食道超聲引導(dǎo)經(jīng)胸小切口封堵與經(jīng)皮介入封堵膜周部室間隔缺損療效研究

田 愉，吳世群，王石雄，高秉仁，柳德斌

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 心臟外科，甘肅 蘭州 730030

室間隔缺損（ventriculap septal defect，VSD）是較常見的先天性心臟病［1］。目前，體外循環(huán)下開放手術(shù)是治療VSD 的標(biāo)準(zhǔn)方法，封堵器封堵也逐漸應(yīng)用于VSD 治療［2］。封堵法避免開胸和體外循環(huán)的損傷，患者恢復(fù)更快。其中，食道超聲引導(dǎo)經(jīng)胸小切口封堵和經(jīng)皮介入封堵是臨床常用的封堵VSD 方式［3］。而關(guān)于這兩種術(shù)式的臨床對(duì)照研究目前少有報(bào)道。本研究旨在探討食道超聲引導(dǎo)經(jīng)胸小切口封堵與經(jīng)皮介入封堵膜周部VSD 的臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2015 年1 月至2020 年12 月蘭州大學(xué)第二醫(yī)院收治的VSD 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)超聲心動(dòng)圖或者心臟大血管造影檢查確診為VSD；（2）膜周部VSD，左室面口直徑2～15 mm；（3）VSD 左室面上緣距離主動(dòng)脈瓣/三尖瓣瓣根處≥1 mm；（4）左向右分流或以左向右分流為主，不合并其他心臟結(jié)構(gòu)畸形；（5）術(shù)前不存在凝血功能障礙、嚴(yán)重感染性疾病等其他會(huì)影響手術(shù)效果及術(shù)后住院天數(shù)的疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，分流以右向左為主；（2）感染性心內(nèi)膜炎；（3）合并其他需要外科手術(shù)處理的心臟畸形。

1.2 研究方法 患者根據(jù)術(shù)中操作引導(dǎo)方式分為兩組。超聲組患者采用食道超聲引導(dǎo)經(jīng)胸作小切口，入路包括胸骨左緣第三、第四肋間-右心室穿刺和經(jīng)胸骨下段正中-右心室穿刺入路，手術(shù)方法參照參考文獻(xiàn)［4］。介入組患者經(jīng)全麻或局麻后吸氧，穿刺右側(cè)股動(dòng)、靜脈，送入導(dǎo)管先行左心室及升主動(dòng)脈造影，以確定VSD 大小、形態(tài)及有無瓣膜反流。常規(guī)行心導(dǎo)管檢查，并建立股動(dòng)脈-左室-VSD-右室-股靜脈導(dǎo)絲軌道，X 線透視引導(dǎo)經(jīng)股靜脈途徑釋放封堵器。封堵器大小以超過影像學(xué)測(cè)量VSD 直徑1～2 mm為準(zhǔn)。通過傾向評(píng)分匹配兩組患者臨床基本信息，匹配成功后比較兩組封堵器大小、術(shù)后封堵器脫落率、手術(shù)成功率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后心律失常和瓣膜反流發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R 3.6.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例（百分率）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床特征 兩組共入選184 例患者，超聲147 例，介入引導(dǎo)組37例。通過傾向評(píng)分匹配后，兩組各有29例患者，兩組的基本臨床信息比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。匹配前，超聲組患者年齡、體質(zhì)量低于介入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)傾向評(píng)分匹配后，兩組的各項(xiàng)臨床信息比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 匹配前、后兩組患者基本臨床信息/例（百分率/%）

2.2 兩組療效及預(yù)后 經(jīng)傾向評(píng)分匹配后，超聲組患者住院時(shí)間長于介入組，住院花費(fèi)多于介入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。排除12 例手術(shù)失敗患者（7 例超聲組，5 例介入組），共計(jì)172 例患者納入隨訪數(shù)據(jù)分析。匹配前，超聲組患者術(shù)后三尖瓣輕度反流率略高于介入組；住院期間、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后半年的封堵器殘余分流發(fā)生率低于介入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)傾向評(píng)分匹配后，超聲組納入28 例，介入組納入25 例。超聲組患者出院后3 個(gè)月、6 個(gè)月殘余分流發(fā)生率低于介入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。匹配前后，兩組患者術(shù)后心律失常、主動(dòng)脈反流發(fā)生率、使用偏心封堵器比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表2 匹配前、后兩組患者手術(shù)及住院相關(guān)指標(biāo)/例（百分率/%）

表3 匹配前、后兩組患者隨訪信息/例（百分率/%）

2.3 手術(shù)失敗案例分析 超聲組1 例患者由于封堵器植入后出現(xiàn)完全房室傳導(dǎo)阻滯，立即轉(zhuǎn)為體外循環(huán)下開胸修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后無明顯心律失常。介入組有4 例手術(shù)失敗患者，1 例為植入封堵器后三尖瓣大量反流，隨后取出；2 例為植入封堵器后出現(xiàn)完全房室傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)場(chǎng)取出；另1 例為封堵器植入后出現(xiàn)移位，立即取出。2 例出現(xiàn)完全房室傳導(dǎo)阻滯患者均及時(shí)植入臨時(shí)起搏器，患者出院前恢復(fù)均正常心率，隨后取出臨時(shí)起搏器。

3 討論

VSD 是一種常見的先天性心臟病，晚期VSD 患者可出現(xiàn)艾森門格爾綜合癥進(jìn)而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。體外循環(huán)下開胸修補(bǔ)是目前較成熟的手術(shù)方式，但創(chuàng)傷大、疤痕不美觀。微創(chuàng)封堵VSD 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀，有良好的療效和安全性［5-7］。其中，食道超聲引導(dǎo)經(jīng)胸小切口和經(jīng)皮介入是封堵VSD 兩種常用的微創(chuàng)手術(shù)方式。

經(jīng)皮介入封堵需要良好的血管條件，故對(duì)患者年齡、體質(zhì)量有一定要求。有研究表明，經(jīng)皮介入封堵VSD 的要求為年齡>3 歲且體質(zhì)量>10 kg［8］；也有研究提出，最低體質(zhì)量可為9 kg［9］。本研究中經(jīng)皮介入組納入患者年齡為2～65 歲，體質(zhì)量為12～75 kg；而食道超聲引導(dǎo)經(jīng)胸小切口組患者最小年齡僅為4 d，體質(zhì)量為3.275 kg。相比于經(jīng)皮介入封堵方式，食道超聲引導(dǎo)經(jīng)胸小切口封堵可以很好地適用于低齡或者低體重患兒，既可以避免損傷血管，也減少射線暴露對(duì)小兒的影響。然而，經(jīng)皮介入封堵的患者住院時(shí)間和花費(fèi)更少。由于經(jīng)皮介入手術(shù)切口更小，部分成人可以采用局部麻醉的方式，故經(jīng)皮介入方式可以減少患者的住院時(shí)間和費(fèi)用。

瓣膜反流和房室傳導(dǎo)阻滯是封堵器植入術(shù)后常見的并發(fā)癥。嚴(yán)重的瓣膜反流、完全房室傳導(dǎo)阻滯往往需要及時(shí)取出植入的封堵器［3］。本研究2 例出現(xiàn)完全房室傳導(dǎo)阻滯患者均及時(shí)植入臨時(shí)起搏器，患者出院前恢復(fù)均正常心率，隨后取出臨時(shí)起搏器。同時(shí)，筆者也根據(jù)指南合理選擇偏心封堵器［10］，盡可能避免出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣或三尖瓣反流［11］。在匹配后納入隨訪的患者中，僅1 例出現(xiàn)中度三尖瓣反流，無中度及以上的主動(dòng)脈瓣反流。術(shù)前三尖瓣反流是VSD 常見的合并癥，兩組術(shù)后出現(xiàn)三尖瓣反流患者比例均低于術(shù)前。這些術(shù)后仍有輕度三尖瓣反流患者的遠(yuǎn)期預(yù)后仍需進(jìn)一步隨訪。

本研究發(fā)現(xiàn)，食道超聲引導(dǎo)經(jīng)胸小切口術(shù)式比經(jīng)皮介入具有更低的術(shù)后封堵器殘余分流，所有患者均為少量及以下分流。有學(xué)者對(duì)封堵治療VSD 患者進(jìn)行長達(dá)5 年的隨訪研究提出，封堵器的少量殘余分流可逐漸消失［12］。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)，食道超聲引導(dǎo)經(jīng)胸小切口封堵的患者封堵器殘余分流均消失，而經(jīng)皮介入組仍有4 例患者的封堵器殘余分流在半年內(nèi)尚未消失。

綜上所述，食道超聲引導(dǎo)經(jīng)胸小切口和經(jīng)皮介入都是微創(chuàng)封堵VSD 的安全、有效途徑。食道超聲引導(dǎo)經(jīng)胸小切口適用于包括膜周部在內(nèi)的各種類型VSD，且不需要嚴(yán)格的外周血管條件，可以適用于年齡小、體質(zhì)量低的患兒。經(jīng)皮介入封堵VSD 的患者住院時(shí)間短，花費(fèi)較少，但術(shù)后封堵器殘余分流發(fā)生率更高。今后仍需更開展更多的隨機(jī)對(duì)照研究以驗(yàn)證兩種封堵方式的療效和預(yù)后。