肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征患兒血漿半乳糖凝集素-3 表達(dá)水平及其預(yù)測(cè)患兒預(yù)后價(jià)值

王剛祚，趙繼華，劉景珍

恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 兒科，湖北 恩施 445000

兒童肺炎是常見疾病，且約10% 的普通肺炎會(huì)發(fā)展為重癥肺炎，并伴隨急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）［1］。隨著現(xiàn)代生命支持技術(shù)的快速發(fā)展，肺保護(hù)策略、體外膜氧合和俯臥位等手段可降低ARDS 患者病死率，尋找新的評(píng)估ARDS 嚴(yán)重程度及預(yù)后的標(biāo)志物十分重要［2］。有研究報(bào)道，與半乳糖苷結(jié)合的半乳糖凝集素-3 參與肺部炎癥和纖維化進(jìn)程［3］。半乳糖凝集素-3 對(duì)腎、心的發(fā)育及纖維化有重要作用［4］。有研究報(bào)道，人類特有的肺纖維化和肺間質(zhì)性異常與半乳糖凝集素-3升高有關(guān)，且急性加重期肺纖維化患者的血清半乳糖凝集素-3 水平高于普通肺纖維化患者［5］。動(dòng)物研究報(bào)道，半乳糖凝集素-3 在小鼠肺部炎癥和肺部損傷中起重要作用［6］。本研究旨在探討肺炎合并ARDS 患兒血漿半乳糖凝集素-3水平及其對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年3月至2020年5月恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit，PICU）收治的137 例肺炎合并ARDS 患兒為研究對(duì)象，根據(jù)患兒預(yù)后分為治愈組（n=133）與病死組（n=4）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒符合2012 年ARDS 柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)和2013 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)社區(qū)獲得性肺炎修訂標(biāo)準(zhǔn)［7-8］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)血液系統(tǒng)疾病、慢性肝腎疾病、心臟瓣膜病變、心肌炎、心肌?。唬?）惡性腫瘤；（3）接受器官移植；（4）特發(fā)性肺纖維化；（5）未在患兒診療后48 h 內(nèi)收集血漿樣品、放棄治療及臨床治療、檢查資料不完整者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批通過，患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 記錄并比較兩組患兒月齡、性別、氧合指數(shù)（oxygen partial pressure/fraction of inspiration oxygen，PaO2/FiO2）、左心室內(nèi)徑、行有創(chuàng)通氣、呼氣終末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）、Beclin1［9］、半乳糖凝集素-3、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、乳酸鹽、PICU 住院時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic 回歸分析對(duì)肺炎合并ARDS 患兒預(yù)后影響因素進(jìn)行分析。采用Pearson 相關(guān)性分析對(duì)半乳糖凝集素-3 與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行分析。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析患兒預(yù)后影響因素對(duì)肺炎合并ARDS 患兒死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響患兒預(yù)后因素單因素分析 兩組患兒Beclin1、PaO2/FiO2、行有創(chuàng)通氣患兒比例、半乳糖凝集素-3、PICU住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 影響患兒預(yù)后因素單因素分析（）

表1 影響患兒預(yù)后因素單因素分析（）

注：1 mmHg=0.133 kPa；1 cmH2O=0.098 kPa

2.2 影響患兒預(yù)后因素多因素Logistic 回歸分析 以患兒死亡結(jié)局為因變量，以是否行有創(chuàng)通氣、半乳糖凝集素-3、PaO2/FiO2、Beclin1、PICU 住院時(shí)間為自變量進(jìn)行多元Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，高水平半乳糖凝集素-3、低PaO2/FiO2、高Beclin1 是肺炎合并ARDS 患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響患兒預(yù)后因素的多因素Logistic 回歸分析

2.3 半乳糖 凝集素-3與PaO2/FiO2、Beclin1 的相關(guān) 性分析 Pearson 相關(guān)性分析顯示，血漿半乳糖凝集素-3 與Beclin1 呈正相關(guān)（r=0.443，P<0.05），與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)（r=-0.625，P<0.05）。

2.4 ROC 曲線分析 血漿中半乳糖凝集素-3、PaO2/FiO2、Beclin1 及三者聯(lián)合在預(yù)測(cè)肺炎合并ARDS 患兒死亡率的ROC 曲線下面積分別為0.682（95%可信區(qū)間0.534～0.742，P<0.05）、0.831（95%可信區(qū)間0.737～0.935，P<0.05）、0.794（95% 可信區(qū)間0.683～0.912，P<0.05）、0.889（95%可信區(qū)間0.804～0.975，P<0.05）。見表3、圖1。

圖1 預(yù)測(cè)肺炎合并ARDS患兒死亡的ROC曲線

表3 預(yù)測(cè)肺炎合并ARDS 患兒死亡率的ROC 曲線分析

3 討論

因兒童自身免疫系統(tǒng)不完善，肺炎病原菌可快速增殖并使病情進(jìn)展為重癥肺炎，尤其合并ARDS 時(shí)可能引發(fā)肺外器官功能障礙。早期識(shí)別肺內(nèi)外病變及全身癥狀的變化是避免炎癥擴(kuò)散的關(guān)鍵［10］。本研究多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，高水平半乳糖凝集素-3、低PaO2/FiO2、高Beclin1是肺炎合并ARDS 患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

有研究報(bào)道，半乳糖凝集素-3 與感染的嚴(yán)重程度和疾病預(yù)后密切相關(guān)［11］。半乳糖凝集素-3 在免疫穩(wěn)態(tài)和免疫反應(yīng)的發(fā)展調(diào)節(jié)中具有重要作用，對(duì)機(jī)體感染有一定抵抗力［12］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道，內(nèi)源性半乳糖凝集素-3 有促炎作用，與野生型小鼠相比，半乳糖凝集素-3 敲除小鼠在巰基乙酸鹽誘導(dǎo)的腹膜炎癥和肺炎鏈球菌感染中炎癥反應(yīng)較弱，白細(xì)胞浸潤(rùn)較少［13］。

半乳糖凝集素-3 可通過促進(jìn)巨噬細(xì)胞蓄積來促進(jìn)肺部過度炎癥反應(yīng)和肺部損傷［14］。血漿半乳糖凝集素-3 升高與腎小球快速濾過率降低及腎纖維化風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，血漿半乳糖凝集素-3 升高可能與肺炎合并ARDS 相關(guān)的急性腎損傷有關(guān)［15］。此外，在急慢性心力衰竭患者中，高水平的半乳糖凝集素-3 與患者高死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，血漿半乳糖凝集素-3 水平升高表明患者有潛在的ARDS 相關(guān)的右心衰竭風(fēng)險(xiǎn)［16］。不同肺疾病狀態(tài)下半乳糖凝集素-3 水平發(fā)生變化，其在肺纖維化早期處于高表達(dá)，而在晚期其水平降低，與疾病的進(jìn)程密切相關(guān)［17］。PaO2/FiO2的是臨床用于評(píng)價(jià)肺功能的重要指標(biāo)，其比值越大，說明肺功能越好。本研究對(duì)肺炎合并ARDS 患兒半乳糖凝集素-3 水平與PaO2/FiO2的相關(guān)性進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，血漿半乳糖凝集素-3 水平與PaO2/FiO2呈負(fù)相關(guān)，提示半乳糖凝集素-3 水平變化可一定程度上反映疾病的進(jìn)程和嚴(yán)重程度，且在肺炎合并ARDS 的病理生理中發(fā)揮作用，但仍需通過建立動(dòng)物模型和細(xì)胞模型來闡明半乳糖凝集素-3 在肺炎合并ARDS 中的確切病理生理機(jī)制。肺炎合并ARDS 病死率較高，早期識(shí)別死亡危險(xiǎn)因素并及時(shí)干預(yù)是降低病死率的重要手段。Beclin1 是一種自噬相關(guān)蛋白，是導(dǎo)致多種疾病患者病死的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，半乳糖凝集素-3 水平與Beclin1 呈正相關(guān)，表明半乳糖凝集素-3 水平可與Beclin1 一起用以評(píng)估肺炎合并ARDS 的嚴(yán)重程度并預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

本研究仍存在一定局限性。首先，隊(duì)列的樣本量相對(duì)較小，僅從單個(gè)臨床中心驗(yàn)證；其次，僅在入院后48 h 內(nèi)測(cè)量肺炎合并ARDS 患兒的半乳糖凝集素-3 水平。因此，仍需樣本量較大的前瞻性和多中心研究，并進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)血漿半乳糖凝集素-3 水平，以期取得更有說服力的研究結(jié)果。

綜上所述，高水平半乳糖凝集素-3、低PaO2/FiO2、高Beclin1 是肺炎合并ARDS 患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且半乳糖凝集素-3 水平在預(yù)測(cè)兒童肺炎合并ARDS 的預(yù)后中具有一定價(jià)值。