品管圈活動(dòng)在提高血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺落實(shí)率中的應(yīng)用

黃霞 李琴 夏立

摘要：目的 ?探討品管圈活動(dòng)在提高血液透析患者內(nèi)瘺使用繩梯穿刺法落實(shí)率的應(yīng)用效果。方法 ?根據(jù)“護(hù)瘺”自愿原則，以提高護(hù)士對(duì)血液透析患者使用內(nèi)瘺繩梯穿刺法落實(shí)率為主題，于2017年9月成立品質(zhì)管理圈小組，由10名器官移植科血透室護(hù)士組成。采用“動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺落實(shí)現(xiàn)況調(diào)查表”對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺進(jìn)行調(diào)查，將結(jié)果匯總再設(shè)定目標(biāo)值、原因分析、制定對(duì)策及實(shí)施，最后評(píng)估實(shí)施效果。結(jié)果 ?品管圈活動(dòng)開(kāi)展后，內(nèi)瘺繩梯穿刺法落實(shí)率由實(shí)施前的24.32%提高到40.32%，各位圈成員的責(zé)任心、自信心、積極性、品管手法、和諧度、解決問(wèn)題能力等評(píng)分都有提高，團(tuán)隊(duì)凝聚力與溝通協(xié)調(diào)能力兩方面提高最明顯。結(jié)論 ?品管圈活動(dòng)能有效提高血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺的落實(shí)率，減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生、延長(zhǎng)了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，還提高了護(hù)士的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和主動(dòng)性。

關(guān)鍵詞：品管圈;血液透析;動(dòng)靜脈內(nèi)瘺;繩梯穿刺;落實(shí)率

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.5 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.062

文章編號(hào)：1006-1959（2020）05-0180-03

Abstract：Objective ?To explore the effect of quality control circle activities in improving the implementation rate of rope ladder puncture for internal fistula in hemodialysis patients.Methods ?According to the voluntary principle of "protecting the fistula"， with the theme of improving the implementation rate of nurses using internal fistula ladders for hemodialysis patients， a quality management circle group was established in September 2017， composed of 10 hemodialysis nurses in the organ transplant department. The questionnaire on the implementation status of arteriovenous fistula ladder puncture and fall was used to investigate the puncture of arteriovenous fistula ladder in hemodialysis patients， and the results were summarized and then set to target values， cause analysis， countermeasures and implementation， and finally the implementation effect was evaluated.Results ?After the quality control circle activities were carried out， the implementation rate of the internal fistula rope ladder puncture method increased from 24.32% to 40.32% before implementation. Members of the circle have responsibility， self-confidence， enthusiasm， quality control methods， harmony， and problem solving capabilities The scores have improved， and team cohesion and communication and coordination skills have improved most significantly.Conclusion ?The quality control circle can effectively improve the implementation rate of arteriovenous fistula ladder puncture in hemodialysis patients， reduce the occurrence of arteriovenous fistula complications， prolong the service life of arteriovenous fistula， and improve the teamwork awareness of nurses and initiative.

Key words：Quality control circle;Hemodialysis;Arteriovenous fistula;Rope ladder puncture; Implementation rate

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arterovenous graft，AVF）是尿毒癥患者規(guī)律血液透析治療中應(yīng)用最廣泛、最安全、最方便的血管通路之一，是血液透析患者維持生存的生命線。隨著病情的發(fā)展，如果臨床穿刺等操作處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)瘺側(cè)手臂穿刺點(diǎn)局部出現(xiàn)隆起，繼而出現(xiàn)內(nèi)瘺血管狹窄、閉塞和血栓形成等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生命安全和生活質(zhì)量[1]。繩梯穿刺法是臨床動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常用的穿刺方法之一，其具體的操作是在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管的縱軸上均勻地輪換穿刺點(diǎn)，兩個(gè)穿刺點(diǎn)相距≥1 cm，呈繩梯狀更換。賴碧紅等[2]研究表明，繩梯穿刺與其它常用的穿刺法相比較，可減少血管瘤等并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者內(nèi)瘺使用質(zhì)量，使內(nèi)瘺壽命延長(zhǎng)。品管圈（QCC）是指工作場(chǎng)所中工作性質(zhì)相同、相似或相關(guān)的人，自動(dòng)自發(fā)形成的團(tuán)體，通過(guò)團(tuán)體中各成員相互合作，運(yùn)用品質(zhì)管理的具體手段，解決工作中存在的問(wèn)題，以達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量、改善患者預(yù)后的目的[3]。為提高血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺的落實(shí)率，我院血透室于2017年9月～2018年2月開(kāi)展了以“生命延續(xù)圈”為圈名，實(shí)施以“提高護(hù)士對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺法落實(shí)率”為主題的品管圈活動(dòng)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1成立品管圈活動(dòng)小組 ?2017年9月成立QCC小組，由10名護(hù)士組成，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師3名，護(hù)士3名，平均年齡31.5歲，通過(guò)無(wú)記名投票選出圈長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)QCC活動(dòng)組織及實(shí)施;護(hù)理部主任是輔導(dǎo)員，主要負(fù)責(zé)對(duì)品管圈活動(dòng)進(jìn)行指導(dǎo)、支持與監(jiān)督;圈成員負(fù)責(zé)任務(wù)的落實(shí)與執(zhí)行。

1.2選定主題 ?所有圈員羅列出日常工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出的主題由全體成員再進(jìn)行評(píng)分，從主題的圈能力、迫切性、重要性、政策性要求4個(gè)方面進(jìn)行“5、3、1”等級(jí)評(píng)分[4]。評(píng)分判定后，選定此次活動(dòng)主題為“提高護(hù)士對(duì)血液透析患者使用內(nèi)瘺繩梯穿刺法落實(shí)率”，召開(kāi)圈會(huì)確定圈名和圈徽，圈名為“生命延續(xù)圈”，寓意為用心呵護(hù)患者的腎臟，提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，讓患者的生命得以延續(xù)。

1.3擬定計(jì)劃 ?活動(dòng)擬定時(shí)間為2017年9月～2018年2月，共26周。第1周：確定主題;第2周：制定活動(dòng)計(jì)劃;第3～11周：現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、問(wèn)題分析、對(duì)策制定;第12～19周：對(duì)策實(shí)施;第20～24 周：效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化;第25～26周：審查和持續(xù)改進(jìn)。

1.4現(xiàn)狀把握 ?根據(jù)我科血液透析患者內(nèi)瘺穿刺需求，自行設(shè)計(jì)查檢表，檢查目前護(hù)士對(duì)血液透析患者使用內(nèi)瘺繩梯穿刺法的落實(shí)情況。2017年10月2日～2017年10月16日實(shí)施前通過(guò)跟班得出目前科室護(hù)士對(duì)血液透析患者使用內(nèi)瘺繩梯穿刺法落實(shí)調(diào)查人數(shù)：共249 人/次，其中內(nèi)瘺繩梯穿刺法不合格率為84.74%，有效執(zhí)行率24.32%。根據(jù)二八定律得出：①護(hù)士選擇區(qū)域穿刺53.41%;②患者配合程度不高31.33%，累計(jì)百分比84.74%。此結(jié)果為這次活動(dòng)的改善重點(diǎn)。

1.5目標(biāo)設(shè)定 ?根據(jù)現(xiàn)狀把握收集數(shù)據(jù)和80/20原則得出改善重點(diǎn)為84.74%;圈能力為72%，根據(jù)公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）=24.32+（24.32×84.74%×72%）=24.32+14.84=39.16%，故通過(guò)本次品管圈活動(dòng)需將護(hù)士落實(shí)繩梯穿刺法的落實(shí)率提高至39.16%。

1.6原因分析 ?結(jié)合實(shí)際工作狀況，圈成員通過(guò)頭腦風(fēng)暴法繪制“魚(yú)骨圖”進(jìn)行原因分析。魚(yú)骨圖詳見(jiàn)圖1。找出護(hù)士對(duì)血液透析患者內(nèi)瘺繩梯穿刺法落實(shí)執(zhí)行率低的原因：①缺乏培訓(xùn);②與患者溝通不足;③無(wú)監(jiān)督機(jī)制;④空間狹窄;⑤內(nèi)瘺針不銳利;⑥人手不足。2017年11月1日～11月10日繩梯穿刺落實(shí)的情況檢查得出，共162例，不合格136例，通過(guò)定律得出三大真因?yàn)椋喝狈ε嘤?xùn)、無(wú)監(jiān)督機(jī)制及與患者溝通不足。

1.7對(duì)策擬定及實(shí)施 ?針對(duì)導(dǎo)致科室護(hù)士?jī)?nèi)瘺繩梯穿刺法落實(shí)執(zhí)行率低的原因，品管圈團(tuán)隊(duì)成員依據(jù)“5W1H”原則制定了相應(yīng)的對(duì)策，并對(duì)各對(duì)策的能力、可行性和經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了評(píng)價(jià)。每個(gè)對(duì)策按照“5、3、1”三個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)分，總分135分，根據(jù)80/20法則108分以上為可實(shí)施的對(duì)策。最終篩選出3項(xiàng)對(duì)策供實(shí)施。

1.7.1對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和操作的培訓(xùn) ?制訂繩梯穿刺法實(shí)施方案流程，成立醫(yī)護(hù)聯(lián)合繩梯穿刺小組。①開(kāi)展健康教育講座，由本院血透中心醫(yī)生講解動(dòng)靜脈背景、目的、意義、優(yōu)缺點(diǎn);手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方式、術(shù)后觀察要點(diǎn)以及并發(fā)癥的預(yù)防及處理等內(nèi)容;主管護(hù)師講授繩梯穿刺法相關(guān)理論知識(shí)并考核，為操作打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ);②完善并修訂繩梯穿刺法的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，專科護(hù)士進(jìn)行繩梯穿刺法規(guī)范操作及考核，強(qiáng)調(diào)規(guī)范化技術(shù)操作的落實(shí);③繪制內(nèi)瘺血管圖譜，標(biāo)記動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)，科學(xué)規(guī)范內(nèi)瘺穿刺，提高內(nèi)瘺穿刺率及繩梯穿刺落實(shí)率。

1.7.2完善抽查監(jiān)督制度 ?①每天根據(jù)患者數(shù)量及病情動(dòng)態(tài)調(diào)整上班人員，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督當(dāng)班護(hù)士落實(shí)情況;②實(shí)行組長(zhǎng)每天抽查的監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)人員合理調(diào)配、互相監(jiān)督;③護(hù)士長(zhǎng)每周隨機(jī)督查1次;④每月月底由護(hù)士長(zhǎng)組織召開(kāi)寫(xiě)質(zhì)量分析會(huì)，進(jìn)行本月問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分析，提出整改措施，對(duì)本月討論并進(jìn)行制定整改措施的問(wèn)題，下月再進(jìn)行效果追蹤，逐漸使雷同問(wèn)題不再發(fā)生。

1.7.3提高患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解和重視程度 ?①開(kāi)展繩梯穿刺主題講座，向患者講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的基本知識(shí)，繩梯穿刺法的優(yōu)缺點(diǎn)及重要性等內(nèi)容;②發(fā)放繩梯穿刺法宣傳資料、走廊張貼相關(guān)宣傳海報(bào);③每月底的最后一周周五下午，進(jìn)行優(yōu)秀個(gè)案展示;④對(duì)依從性差的患者進(jìn)行一對(duì)一示范等形式，介紹繩梯穿刺個(gè)案，鼓勵(lì)患者和家屬積極參與。

2結(jié)果

2.1有形成果 ?對(duì)2018年1月22日～2月4日對(duì)血液透析患者內(nèi)瘺繩梯穿刺情況進(jìn)行為期14 d的檢查，共計(jì)收集檢查表253例，合格102例，合格率為40.32%較預(yù)期目標(biāo)值39.16%更高，目標(biāo)達(dá)成率107.82%，進(jìn)步率65.79%。

2.2無(wú)形成果 ?從8個(gè)方面對(duì)QCC活動(dòng)前后各圈員進(jìn)行評(píng)價(jià)，活動(dòng)后圈員責(zé)任心、溝通與協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法、和諧度、解決問(wèn)題能力均較活動(dòng)前提升，見(jiàn)圖2。

3討論

3.1提高血液透析患者內(nèi)瘺繩梯穿刺的執(zhí)行率 ?動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是慢性腎功能不全尿毒癥期患者行規(guī)律血液透析極其重要的血管通路，具有安全、便捷、易于操作等優(yōu)點(diǎn)[5，6]。在實(shí)際的臨床護(hù)理工作中，由于種種原因?qū)е禄颊呒凹覍俳】到逃獣月氏鄬?duì)較低，依從性低，從而使有效的治療手段落實(shí)率低。通過(guò)發(fā)放宣傳資料（宣傳圖片+海報(bào)）、繩梯穿刺主題講座、一對(duì)一示范、個(gè)案展示等形式，向患者介紹動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的相關(guān)知識(shí)和繩梯穿刺的優(yōu)缺點(diǎn)等內(nèi)容，提高了患者對(duì)繩梯穿刺目的、方法以及配合方式等內(nèi)容的認(rèn)識(shí)，使遵醫(yī)行為逐步加強(qiáng)，可減少血管狹窄、血管瘤等并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長(zhǎng)內(nèi)瘺壽命，護(hù)士通過(guò)系統(tǒng)的繩梯穿刺法相關(guān)理論知識(shí)及操作培訓(xùn)考核，能夠熟練掌握繩梯穿刺的相關(guān)理論與操作，提高其實(shí)施繩梯穿刺法的自覺(jué)性。使科室血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺繩梯穿刺落實(shí)率由24.32%提高至40.32%。說(shuō)明品管圈管理應(yīng)用于提高血液透析患者內(nèi)瘺繩梯穿刺的方法可行，效果明顯。

3.2減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生 ?在臨床工作中，選用傳統(tǒng)的區(qū)域穿刺法，在透析時(shí)受到長(zhǎng)期的血流量沖擊，加上1周內(nèi)血管壁反復(fù)穿刺2～3次，局部極易形成“血管瘤”。血管瘤進(jìn)一步發(fā)展使患者管腔狹窄、內(nèi)瘺血栓形成，從而導(dǎo)致穿刺點(diǎn)近心段內(nèi)瘺血管發(fā)生閉塞。通過(guò)對(duì)護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)和操作的培訓(xùn)、完善抽查監(jiān)督制度，提高了護(hù)士的?？扑?，有效地解決了實(shí)際工作中存在的問(wèn)題，繩梯穿刺法對(duì)于同一穿刺點(diǎn)，本次穿刺后的1～2周方可穿刺，這時(shí)原有的穿刺點(diǎn)基本上已愈合，從而延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，使內(nèi)瘺血管使用機(jī)會(huì)均等，妥善修復(fù)穿刺組織和血管壁，此方法使內(nèi)瘺血管得以均勻擴(kuò)張，減少了血管狹窄、血管瘤、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3提高護(hù)士的團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和主動(dòng)性 ?品管圈活動(dòng)是一次再學(xué)習(xí)與能力培養(yǎng)的過(guò)程[7]，針對(duì)問(wèn)題，在輕松、愉悅的氛圍下暢所欲言，思考能力和創(chuàng)造能力得到了激發(fā)，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)中每個(gè)人的作用。討論決策后，根據(jù)每個(gè)人的特長(zhǎng)分工，實(shí)施監(jiān)督檢查，既給予圈員充分展示自我的機(jī)會(huì)，又體現(xiàn)了每位圈員必須對(duì)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，由原來(lái)的“要我做”到現(xiàn)在的“我要做”，提高了對(duì)管理措施的執(zhí)行力和依從性，提高了團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)。對(duì)參加活動(dòng)的圈員而言，通過(guò)開(kāi)展此次品管圈活動(dòng)，圈員們學(xué)會(huì)運(yùn)用品質(zhì)管理解決臨床工作中的問(wèn)題，提高了護(hù)士的臨床思維能力和組織協(xié)調(diào)能力、提高了運(yùn)用新技術(shù)的積極性，更好為患者提供優(yōu)質(zhì)、專科的細(xì)節(jié)護(hù)理。

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收稿日期：2019-10-18;修回日期：2019-11-05

編輯/肖婷婷