自制子宮肌瘤旋切取物袋在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中的臨床應(yīng)用

郭水英　　黃承淑　　劉三娣　　朱亞飛

[摘要] 目的 研究分析腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中應(yīng)用自制子宮肌瘤旋切取物袋治療的臨床效果。方法? 選取2019年2月～2020年10月江西省贛州市第五人民醫(yī)院和贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的子宮肌瘤患者70例，患者均符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組每組35例，兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療，對(duì)照組術(shù)中采用商品化子宮肌瘤旋切取物袋，觀察組術(shù)中采用自制子宮肌瘤旋切取物袋，觀察記錄兩組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、平均住院時(shí)間，在術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，比較兩組患者預(yù)后周圍臟器損傷、術(shù)后繼發(fā)種植、耗材比情況。結(jié)果? 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、平均住院時(shí)間與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）;觀察組患者術(shù)后預(yù)后周圍臟器損傷率（2.86%）、術(shù)后繼發(fā)種植率（0）、耗材比（20.00%）等均低于對(duì)照組（8.57%、5.71%、22.86%，均P<0.05）。結(jié)論? 子宮肌瘤患者在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中采用自制子宮肌瘤旋切取物袋對(duì)患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、平均住院時(shí)間無(wú)影響，可有效降低患者預(yù)后的周圍臟器損傷率、術(shù)后繼發(fā)種植率、耗材比，可作為商品化子宮肌瘤旋切取物袋的有效替代，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 自制子宮肌瘤旋切取物袋;腹腔鏡手術(shù);子宮肌瘤剔除術(shù);臨床效果

[中圖分類號(hào)] R737.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）17-0061-04

Clinical application of self-made hysteromyoma rotary-cut bag in laparoscopic myomectomy

GUO Shuiying1? ?HUANG Chengshu1? ?LIU Sandi1? ?ZHU Yafei2

1. Department of Obstetrics and Gynecology， Ganzhou Fifth People's Hospital in Jiangxi Province， Ganzhou 341000， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of laparoscopic myomectomy with self-made hysteromyoma rotary-cut bag. Methods The research objects were 70 patients with hysteromyoma in Ganzhou Fifth People's Hospital in Jiangxi Province and the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College from February 2019 to October 2020. All patients met the diagnostic criteria for hysteromyoma， and were randomly divided into the control group and the observation group， with 35 patients in each group. Both groups were treated with laparoscopic myomectomy. The control group was treated with commercial hysteromyoma rotary-cut bag， and the observation group was treated with self-made hysteromyoma rotary-cut bag. The intraoperative operation time， operative blood loss and average length of hospital stay were observed and recorded in the two groups. Patients were followed up 3 months after surgery， and the prognostic peripheral organ injury， postoperative secondary implantation and consumable ratio of the two groups were compared. Results No significant differences were observed between the observation group and the control group in the operative time， operative blood loss and average length of hospital stay （all P>0.05）. In the observation group， the postoperative prognostic peripheral organ injury rate was 2.86%， the postoperative secondary implantation rate was 0， and the consumable ratio was 20.00%， which were lower than 8.57%， 5.71% and 22.86% in the control group （all P<0.05）. Conclusion In laparoscopic myomectomy for patients with hysteromyoma， the use of self-made hysteromyoma rotary-cut bag has no effect on the operative time， operative blood loss and average length of hospital stay， and can effectively reduce patients' prognostic peripheral organ injury rate， postoperative secondary implantation rate and consumable ratio， which can be used as an effective method to replace the commercial hysteromyoma rotary-cut bag， and is worth promoting in clinical application.

[Key words] Self-made hysteromyoma rotary-cut bag; Laparoscopic surgery; Myomectomy; Clinical effect

子宮肌瘤為臨床女性中發(fā)生率較高的生殖系統(tǒng)良性腫瘤，隨著年齡的增加，其惡變的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加，治療多采用剔除治療[1]。子宮肌瘤手術(shù)可分為子宮全切術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療器械的更新，腹腔鏡技術(shù)的適應(yīng)證也在不斷拓寬，對(duì)于體積較大的子宮肌瘤也可進(jìn)行剔除手術(shù)治療[3]。腹腔鏡手術(shù)借助開放式粉碎裝置，在高速旋轉(zhuǎn)過(guò)程中切除腫瘤，易致腫瘤組織播散在盆腔內(nèi)，導(dǎo)致腫瘤盆腔內(nèi)的種植和播散。在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中會(huì)用到子宮肌瘤旋切取物袋，而商品化子宮肌瘤旋切取物袋價(jià)格較高，且不易獲得，限制了該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用，特別在基層醫(yī)院中[4]。為了尋找更為有效的治療方法，降低耗材成本，自制子宮肌瘤旋切取物袋適合在基層醫(yī)院開展，可有效避免標(biāo)本碎片遺留在腹腔中發(fā)生種植，節(jié)省大量醫(yī)療費(fèi)用。本研究探討采用自制子宮肌瘤旋切取物袋在腹腔鏡子宮肌瘤剔除中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取2019年2月～2020年10月間江西省贛州市第五人民醫(yī)院和贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的子宮肌瘤患者70例。子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①婦科檢查結(jié)果提示子宮明顯增大、形態(tài)不規(guī)則且質(zhì)地較硬;②經(jīng)超聲檢查排除盆腔內(nèi)腫瘤;③月經(jīng)延長(zhǎng)或月經(jīng)量增加，陰道內(nèi)發(fā)生不規(guī)則出血等月經(jīng)異常情況;④患者伴有尿急、尿頻、便秘、腰部脹痛、盆腔墜脹、壓迫膀胱、壓迫直腸等癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①年齡25～45歲;②符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后病理證實(shí)為子宮肌平滑肌瘤，經(jīng)陰道超聲診斷為漿膜下子宮肌瘤，子宮肌瘤直徑<10 cm，瘤體為圓形，單發(fā)肌瘤;③患者無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;④無(wú)其他惡性腫瘤病史;⑤無(wú)手術(shù)禁忌證;⑥對(duì)本次使用藥物無(wú)過(guò)敏情況。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：①子宮肌瘤生長(zhǎng)迅速，子宮肌瘤直徑>10 cm者;②宮頸細(xì)胞學(xué)檢查不排除宮頸上皮內(nèi)瘤變或已經(jīng)確診宮頸癌，術(shù)前子宮內(nèi)膜組織病理檢查提示已發(fā)生惡性病變者;③盆腔內(nèi)存在廣泛粘連分解切除困難者;④存在嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥者;⑤存在手術(shù)禁忌證或?qū)β樽硭幤凡荒褪苷?⑥存在意識(shí)障礙或精神疾病患者。

采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組各35例。對(duì)照組年齡27～44歲，平均（34.6±2.93）歲;子宮肌瘤直徑5～10 cm，平均（6.46±0.66）cm;漿膜下肌瘤13例，多發(fā)性肌瘤12例，肌壁間肌瘤10例。觀察組年齡28～45歲，平均（33.52±2.56）歲;子宮肌瘤直徑5～9 cm，平均（6.56±0.63）cm;漿膜下肌瘤12例，多發(fā)性肌瘤14例，肌壁間肌瘤9例。兩組患者的平均年齡、肌瘤種類、肌瘤直徑等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者術(shù)前進(jìn)行生化全項(xiàng)、血尿常規(guī)、凝血、心電圖、胸片等檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，可進(jìn)行手術(shù)治療。本研究經(jīng)江西省贛州市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者自愿參加本次研究并簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 自制子宮肌瘤旋切取物袋制作方法? 麻醉前完成取物袋的制作：①子宮肌瘤≤5 cm的采用一只大號(hào)外科手套，袖口端距離外緣1 cm處繞袖口用絲線間斷縫一圈并打活結(jié)，手套的拇指、中指和小指指尖用絲線縫合留線待用。②子宮肌瘤在6～10 cm的采用一對(duì)外科手套剪開小指?jìng)?cè)邊，用4號(hào)絲線行折疊縫合，用無(wú)菌透明敷料封閉縫合端的針孔防漏氣，余同一只手套的方法制作。并檢查是否漏氣后待用。

1.2.2 傳統(tǒng)手術(shù)方法? 采用傳統(tǒng)3孔氣腹腹腔鏡手術(shù)入路系統(tǒng)。麻醉成功后，取膀胱截石位，常規(guī)進(jìn)行消毒、鋪巾、導(dǎo)尿、置入舉宮器。在臍孔上緣、右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)、左下腹對(duì)應(yīng)位置分別作1.0、0.5、1.0 cm切口，置入相應(yīng)大小的Trocar及器械，并建立二氧化碳?xì)飧梗３謿飧箟毫?2～13 mmHg，鏡下探查腹腔。根據(jù)探查情況行相應(yīng)術(shù)式。在子宮肌瘤基底部注射垂體后葉素6 U，促進(jìn)子宮收縮以減少術(shù)中出血情況[8]。單極電凝鉤于肌瘤突起表面做相應(yīng)長(zhǎng)度的縱開切口，切開子宮漿膜層、肌層至肌瘤假包膜，略分離漿肌層，顯露部分瘤體，子宮肌瘤鉆旋住肌瘤向外牽拉，完整剝除肌瘤，縫合子宮肌瘤創(chuàng)面切口。

1.2.3 觀察組? 采用自制子宮肌瘤旋切取物袋。①在子宮肌瘤剔除后，將左下腹切口擴(kuò)大到2 cm，置入相應(yīng)Trocar，將自制子宮肌瘤旋切取物袋從左下腹切口放入腹腔內(nèi)，將切除的子宮肌瘤從取物袋袖口端裝入，將外科手套袖口端的留線自左下腹切口Trocar內(nèi)拉出并打結(jié)使外科手套袖口端封閉。將拇指、中指、小指進(jìn)行牽拉分別從左下腹、臍孔、右下腹切口拉出至腹腔外，在外科手套的指尖處橫行剪掉1.0 cm長(zhǎng)度，將3個(gè)切口的對(duì)應(yīng)Trocar分別套入相應(yīng)指套內(nèi)并從相應(yīng)切口放入腹腔內(nèi)，腹腔外的部分用絲線將指套固定在Trocar上以防滑脫及漏氣，確保取瘤空間密閉。②取標(biāo)本：從腹腔鏡注入二氧化碳?xì)怏w，維持腹腔氣壓10 mmHg，置入相應(yīng)的器械及子宮肌瘤粉碎機(jī)器中，依次旋切取物袋內(nèi)的標(biāo)本并依次取出。完全取出標(biāo)本后，放氣，撤腹腔鏡及Trocar，將自制取物袋在臍部及右下腹切口的指套開口封閉后將自制取物袋從左下腹切口取出。③利用大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔。④用吸收線縫合腹部切口，順序?yàn)楦鼓?、筋膜、切口，再次置換腹腔鏡檢查手術(shù)創(chuàng)面是否發(fā)生滲血，無(wú)出血后再關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

1.2.4 對(duì)照組? 采用商品化子宮肌瘤旋切取物袋，手術(shù)方法同觀察組，在剔除子宮肌瘤后用商品化子宮肌瘤旋切取物袋取出，其他同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、平均住院時(shí)間，在術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，比較兩組患者預(yù)后周圍臟器損傷、術(shù)后繼發(fā)種植、耗材比情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、平均住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

2.2 兩組患者的預(yù)后比較

觀察組患者術(shù)后預(yù)后周圍臟器損傷率、術(shù)后繼發(fā)種植率、耗材比均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

3 討論

子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)在術(shù)前不能明確肌瘤的性質(zhì)，且存在一定的診斷難度，大部分患者需要術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行病理診斷，才能明確腫瘤的良惡性[9，10]。無(wú)論是良性還是惡性腫瘤，在手術(shù)過(guò)程中均會(huì)造成腹腔轉(zhuǎn)移或種植。為了避免該種情況發(fā)生，現(xiàn)行腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)要求使用子宮肌瘤旋切取物袋在密閉的環(huán)境下進(jìn)行旋切取出標(biāo)本。傳統(tǒng)開放粉碎后取肌瘤易致腫瘤細(xì)胞的播散，導(dǎo)致發(fā)生寄生肌瘤。相關(guān)研究顯示子宮肌瘤發(fā)生肉瘤變性的概率在1%左右，電動(dòng)旋切器會(huì)導(dǎo)致肉瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)散播，直接縮短患者的生存期，降低患者的生活質(zhì)量。粉碎術(shù)后直接導(dǎo)致子宮肌瘤的播散和生長(zhǎng)，導(dǎo)致形成播散性的平滑肌瘤病變。利用旋切取物袋可有效減少腫瘤細(xì)胞和組織在盆腔內(nèi)的種植。國(guó)外專家在上世紀(jì)90年代初就發(fā)明了手工粉碎器，可從較小的腹腔切口中取出較大的器官和組織，避免剖腹取標(biāo)本對(duì)患者造成的傷害，且有效縮短患者的手術(shù)時(shí)間，粉碎器逐漸被廣泛應(yīng)用在各類微創(chuàng)手術(shù)中，并被美國(guó)批準(zhǔn)應(yīng)用在臨床治療中。但在粉碎手術(shù)中會(huì)導(dǎo)致臟器損傷，或?qū)⒘夹曰驉盒阅[瘤直接播散種植到腹腔中，且并發(fā)癥較多。目前學(xué)者認(rèn)為不建議在腹腔鏡下行子宮粉碎術(shù)，并對(duì)腹腔鏡粉碎器提出安全通告?？紤]到商用旋切袋價(jià)格較貴需要增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)限耗材、限藥、限費(fèi)的這種大環(huán)境下，在基層醫(yī)院不易獲得商用子宮肌瘤旋切取物袋，而自制子宮肌瘤旋切取物袋的原材料外科手套易獲得[11]。本次研究選擇自制旋切袋裝瘤體具有以下優(yōu)勢(shì)，不增加患者另外的醫(yī)療費(fèi)用，且瘤體標(biāo)本袋較容易放到腹腔中，手術(shù)過(guò)程中就可將瘤體放入到旋切袋中，瘤體在旋切袋中有較好的可視性，外科手套易獲得，且有彈性、不易破，重要的是可使肌瘤粉碎過(guò)程中執(zhí)行“無(wú)瘤”原則，不產(chǎn)生不良后果，值得在臨床中廣泛推廣應(yīng)用[12]。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)可快速粉碎腫瘤組織、減少手術(shù)出血量、縮短手術(shù)時(shí)間，已成為學(xué)術(shù)界研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中會(huì)用到子宮肌瘤旋切取物袋，而商品化子宮肌瘤旋切取物袋價(jià)格較高，且不易獲得，限制了該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用，特別在基層醫(yī)院中尤為突出[13]。為了尋找更為有效的治療方法，降低耗材成本。本研究對(duì)70例子宮肌瘤患者進(jìn)行分組比較，患者均符合子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各35例，兩組患者均進(jìn)行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)治療，對(duì)照組術(shù)中采用商品化子宮肌瘤旋切取物袋，觀察組術(shù)中采用自制子宮肌瘤旋切取物袋，觀察記錄兩組患者術(shù)中手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、平均住院時(shí)間，在術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，比較兩組患者預(yù)后周圍臟器損傷、術(shù)后繼發(fā)種植、耗材比情況。研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后預(yù)后周圍臟器損傷率（2.86%）、術(shù)后繼發(fā)種植率（0）、耗材比（20.00%）等均低于對(duì)照組（8.57%、5.71%、22.86%，均P<0.05）;觀察組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、平均住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。子宮肌瘤在發(fā)生惡變后缺少臨床特異性表現(xiàn)，在手術(shù)前不能確定腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的標(biāo)本性質(zhì)，易發(fā)生肌瘤播撒或種植，但只要發(fā)生就會(huì)成為術(shù)后播撒性肉瘤，肉瘤會(huì)在整個(gè)盆腔內(nèi)散播，違反“無(wú)瘤”治療的原則[14]。商品化子宮肌瘤旋切取物袋價(jià)格較高，且不易獲得，限制了該項(xiàng)手術(shù)技術(shù)的應(yīng)用，特別在基層醫(yī)院中。為了尋找更為有效的治療方法，降低耗材成本，可采用外科手套以自制子宮肌瘤旋切取物袋完成標(biāo)本取出瘤體。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療子宮肌瘤后腸梗阻、感染、盆腔粘連等均為常見并發(fā)癥，腹腔鏡不但可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率還能縮短住院時(shí)間，減少患者治療費(fèi)用。腹腔鏡手術(shù)能夠探討自制子宮肌瘤旋切取物袋腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的經(jīng)濟(jì)性、安全性和可行性[15]。自制子宮肌瘤旋切取物袋適合在基層醫(yī)院開展，有效避免標(biāo)本碎片遺留在腹腔中發(fā)生種植，可節(jié)省大量醫(yī)療費(fèi)用，值得在臨床中廣泛推廣。在本次研究中向肌瘤周圍宮壁注射6～12 U的垂體后葉素和生理鹽水，將肌瘤被膜切開，子宮收縮狀態(tài)下將瘤體擠出，利于旋切剔除子宮肌瘤。本次研究手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡子宮肌瘤手術(shù)比較，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，且手術(shù)操作容易上手，能相對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間，患者手術(shù)出血量稍有減少，利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，子宮肌瘤患者在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中采用自制子宮肌瘤旋切取物袋可有效降低患者預(yù)后的周圍臟器損傷率、術(shù)后繼發(fā)種植率、耗材比，對(duì)患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、平均住院時(shí)間無(wú)影響，可作為商品化子宮肌瘤旋切取物袋的有效替代，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-06-08）