一些受訪者表示在骨折之前他們通過減慢步行速度、提高活動時的注意力等方式來應(yīng)對日?；顒訒r的跌倒恐懼心理(T0)。N5：“原來我就走路慢，特別是路面不平時更加注意，就怕一個不當(dāng)心會跌倒?！盢7：“我平常出門就穿防滑鞋，舊了就扔了，年紀(jì)大了要保護好自己?！?/p>

2.3.2樹立康復(fù)信心 住院期間，多數(shù)受訪者表示術(shù)后早期對肢體功能改善持期望態(tài)度，并且在術(shù)后首次下床活動時通過樹立康復(fù)信心來克服跌倒恐懼心理(T1)。N10：“術(shù)后第1次下床時我不知道怎么辦了，下腳都不敢了，害怕跌倒，在護工阿姨和女兒的幫助下我鼓起勇氣，努力讓自己保持平衡，走了幾步以后我就放平心態(tài)，告訴自己必須慢慢克服恐懼，盡量活動。”N9：“做完手術(shù)第1次下床時心理還是緊張的，但是我鼓勵自己要有信心，有醫(yī)生護士關(guān)心我，不怕的，慢慢來?！?/p>

2.3.3提升知識儲備 臨近出院時大多數(shù)受訪者都表達(dá)了強烈的康復(fù)意愿，一些受訪者甚至希望早日恢復(fù)到傷前水平，但是對于出院后如何有效進(jìn)行功能鍛煉還存在困惑(T2)。N6：“住院的時候都有醫(yī)生和護士講一些康復(fù)鍛煉的知識，教我怎么活動，回家以后沒人指導(dǎo)了，擔(dān)心出院后的康復(fù)效果?！绷硗猓恍┦茉L者表示，有時候跌倒事件防不勝防，他們往往在發(fā)生跌倒的時候不知所措，來不及保護自己，缺乏預(yù)防跌倒和減少跌倒傷害的相關(guān)知識。N3：“我覺得我已經(jīng)很注意了，但是有時候還是無法避免跌倒，我現(xiàn)在想知道在跌倒的時候怎么樣來保護自己從而最大可能地減少跌倒帶來的傷害。”N5:“平常做事情的時候也小心的，但是有時候還是想不到，所以我想從你們年輕人這里了解更多的關(guān)于預(yù)防跌倒的知識，以后引起注意，這樣也能減少跌倒造成的傷害?！?/p>

2.3.4尋求外部支持 出院后大部分受訪者表達(dá)了家庭支持對于克服跌倒恐懼以及肢體功能恢復(fù)的重要性，甚至一些受訪者會借助輔助設(shè)備如助步器、拐杖、防滑鞋等來減輕對跌倒的恐懼(T3～T4)。N1：“在家里現(xiàn)在老頭子時常都會看著我，走路干活的時候搭把手，扶我一把?！盢6：“出院以后我就把舊的鞋子扔掉了，買了更穩(wěn)定的防滑鞋?！盢5：“我站著轉(zhuǎn)身或者從床上、椅子上站起來的時候都要手邊有個扶著的東西支撐一把，才會慢慢地活動，摔怕了，人老了經(jīng)不住的?！?/p>

3 討論

3.1加強負(fù)面情緒評估，引導(dǎo)正面情緒傳播 本研究中，多數(shù)患者在住院期間表達(dá)了身體受限帶來的不愉快，恐懼、焦慮、抑郁是受訪者術(shù)后表達(dá)較多的負(fù)性情緒，尤其是下肢骨折或者脊柱骨折患者在術(shù)后第1次下床活動時表現(xiàn)出強烈的恐懼情緒。因此，在住院期間不僅要關(guān)注患者的身體狀況，還要多關(guān)注患者的內(nèi)心感受，加強溝通，及時疏導(dǎo)負(fù)面情緒。對于下肢骨折或脊柱骨折患者而言，在術(shù)后第1次下床活動時應(yīng)格外重視，建議有1名醫(yī)護人員進(jìn)行床旁指導(dǎo)，鼓勵患者早期活動，幫助患者增強平衡信心，從而減輕對跌倒的恐懼，加快康復(fù)進(jìn)程。研究顯示，持續(xù)的跌倒恐懼心理導(dǎo)致患者減少參與家庭和社會活動，以致正性情緒得不到加強，最終會出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀[16]。本研究中，部分受訪者在出院后表現(xiàn)出沮喪、孤獨、焦慮、抑郁情緒加重等負(fù)面情緒，證實了之前的研究。因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)早期識別住院患者的心理健康問題，住院期間鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心真實情感，及時提供情感支持，出院后盡可能為患者提供延續(xù)照護服務(wù)，同時鼓勵家屬加強與患者的溝通，避免患者負(fù)面情緒加重。

3.2早期識別跌倒恐懼，恰當(dāng)評估自我效能 本研究納入的16例受訪者早期均存在不同程度的跌倒恐懼，即使在本次跌倒骨折之前一些受訪者從未經(jīng)歷過跌倒事件。研究表明，跌倒恐懼不僅存在于有過跌倒史的老年人中，在未發(fā)生過跌倒的老年人中也普遍存在[17-18]。因此，臨床醫(yī)護人員應(yīng)早期篩查跌倒恐懼程度較高的患者，并鼓勵在跨專業(yè)團隊中解決跌倒相關(guān)心理問題，減少患者對跌倒的過度恐懼。住院期間鼓勵肢體功能恢復(fù)較好而信心不足的老年跌倒骨折患者提高自信心，出院后隨著日常生活活動能力的提高，恰當(dāng)?shù)卦u估自我效能，在盡可能保護自己免受跌倒傷害的同時提高生活質(zhì)量。

3.3協(xié)助制訂應(yīng)對方案，減少不良后果發(fā)生 訪談發(fā)現(xiàn)，處于不同情境下的老年人采用了多樣化的應(yīng)對策略，因此未來研究人員在構(gòu)建老年人跌倒恐懼應(yīng)對方案時應(yīng)考慮到這種縱向變化，提供更具針對性、階段性、個體化的健康指導(dǎo)。另外，本次訪談發(fā)現(xiàn)，目前缺乏對老年人跌倒恐懼的基本評估，這與Mahler等[19]的研究結(jié)果一致。缺乏關(guān)于該主題的溝通也強調(diào)了需要更加關(guān)注老年人的初級預(yù)防措施[20]。研究表明，老年人的跌倒風(fēng)險意識可以驅(qū)動降低跌倒風(fēng)險的行為，通過綜合評估跌倒恐懼可以提高老年人的跌倒風(fēng)險意識[21-22]。因此，在老年人初級預(yù)防保健計劃中，應(yīng)該加強關(guān)于跌倒恐懼的綜合評估，鼓勵專業(yè)人員深入社區(qū)現(xiàn)場指導(dǎo)，并教給老年人一些跌倒保護措施，盡可能減少老年人跌倒造成的傷害。住院期間對于下肢或脊柱骨折患者，術(shù)后第1次下床活動時鼓勵他們利用個人意志力量建立平衡信心，克服跌倒恐懼。大多數(shù)老年人渴望了解跌倒預(yù)防及居家康復(fù)的相關(guān)知識，住院期間醫(yī)護人員可采取多種宣教途徑滿足患者的知識需求，增強患者的康復(fù)信念。臨近出院時指導(dǎo)家屬做好家庭護理，多與患者溝通，給予患者足夠的家庭支持，促進(jìn)患者功能康復(fù)。研究提示，獲得社會支持有益于老年人應(yīng)對跌倒恐懼[23]。值得注意的是，目前在正常老齡化的社區(qū)老年人中，利用照護者支持作為跌倒恐懼的主要預(yù)防措施還存在差距[22]。因此，對于一些獨居的高齡老年人，呼吁加強社會支持，并鼓勵提供延續(xù)性護理照護，盡可能滿足患者多方面需求，從而減少跌倒恐懼帶來的嚴(yán)重不良后果。

4 小結(jié)

本研究采用縱向訪談探討了老年跌倒骨折患者跌倒恐懼情緒、認(rèn)知、行為應(yīng)對體驗隨時間的變化，包括負(fù)向情緒發(fā)展、正向情緒調(diào)節(jié)、成因多元化、自我效能降低、保持謹(jǐn)慎態(tài)度、樹立康復(fù)信心、提升知識儲備、尋求外部支持8個亞主題。最終凝練的這些主題并非相互排斥，而是通過縱向設(shè)計聚焦了患者體驗隨著時間推移的變化情況。研究提示，跌倒恐懼體驗是一種復(fù)雜的現(xiàn)象，呈現(xiàn)動態(tài)的變化過程，臨床醫(yī)護人員應(yīng)重視老年人的跌倒恐懼心理變化，早期評估跌倒恐懼，并制訂階段性、個體化的護理措施，減輕老年人的過度恐懼，減少跌倒恐懼帶來的不良后果。