外傷性孤立三尖瓣關(guān)閉不全臨床診斷及治療

趙 洋，劉濤，王輝山，尹宗濤，金巖，祝巖

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽 110016

［關(guān)鍵字］ 外傷性；三尖瓣關(guān)閉不全；超聲心動(dòng)圖；診斷；外科手術(shù)

外傷可嚴(yán)重?fù)p害臟器。孤立三尖瓣關(guān)閉不全不僅發(fā)病率低，癥狀可以代償多年，也不具有心臟破裂、心臟貫穿傷、心臟壓塞或急性二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的急癥表現(xiàn)，因此，在急救和后期治療的過程中很可能被忽視并留下隱患［1］。因此，本研究旨在探討外傷性孤立三尖瓣關(guān)閉不全的診斷及治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012 年1 月至2020 年6 月手術(shù)中篩選出外傷性孤立三尖瓣關(guān)閉不全5 例患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）三尖瓣及附屬結(jié)構(gòu)先天性發(fā)育異常；（2）其他合并心臟畸形和瓣膜疾??；（3）明確的嚴(yán)重心律失常性疾病而無明確外傷史。所有患者均由北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院心血管外科及所屬超聲室進(jìn)行診斷及隨訪觀察。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 超聲心動(dòng)圖檢查 使用Philips iE33 型超聲診斷儀，探頭型號(hào)為S5-1 或S8-3，患者取左側(cè)臥位，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查。著重觀察三尖瓣各瓣的形態(tài)和功能，腱索和乳頭肌結(jié)構(gòu)是否完整，結(jié)合彩色血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）觀察反流量。用Simpson 法測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。將超聲心動(dòng)圖的檢查情況與術(shù)中所見進(jìn)行對(duì)比，并在術(shù)中行經(jīng)食道超聲（transesophageal echocardiography，TEE）評(píng)價(jià)手術(shù)效果。

1.3 手術(shù)情況 所有手術(shù)患者均采取心臟直視手術(shù)，全身麻醉后，取前正中切口，經(jīng)體外循環(huán)機(jī)轉(zhuǎn)流降溫，灌注心臟停搏液，心臟停跳。探查心臟畸形及瓣膜情況，視具體情況進(jìn)行瓣膜成形或人工瓣膜置換，若有其他心臟疾病同時(shí)完全處理，后排氣，心臟自動(dòng)復(fù)跳，循環(huán)穩(wěn)定后逐步停體外循環(huán)、超濾，在TEE 評(píng)價(jià)瓣膜無異常后，嚴(yán)密止血，逐層關(guān)胸，并置胸心包引流管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀、體征和病史 本組患者因胸悶就診4 例（80.0%），癥狀和體征多為胸悶、氣短、心前區(qū)不適、活動(dòng)耐力受限、雙下肢浮腫等；部分患者有胸部疼痛、夜間不能平臥、惡心、面部浮腫等；僅1 例存在運(yùn)動(dòng)耐力受限而無其他癥狀。心律多為竇性，心率大多正常。見表1。

表1 患者癥狀和體征情況

2.2 繼往史及其他病史 損傷類型均為較大的外力損傷，外傷時(shí)間大多較長(zhǎng)，外傷時(shí)間（7.7±7.9）年，10 年以上2 例，最長(zhǎng)者為19 年，1～10 年2 例，1 年內(nèi)僅1 例；感覺不適時(shí)間相對(duì)外傷史短得多；癥狀加重時(shí)間多為3 個(gè)月內(nèi)；而三尖瓣關(guān)閉不全的確診時(shí)間均較短，大部為1 個(gè)月內(nèi)，診斷時(shí)即已為重度關(guān)閉不全。其他并發(fā)癥與三尖瓣病變無確定的相關(guān)性。見表2。

表2 患者外傷、診斷和病情變化情況

2.3 術(shù)前超聲心動(dòng)圖診斷情況 所有患者行超聲心電圖檢查，均為陽性結(jié)果，包括：（1）右房、右室增大，左室較正常偏??；（2）三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大；（3）三尖瓣脫垂及腱索斷裂（均包含前瓣）；（4）余三尖瓣瓣膜功能、形態(tài)可；（5）三尖瓣重度關(guān)閉不全；（6）心包及胸、腹腔無積液。見表3、圖1。

圖1 心尖四腔心切面（右房、右室擴(kuò)大，三尖瓣前葉脫垂及乳頭肌回聲中斷；彩色多普勒顯示三尖瓣大量反流，術(shù)中證實(shí)為三尖瓣前瓣及后瓣脫垂合并乳頭肌斷裂）

表3 患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖診斷情況

2.4 術(shù)中探查情況及與超聲心動(dòng)圖對(duì)比 術(shù)中探查證實(shí)右房、右室、三尖瓣瓣環(huán)均擴(kuò)大。三尖瓣均有脫垂，包括前瓣5 例（100.0%）、后瓣1 例（20.0%）、隔瓣1 例（20.0%）。病程10 年以下者未脫垂，瓣膜形態(tài)均良好，病程10 年以上者未脫垂，瓣膜不同程度增厚、攣縮。4 例（80.0%）可見瓣下腱索斷裂，且均為前瓣，1 例可見乳頭肌撕裂。本組患者行三尖瓣成形術(shù)3 例（60.0%），三尖瓣人工瓣置換術(shù)2 例（40.0%），圍術(shù)期未出現(xiàn)并發(fā)癥及死亡。超聲心動(dòng)圖診斷與術(shù)中探查情況大多完全符合，僅1 例未檢出后瓣的損傷。指導(dǎo)術(shù)式選擇與實(shí)際實(shí)施術(shù)式均符合。見表4。

表4 手術(shù)與術(shù)中探查情況

2.5 預(yù)后情況 本組隨訪時(shí)間3 個(gè)月至3 年，隨訪時(shí)間（1.2±0.9）年?；颊咝g(shù)后復(fù)查，胸悶、下肢浮腫等癥狀得到好轉(zhuǎn)，活動(dòng)耐力也有明顯改善。經(jīng)胸超聲檢查顯示三尖瓣人工瓣置換者功能始終正常，無狹窄及關(guān)閉不全；3 例三尖瓣成形者術(shù)后近期均為輕度關(guān)閉不全（圖2）。其中，1 例術(shù)后2 年復(fù)查時(shí)為中度關(guān)閉不全，經(jīng)服利尿劑等藥物調(diào)整后改善為輕度關(guān)閉不全并維持至今。術(shù)后3 個(gè)月，超聲心動(dòng)圖顯示右房、右室均較術(shù)前縮小，1 例右房、右室均恢復(fù)正常范圍，1 例右室恢復(fù)正常范圍，右房經(jīng)線仍較正常值擴(kuò)大，所有患者左房、左室均較術(shù)前增大，左室增加幅度更明顯。所有患者術(shù)后LVEF 均在正常范圍內(nèi)。心律為竇性者仍竇性，心率大多較術(shù)前減慢。見表5。

表5 術(shù)后3 個(gè)月超聲數(shù)據(jù)與瓣膜隨訪情況

圖2 同一患者行三尖瓣乳頭肌重新固定，人工瓣環(huán)植入術(shù)后5 d（超聲心動(dòng)圖顯示右房、右室仍未恢復(fù)正常范圍，三尖瓣瓣環(huán)處可探及人工瓣環(huán)，瓣葉啟閉正常，乳頭肌連續(xù)；彩色多普勒顯示三尖瓣微量反流）

3 討論

孤立的三尖瓣脫垂在臨床上較少見，大多為胸外傷或先天性腱索缺如。外傷導(dǎo)致的孤立三尖瓣關(guān)閉不全往往合并其他部位嚴(yán)重?fù)p傷，而三尖瓣關(guān)閉不全可長(zhǎng)時(shí)間表現(xiàn)為無癥狀并代償多年，因此急診處理、甚至事故后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)均易被忽視［2-3］。Nath 等［4］利用超聲心動(dòng)圖隨訪5 223 例三尖瓣反流患者，發(fā)現(xiàn)其存活率隨著反流量增加而降低，在除年齡、LVEF、右室大小及功能等因素后，中度及重度三尖瓣反流患者的存活率仍較無三尖瓣反流者低。這提示對(duì)中、重度三尖瓣反流患者及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)會(huì)改善其預(yù)后［5］。由于三尖瓣長(zhǎng)期關(guān)閉不全會(huì)導(dǎo)致右心系統(tǒng)負(fù)荷增加，右心系統(tǒng)和三尖瓣瓣環(huán)進(jìn)行性增大，甚至發(fā)生右心衰竭［6］。該病較常見早期的癥狀為勞累性呼吸困難，但機(jī)體可長(zhǎng)期耐受，癥狀加重速度緩慢；后期出現(xiàn)胸悶、氣短加重、下肢浮腫等癥狀，并不可避免的影響活動(dòng)耐量［7］。有研究顯示，左房增大可影響正常電生理活動(dòng)，增加房顫的發(fā)生率［8］。但本組患者盡管病程長(zhǎng)且伴右房明顯增大，但手術(shù)前后大多心律仍保持竇性。從一定程度說明長(zhǎng)期三尖瓣關(guān)閉不全與心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)等心律失常性心臟病無必然關(guān)系。本組患者均有明確外傷史，多為車禍，發(fā)生時(shí)間較久。事故當(dāng)時(shí)應(yīng)已存在腱索或乳頭肌的損害，且很可能已經(jīng)達(dá)到重度關(guān)閉不全。由于腱索直徑小，且乳頭肌的附著點(diǎn)質(zhì)地脆弱，故受到外部巨大撞擊力多為腱索斷裂，或者外力擠壓導(dǎo)致右室壓力劇增，可能導(dǎo)致三尖瓣及其附屬結(jié)構(gòu)損害［9］。本組患者均有三尖瓣前瓣附屬結(jié)構(gòu)損傷，隔瓣、后瓣損傷明顯較少。由于乳頭肌和附屬腱索基底附著于右室前壁，較后瓣、隔瓣更靠前和接近胸壁，且前瓣瓣葉面積最大，故考慮受到外力時(shí)更容易受到損傷［10］。

超聲心動(dòng)圖對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和瓣膜病變的診斷和評(píng)估具有重要作用［11-12］。TEE 及術(shù)中探查三尖瓣病變的性質(zhì)、瓣膜情況也是評(píng)估手術(shù)效果的方法［13］。因此，超聲心動(dòng)圖在外傷性三尖瓣關(guān)閉不全整體診治及隨訪過程中發(fā)揮重要作用。本組患者的超聲結(jié)果和術(shù)中探查結(jié)果比較，表明術(shù)前經(jīng)胸超聲診斷有較高的準(zhǔn)確性，對(duì)損傷結(jié)構(gòu)和瓣膜形態(tài)、功能的鑒別基本與實(shí)際情況相符，并可對(duì)術(shù)前關(guān)于手術(shù)術(shù)式的選擇提供可靠依據(jù)。外科手術(shù)是目前治療該病的有效方法，瓣膜成形術(shù)在解剖結(jié)構(gòu)上更接近生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后也無需長(zhǎng)期抗凝。人工瓣環(huán)與人工腱索的使用進(jìn)一步減少三尖瓣反流的復(fù)發(fā)可能，為瓣膜成形術(shù)后帶來更好的遠(yuǎn)期效果［14-15］。有研究表明，瓣膜成形術(shù)復(fù)發(fā)概率高于瓣膜置換術(shù)，但無論生物瓣和機(jī)械瓣均有行二次手術(shù)的可能，而瓣膜成形術(shù)和置換術(shù)在遠(yuǎn)期的存活率無明顯差異［16-17］。本組患者的三尖瓣附屬結(jié)構(gòu)明顯損害，但大部分瓣膜質(zhì)量尚可，可以成形且預(yù)后效果良好。因此，在該病的治療中盡可能先行修復(fù)，而病變嚴(yán)重者仍需采取三尖瓣人工瓣膜置換［18］。在瓣膜的選擇方面目前仍有爭(zhēng)議，年輕患者可優(yōu)先考慮機(jī)械瓣；部分學(xué)者更傾向于使用生物瓣，有研究顯示，生物瓣的遠(yuǎn)期存活率和二次手術(shù)的概率與機(jī)械瓣差異不明顯［19-21］。本組患者術(shù)后均取得良好效果，臨床癥狀改善明顯，活動(dòng)耐力增加，右心結(jié)構(gòu)逐漸恢復(fù)，容量負(fù)荷減小。

綜上所述，在急診的診治過程中，應(yīng)盡量關(guān)注外傷性孤立三尖瓣關(guān)閉不全。手術(shù)可有效治療外傷性孤立三尖瓣關(guān)閉不全。超聲心動(dòng)圖在外傷性孤立三尖瓣關(guān)該病的診斷、治療和預(yù)后評(píng)價(jià)過程中均有重要作用。