起源于左室乳頭肌的室性心律失常的研究進(jìn)展

李鑫，郭敏，王睿

起源于乳頭肌的室性早搏/室性心動(dòng)過速（PVC/VT）約占室性心律失常（VA）的4%~12%[1-3]。因乳頭肌復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)及特殊的電生理特性，增加了射頻消融手術(shù)的難度。近年來隨著三維標(biāo)測(cè)技術(shù)及心腔內(nèi)超聲（ICE）的應(yīng)用，電生理術(shù)者對(duì)于乳頭肌PVC/VT認(rèn)識(shí)更加深入。本文就左室乳頭肌相關(guān)的室性心律失常的心電圖特點(diǎn)、電生理特性及術(shù)后對(duì)瓣膜功能影響等研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 左室乳頭肌的解剖特點(diǎn)

左室乳頭肌是基底部附著于室壁、尖端突向心室腔的錐體形肌隆起，分前后兩組：前組乳頭肌位于左心室前外側(cè)壁的中部，后乳頭肌位于左心室后壁的內(nèi)側(cè)部。乳頭肌的正常位置排列幾乎與左心室壁平行。紀(jì)承寅等[4]對(duì)60例正常國人的尸解心臟進(jìn)行解剖并測(cè)量左心室二尖瓣前、后乳頭肌的長度，尖、中、底部每段平面的粗細(xì)，以及乳頭肌與近壁側(cè)之室壁構(gòu)筑角度，實(shí)施解剖時(shí)前乳頭肌以單根居多（85.5%），后乳頭肌呈雙根居多（56.3%），11例心臟為3根組成。在左心室各壁之間或室壁與乳頭肌之間，常有游離于室腔的細(xì)索狀結(jié)構(gòu)，稱為假腱索，其內(nèi)多含有浦肯野纖維。

2 左室乳頭肌起源室性心律失常的心電圖特點(diǎn)

術(shù)前通過識(shí)別左室乳頭肌起源的VA在心電圖上的特點(diǎn)，術(shù)中縮小標(biāo)測(cè)及消融的范圍，從而減少手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于左室乳頭肌起源的VA來說，起源于左室后組乳頭肌的較起源于左室前組乳頭肌常見[2]。左室乳頭肌心電圖表現(xiàn)與束支起源的VA類似，需仔細(xì)鑒別。乳頭肌VA的QRS時(shí)限更寬，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波常呈R或qR形態(tài)，而束支型VA在V1導(dǎo)聯(lián)QRS常見rsR形態(tài)。前組乳頭肌VA的QRS較后組更寬，電軸向下，與左前分支區(qū)域起源VA相似。后組乳頭肌VA電軸上偏，I導(dǎo)聯(lián)以單型R波為主，下壁導(dǎo)聯(lián)主波方向向下，I、aVL導(dǎo)聯(lián)主波方向向上[2,3,5-9,12]。

3 左室乳頭肌起源室性心律失常的標(biāo)測(cè)與消融

由于乳頭肌在左室壁的特殊解剖結(jié)構(gòu)，以及心室中的瓣膜及腱索在一定程度上影響消融導(dǎo)管到位和貼靠，因此導(dǎo)致射頻消融手術(shù)在該區(qū)域內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)管操作相對(duì)困難。通常會(huì)選擇主動(dòng)脈擬行途徑及穿刺房間隔途徑操作。目前文獻(xiàn)多采用主動(dòng)脈擬行途徑進(jìn)行到位及導(dǎo)管操作，若導(dǎo)管到達(dá)或貼靠困難，則選擇順行穿間隔法。標(biāo)測(cè)方法包括激動(dòng)標(biāo)測(cè)和起搏標(biāo)測(cè)，現(xiàn)多以激動(dòng)標(biāo)測(cè)為主。乳頭肌中部起源的心律失常在基底部可能存在多個(gè)共同出口并各向傳導(dǎo)，使得起搏標(biāo)測(cè)法在乳頭肌VA的標(biāo)測(cè)中運(yùn)用受到限制。激動(dòng)標(biāo)測(cè)中對(duì)于靶點(diǎn)浦肯野氏電位（P電位）的理解及運(yùn)動(dòng)目前存在爭(zhēng)議。黃尾平等[16]認(rèn)為激動(dòng)標(biāo)測(cè)找到提前的P電位雖非必需，但標(biāo)測(cè)到類似電位可增加消融的確切性，消融即刻成功率更高。三維電解剖重建系統(tǒng)和心腔內(nèi)超聲指引進(jìn)行標(biāo)測(cè)和消融可使手術(shù)事半功倍，心腔內(nèi)超聲能夠在可視下將消融導(dǎo)管準(zhǔn)確定位在乳頭肌的靶點(diǎn)處，使消融能量準(zhǔn)確到達(dá)病變部位，同時(shí)減少手術(shù)中射線的曝光時(shí)間。居維竹等[17]報(bào)道1例術(shù)中采用圍繞乳頭肌周圍行“立體式”消融或?qū)θ轭^肌行電隔離法消融治療。Hung-Ta等[11]研究對(duì)16例左室乳頭肌VA的患者進(jìn)行圍繞乳頭肌的全基底消融，在平均隨訪20±12個(gè)月后，所有患者均無VA復(fù)發(fā)。

4 乳頭肌消融術(shù)預(yù)后及對(duì)心功能、二尖瓣功能的影響

由于乳頭肌VA的射頻消融術(shù)需要對(duì)乳頭肌進(jìn)行廣泛而充分的導(dǎo)管消融，此種消融方式在一定程度上損傷乳頭肌及假腱索。因此乳頭肌VA的射頻消融術(shù)術(shù)后需密切關(guān)注患者心功能及二尖瓣功能。Hung等[11]對(duì)16例左室乳頭肌VA進(jìn)行左心室乳頭肌基底部的環(huán)形消融，亦未應(yīng)用ICE作為指導(dǎo)，術(shù)后均未出現(xiàn)明顯的二尖瓣返流或心包積液，其中13例患者有輕度二尖瓣反流，其余3例無二尖瓣反流，但其遠(yuǎn)期對(duì)乳頭肌功能產(chǎn)生的影響尚不確定。Yamada等[2]報(bào)道導(dǎo)管術(shù)后沒有明顯的二尖瓣反流的證據(jù)。Justin等[13]對(duì)2008~2018年完成的149例乳頭肌VA進(jìn)行回顧性分析，收集涉及消融前和消融后的超聲心動(dòng)圖資料，并進(jìn)行瓣膜反流程度從0（無）~4（嚴(yán)重）分級(jí)。結(jié)顯果示：盡管經(jīng)常在瓣膜網(wǎng)絡(luò)及其周圍進(jìn)行廣泛的消融，但VA消融后發(fā)生長期或永久性瓣膜功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)罕見。Atsushi Mochizuki等[14]報(bào)道了1例左心室乳頭肌VA射頻導(dǎo)管消融術(shù)后導(dǎo)致二尖瓣反流惡化的患者。因此，涉及乳頭肌VA射頻消融手術(shù)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)即時(shí)和遠(yuǎn)期患者心功能及瓣膜功能，以確保安全。

5 左室乳頭肌起源VA行射頻消融術(shù)的難點(diǎn)與展望

目前起源于左室乳頭肌的VA機(jī)制尚不明確，如何有效消融此類心律失常成為目前的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。這與乳頭肌的解剖關(guān)系有很大關(guān)系，同時(shí)在心動(dòng)周期中心室及乳頭肌始終處于動(dòng)態(tài)變化中，故術(shù)中消融導(dǎo)管難以保證與乳頭肌很好的貼靠及有效放電[18-20]。目前利用心腔內(nèi)超聲可準(zhǔn)確定位，即時(shí)顯示導(dǎo)管與心腔內(nèi)各組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，提高導(dǎo)管的穩(wěn)定性從而提升手術(shù)成功率，然而ICE的費(fèi)用偏高，一定程度上可增加血管并發(fā)癥，導(dǎo)致ICE在國內(nèi)使用受限。本中心嘗試在Carto Merge指導(dǎo)下進(jìn)行左室乳頭肌三維重建，運(yùn)用患者術(shù)前所做的心臟CT，可對(duì)左室乳頭肌及左室壁進(jìn)行三維重建，讓術(shù)者在術(shù)前提前了解患者的乳頭肌類型、乳頭肌與左室壁的空間關(guān)系，可在術(shù)中一定程度地指導(dǎo)消融導(dǎo)管的到位及貼靠，為手術(shù)順利進(jìn)行提供保障，并提高手術(shù)安全性。

6 總結(jié)

目前，治療此類心律失常的措施及方法都在不斷進(jìn)步，結(jié)合乳頭肌及心室腔內(nèi)的其他解剖結(jié)構(gòu)（如肉柱、假腱索），三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)及心腔內(nèi)超聲的輔助治療可明顯提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥，使患者收益。